Allgemeine Informationen

Definition

• Die Syphilis (Lues) ist eine sexuell übertragbare Infektionskrankheit und wird von Spirochäten der Art Treponema pallidum verursacht.^1-3
• Früher wurde die Erkrankung auch als „das Chamäleon“ oder „der Affe der Medizin“ bezeichnet. Sie kann sich auf vielfältige und komplexe Weise äußern.
• Der Krankheitsverlauf lässt sich in 3 Stadien einteilen.

Häufigkeit

• In Ländern mit niedrigem sozioökonomischem Standard kommt die Syphilis nach wie vor relativ häufig vor.⁴
• Weltweit ist die Prävalenz in den letzten Jahren gestiegen⁵, insbesondere bei bestimmten Risikogruppen.⁶
  • Hierzu gehören z. B. homosexuelle Männer, die auch ein erhöhtes Risiko für eine HIV-Infektion haben.⁷
  • Auch Sexarbeiter*innen und intravenös Drogenabhängige gehören zur Risikogruppe.⁸

Deutschland

• Im Laufe des 20. Jahrhunderts ist die Anzahl diagnostizierter Fälle der hoch ansteckenden Syphilis in Deutschland kontinuierlich zurückgegangen. Seit dem Jahr 2010 ist die Inzidenz wieder gestiegen und stagniert seit 2017 auf hohem Niveau.^9-10
• Inzidenz¹⁰
  • Im Jahr 2018 wurden dem RKI 7.332 Syphilis-Fälle gemeldet, 192 (2,6 %) weniger als im Vorjahr.
  • Die Inzidenz ist bei Männern um ein Vielfaches höher als bei Frauen.

Ätiologie und Pathogenese

Ansteckung

• Inkubationszeit: 10 Tage bis 10 Wochen, meist ca. 3 Wochen
• Die Übertragung erfolgt in der Regel bei sexuellem Kontakt durch kleine Läsionen in der Haut oder Schleimhaut.
  • In der Regel dringt der Erreger über die Genitalien oder den Mund ein.
  • Das Risiko, an Syphilis zu erkranken, beträgt nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr mit einer Person, die an Syphilis im Frühstadium erkrankt ist, rund 20–30 %. 
  • Syphilis im Spätstadium wird bei sexuellem Kontakt nicht übertragen.
• Das Bakterium reagiert sehr empfindlich auf Wärme und Trockenheit, kann in Flüssigkeiten aber mehrere Tage überleben; eine Ansteckung über das Blut infizierter Personen ist daher möglich.
• In der Schwangerschaft kann die Syphilis über die Plazenta von der werdenden Mutter auf das ungeborene Kind übertragen werden (angeborene Syphilis).
  • Bei unbehandelter mütterlicher Syphilis im Primär- oder Sekundärstadium beträgt das kindliche Ansteckungsrisiko 70–100 %.
• Bei HIV-infizierten Personen erhöhen Läsionen im Genitalbereich, wie z. B. Syphilis-Geschwüre, das Risiko einer Übertragung des HI-Virus.¹¹
• Bei HIV-infizierten Personen schreitet die Syphilis schneller fort und birgt ein höheres Risiko neurologischer Komplikationen und ausbleibender Behandlungserfolge.²

Immunantwort

• Die Infektion verursacht die Bildung einer Vielzahl von Antikörpern, die teils spezifisch mit Erregern der Gattung Treponema und teils mit normalen Gewebestrukturen reagieren.
• Ohne Therapie wird eine relative Resistenz gegen eine erneute Infektion aufgebaut, die aber in aller Regel nicht ausreicht, um die Infektion vollständig zu eliminieren.
• Früh im Verlauf therapierte Patient*innen können sich erneut infizieren.

Pathophysiologie

• Syphilis im Primärstadium
  • Innerhalb von 3 Wochen nach der Ansteckung bildet sich ein schmerzloses Geschwür.
  • Bei 70–80 % treten regionale Lymphknotenschwellungen auf.
  • Ohne Therapie bildet sich die Primärläsion 6 Wochen bis 6 Monate nach der Infektion zurück. Das Bakterium breitet sich über den Blutweg aus und verursacht im Sekundärstadium weitere Symptome.
• Syphilis im Sekundärstadium und frühen Latenzstadium
  • In diesem Stadium sind die Patient*innen äußerst ansteckend und Blutuntersuchungen hochgradig positiv.
  • Die Syphilis wird auch als Chamäleon der Medizin bezeichnet und kann praktisch alle Organe befallen.
  • Systemische Manifestationen der Syphilis im Sekundärstadium sind generalisierte Lymphadenitis, Hepatosplenomegalie in Verbindung mit Hepatitis, Uveitis anterior, Optikusneuritis, Meningitis, Glomerulonephritis und Periostitis.
  • Zu den kutanen Manifestationen gehören makuläre, makulopapulöse und schuppende Läsionen, die am ganzen Körper auftreten können. Typisch sind makulopapulöse Läsionen an Handflächen und Fußsohlen.
  • Auch Läsionen der Schleimhäute können auftreten.
  • Innerhalb von 6 Monaten nach der Primärinfektion gehen die Läsionen auch ohne Therapie zurück, und die Erkrankung wird weniger ansteckend.
• Spätes Latenzstadium
  • Für das symptomfreie Latenzstadium der Syphilis ist typisch, dass Bluttests positiv ausfallen, infizierte Personen aber keine klinischen Zeichen der Erkrankung aufweisen.²
  • Als Syphilis im frühen Latenzstadium gilt eine in den zurückliegenden 12 Monaten (CDC) oder 24 Monaten (WHO) erworbene Erkrankung, als Syphilis im späten Latenzstadium alle hiervon abweichenden Erkrankungen.^2,12
• Syphilis im Tertiärstadium
  • Ohne Therapie besteht ein Risiko von ca. 30 %, dass sich die Infektion nach mehreren Jahren als Syphilis im Tertiärstadium äußert.
  • Diese manifestiert sich in benignen Gummen, als Herz-Kreislauf-Erkrankung oder als Neurosyphilis.²
  • Zur Sicherung der Diagnose Neurosyphilis ist eine Liquoruntersuchung erforderlich. Auswirkungen auf das Nervensystem sind allerdings auch im Sekundärstadium der Erkrankung möglich.

Prädisponierende Faktoren

• Ungeschützter Geschlechtsverkehr, insbesondere im Ausland, Geschlechtsverkehr mit Prostituierten, Geschlechtsverkehr unter Männern, intravenöser Drogenkonsum

ICPC-2

• X70 Syphilis, Frau
• Y70 Syphilis, Mann

ICD-10

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹³
• A50 Syphilis connata
  • A50.0 Floride konnatale Frühsyphilis
  • A50.1 Latente konnatale Frühsyphilis
  • A50.2 Konnatale Frühsyphilis, nicht näher bezeichnet
  • A50.3 Konnatale spätsyphilitische Augenkrankheit
  • A50.4 Konnatale spätauftretende Neurosyphilis [Juvenile Neurosyphilis]
  • A50.5 Sonstige Formen der floriden konnatalen Spätsyphilis
  • A50.6 Latente konnatale Spätsyphilis
  • A50.7 Konnatale Spätsyphilis, nicht näher bezeichnet
  • A50.9 Syphilis connata, nicht näher bezeichnet
• A51 Frühsyphilis
  • A51.0 Primärer syphilitischer Genitalaffekt
  • A51.1 Analer Primäraffekt bei Syphilis
  • A51.2 Primäraffekt bei Syphilis, sonstige Lokalisationen
  • A51.3 Sekundäre Syphilis der Haut und der Schleimhäute
  • A51.4 Sonstige sekundäre Syphilis
  • A51.5 Latente Frühsyphilis
  • A51.9 Frühsyphilis, nicht näher bezeichnet
• A52 Spätsyphilis
  • A52.0 Kardiovaskuläre Syphilis
  • A52.1 Floride Neurosyphilis
  • A52.2 Asymptomatische Neurosyphilis
  • A52.3 Neurosyphilis, nicht näher bezeichnet
  • A52.7 Sonstige floride Spätsyphilis
  • A52.8 Latente Spätsyphilis
  • A52.9 Spätsyphilis, nicht näher bezeichnet
• A53 Sonstige und nicht näher bezeichnete Syphilis
  • A53.0 Latente Syphilis, nicht als früh oder spät bezeichnet
  • A53.9 Syphilis, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Grundlage des Diagnoseverdachts bilden Anamnese und körperliche Untersuchung.
• Direkter Nachweis des Bakteriums in Läsionen ist möglich.
• In aller Regel erfolgt die Diagnose der Syphilis serologisch.¹⁴
• Es wird grundsätzlich empfohlen, wegen methodisch-technisch bedingter Unterschiede, Erstbefunde und Verlaufskontrollen im gleichen Labor durchführen zu lassen. Die Laboratorien sollten die Herstellerfirma verwendeter Tests angeben.
• Als Suchtest bewährt haben sich der TPHA- und der TPPA-Test (Treponema-pallidum-Hämagglutinations- bzw. Partikelagglutinationstest). Diese Tests zeigen 2–3 Wochen nach der Infektion ein positives Ergebnis, das in der Regel lebenslang bestehen bleibt.
• Bei fraglichem oder positivem Suchtest ist eine weitere Absicherung der Spezifität des Befundes erforderlich. International gebräuchlich ist hierfür der Treponema-pallidum-Antikörper-Absorptions-(FTA-ABS-)Test.
• Ausführliche Beschreibung der verschiedenen Diagnostiktests finden Sie unter AWMF aktuell.
• Achtung: Eine gleichzeitig vorliegende HIV-Infektion führt häufig zu atypischen Manifestationen der Syphilis!
• Ggf. prüfen, ob andere sexuell übertragbare Erkrankungen wie Gonorrhö, Chlamydien, Hepatitis B oder HIV vorliegen.³

Syphilis im Primärstadium

• Sexueller Kontakt in der Anamnese
• Inkubationszeit: 10 Tage bis 10 Wochen, meist ca. 3 Wochen
• Primärläsion (harter Schanker)
• Serologischer Syphilis-Test
  • Fällt häufig positiv aus, hängt aber bei Syphilis im Primärstadium stark vom Zeitfaktor ab.
    • Evtl. muss der Test nach 2 Wochen wiederholt werden.
  • Die bei Druck aus der Läsion austretende Flüssigkeit enthält Treponema pallidum, die im Immunfluoreszens- oder Dunkelfeldmikroskop erkennbar sind.¹⁵ Mittlerweile kann die Diagnose jedoch durch eine PCR-Untersuchung des Wundsekrets gestellt werden, in aller Regel wird sie aber eine serologisch gestellt.¹⁴

Syphilis im Sekundärstadium und frühen Latenzstadium

• Ohne Behandlung breitet sich die Erkrankung über den Blutweg auf andere Organsysteme aus.
• Syphilis im Sekundärstadium tritt in 50 % der Fälle 2 Monate bis 2 Jahre nach der Ansteckung auf.
• Serologischer Syphilis-Test
  
  • Fällt grundsätzlich positiv aus.
  • Verbleibt lebenslang positiv, wenn mit der Behandlung 6 Monate nach der Ansteckung begonnen wird.
  • Treponema pallidum kann in Abstrichen von Schleimhäuten und Hautläsionen im Immunfluoreszens- oder Dunkelfeldmikroskop oder mittels PCR nachgewiesen werden.
• 30 % Spontanheilung nach dem Sekundärstadium

Latente Spätsyphilis

• Keine klinischen Zeichen
• Vorgeschichte mit unzureichend therapierter Syphilis
• Serologischer Syphilis-Test positiv

Syphilis im Tertiärstadium (Spätsyphilis)

• Ohne Therapie geht die Erkrankung bei 30 % der Infizierten ins Tertiärstadium über.
• Infiltrierende Läsionen (Gummen) in Haut, Knochen und Leber
• Aortitis, Aneurysmen, Aorteninsuffizienz
• Veränderungen des ZNS wie z. B. meningovaskuläre und degenerative Veränderungen, Parästhesien, Schmerzen, anomale Reflexe, Demenz und Psychose

Differenzialdiagnose

Primärläsion (harter Schanker)

• Ulcus molle (weicher Schanker, verursacht von Haemophilus ducreyi)
• Lymphogranuloma venereum (verursacht von Chlamydia trachomatis, Serotyp L1, L2 und L3)
• Herpes genitalis
• Neoplasma

Syphilis im Sekundärstadium

• Läsionen können an infektiöse Exantheme, Pityriasis rosea oder Arzneimittelexantheme erinnern.
• Viszerale Läsionen können an Nephritis oder Hepatitis durch andere Ursachen erinnern.
• Syphilisbedingte diffuse Rötungen im Pharynx können an andere Formen der Pharyngitis erinnern.
• Condylomata lata können an Condylomata acuminata erinnern, sind aber im Gegensatz zu diesen breitbasig aufsitzend.

Syphilis im Tertiärstadium

• Neoplasma in Haut, Leber, Lunge, Magen und Gehirn
• Andere Formen der Meningitis
• Primäre neurologische Läsionen

Anamnese

Syphilis im Primärstadium

• Sexueller Kontakt laut Vorgeschichte
• 10–90 Tage (im Mittel 3–4 Wochen) nach der Ansteckung bildet sich ein Geschwür (Primärläsion/harter Schanker). Dieses Geschwür wird jedoch bei weitem nicht von allen Betroffenen bemerkt.
• Primärläsion
  • Typischerweise bildet der Schanker an der Eintrittspforte des Erregers eine kraterartige, nicht schmerzempfindliche Wunde; häufig an Penis, Labien, Zervix, After oder Rektum.
  • Das Geschwür kann klein sein und daher unentdeckt bleiben.
    

    Ulcus durum („harter Schanker“)
  • Bei homosexuellen Männern tritt die Läsion häufig am Anus oder Rektum auf.
  • Die Primärläsion kann auch im Oropharynx sowie in seltenen Fällen an der Brust oder an Fingern auftreten.
  • Bei 70–80 % kommt es zu einer schmerzlosen Schwellung der regionären Lymphknoten.
    

    Ulcus durum („harter Schanker“)
• Die typische Primärläsion liegt nur bei etwa 60 % aller Patient*innen vor, ist in der Regel schmerzlos und weist einen wulstigen Rand auf, kann aber auch Schmerzen verursachen und ohne wulstigen Rand auftreten.
• Wenn es zu einer bakteriellen Superinfektion des Geschwürs kommt, treten Schmerzen auf.
• Das Geschwür heilt ohne Therapie aus, kann aber insbesondere bei bakterieller Sekundärinfektion zu Narbenbildung führen.

Syphilis im Sekundärstadium

• Manifestiert sich 2 Wochen bis 2 Jahre nach Auftreten des Schankers.
• Die häufigste Manifestation sind Läsionen der Haut oder Schleimhäute.
• Hautläsionen treten in der Regel in generalisierter Form auf.
  • Ausschläge an Handflächen und Fußsohlen sind ausgeprägte Verdachtsmomente.
• Läsionen der Schleimhaut können an Lippen, Pharynx, Genitalien sowie Anus und Rektum auftreten; alternativ kann eine diffuse Rötung im Pharynx zu beobachten sein.
  • In diesem Stadium sind die Läsionen von Haut und Schleimhäuten überaus infektiös.
• Andere Symptome
  • Häufig treten Allgemeinsymptome wie Krankheitsgefühl, Arthralgien, Fieber oder Lymphknotenschwellung auf.
  • Typisch sind breitbasig auf der Haut oder Schleimhaut aufsitzende, nässende Papeln (Condylomata lata), die vor allem in feuchten Regionen auftreten.
  • Meningitis, Hepatitis und Nephritis sind möglich.
  • Uveitis
  • Auch Alopezie („mottenfraßähnliches“ Erscheinungsbild) und Uveitis sind möglich.
• Nach dem Sekundärstadium kommt es bei 30 % der Betroffenen zur Spontanheilung.

Latente Frühsyphilis

• Die latente Frühsyphilis wird als symptomfreie Zeiten im ersten Jahr nach Infektionszeitpunkt definiert.
  • Es kommt häufig zum erneuten Auftreten infektiöser Läsionen (Syphilis-Rückfall).
  • Bei einem Rückfall können alle Veränderungen auftreten, die im Sekundärstadium zu beobachten sind.
• Im Sekundärstadium der Syphilis treten in der Regel keine neurologischen Symptome auf, wohingegen diese bei einem Rückfall fulminant sein und zum Tode führen können.
• Etwa 90 % aller Rückfälle treten innerhalb der ersten 12 Monate nach der Infektion auf.

Latente Spätsyphilis

• Ein Jahr nach dem Infektionszeitpunkt bis zur evtl. Ausbildung einer Syphilis im Tertiärstadium kann eine latente Spätsyphilis ohne Symptome vorliegen.
• In dieser Phase weisen Patient*innen keine klinischen Zeichen der Erkrankung auf.
• Die latente Phase kann zwischen einigen Monaten und der verbleibenden Lebenszeit dauern.

Syphilis im Tertiärstadium

• Dieses Stadium kann jederzeit nach einer Syphilis im Sekundärstadium eintreten.
  • 2 Manifestationsformen: lokalisiert und generalisiert
  • Tritt bei 1/3 aller unbehandelten Patient*innen auf.
• Lokalisierte (benigne) Spätsyphilis
  • Lokalisierte Ausbildung von Gummen, die gut therapierbar ist.
    

    Gumma auf der Nase eines Patienten mit tertiärer Syphilis
  • Gummen können in allen Körperregionen und Organen vorkommen, treten aber in der Regel auf der Haut oder an langen Knochen auf.
• Generalisierte Spätsyphilis
  • Ist geprägt von eher schleichend auftretenden Entzündungsprozessen.
  • Wirkt sich auf das Zentralnervensystem (Neurosyphilis) und große Arterien aus (kardiovaskuläre Syphilis).
  • Eine kardiovaskuläre Syphilis kann zu Aortenaneurysma, Aorteninsuffizienz und Aortitis führen.
  • Es kann zu verschiedenen Entzündungen des Zentralnervensystems kommen.

Syphilis bei HIV-infizierten Patient*innen

• HIV-infizierte Personen entwickeln eher Primärläsionen und Syphilis im Sekundärstadium als nicht HIV-infizierte Personen.
• Noduläre, ulzerierende Läsionen der Haut (Lues maligna), eine Manifestation der Syphilis im Sekundärstadium, treten bei HIV-infizierten Personen häufiger auf.
• Insbesondere bei Neurosyphilis, die innerhalb einiger Monate nach der Diagnose Frühsyphilis auftritt, kann der Krankheitsverlauf rascher erfolgen.

Syphilis connata

• Bei der Syphilis connata handelt es sich um eine ab dem 4. Schwangerschaftsmonat transplazentar übertragene Infektion, die bei Kindern von nicht oder inadäquat therapierten Müttern mit Syphilis auftreten kann.
• Frühmanifestation: Auftreten von Hepatomegalie, Splenomegalie, Pemphigus syphiliticus oder narbigen, radiären Parrot-Furchen in den Mundwinkeln vor Vollendung des ersten Lebensjahres.
• Spätmanifestation: Auftreten von Hutchinson-Trias (Tonnenzähne, Innenohrschwerhörigkeit, Keratitis parenchymatosa) und Wachstumsstörungen bis zum vollendeten 3. Lebensjahr.

Klinische Untersuchung

Syphilis im Primärstadium

• Die Primärläsion beginnt als kleine Erosion und entwickelt sich rasch zu einem schmerzlosen Ulkus mit offenem Wundgrund und wulstartigem Rand (wird auch als harter Schanker bezeichnet).
• Die regionären Lymphknoten sind geschwollen, aber schmerzlos.

Syphilis im Sekundärstadium

• Die Läsionen der Haut verursachen keinen Juckreiz.
  • Am häufigsten treten makulopapulöse Effloreszenzen auf, aber auch pustulöse kommen vor.
  • Bei dunkelhäutigen Patient*innen können anuläre Läsionen auftreten.
• Charakteristisch für Syphilis im Sekundärstadium sind schuppende makulopapulöse Läsionen an Handflächen und Fußsohlen.
• Läsionen der Schleimhaut können in Form von Wunden oder Papeln (Condylomata lata) vorliegen.

Syphilis im Tertiärstadium

• Kann die meisten Organsysteme befallen, aber Veränderungen an Haut, Herz-Kreislauf-System und Nervensystem dominieren.
• Haut
  • Multiple noduläre Läsionen der Haut, die ulzerieren (Lues maligna) oder athropisch pigmentierte Narben bilden.
  • Vereinzelte Gummen, die als schmerzlose subkutane Knoten entstehen, wachsen, in die darüber liegenden Hautschichten vordringen und schließlich ulzerieren.
• Herz-Kreislauf-System
  • Häufig tritt zunächst eine Arteriitis auf, die zu einer herabgesetzten Durchblutung der Herzkranzgefäße, Veränderungen der Aortenklappe mit nachfolgender Insuffizienz oder zur Bildung eines Aortenaneurysmas führen kann.
• Neurosyphilis
  • meningovaskuläre Syphilis
  • Tabes dorsalis
  • Dementia paralytica

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Mithilfe morphologischer, immunologischer oder serologischer Verfahren lässt sich die Syphilis nicht von endemischen Treponematosen unterscheiden.¹⁶
• Bei einer Primärinfektion ist der spezifische Screeningtest auf IgM-Antikörper gegen Treponema pallidum indiziert. Dieser Test fällt früher als routinemäßige Screeningtests positiv aus und schließt eine angeborene Syphilis aus¹²; birgt aber ein gewisses Risiko falsch positiver Ergebnisse.
• Bei positivem Ergebnis des Screeningtests empfiehlt sich zur Bestätigung ein 2. Treponema-spezifischer Test. Alle Patient*innen mit Syphilis sind von oder in Rücksprache mit Fachärzt*innen für Haut und Geschlechtskrankheiten zu behandeln.

Nachweismethoden^14,17

• Standardverfahren bzw. Suchtest sind serologische Antikörpertests^14,17
  
  • Treponema-spezifische Antikörpertests – oder –
  • nicht-Treponema-spezifische Antikörpertests (unspezifische Tests)
  • Diese Tests zeigen 2–3 Wochen nach der Infektion ein positives Ergebnis, das in der Regel lebenslang bestehen bleibt.
• Direkter Erregernachweis: im Sekret des Primäraffekts oder nässenden Effloreszenzen des Sekundärstadiums
  
  • Immunfluoreszenz- und Dunkelfeldmikroskopie
  • Nachweis erregerspezifischer Nukleinsäuren mittels Amplifikationstechniken (NAAT), z. B. mit der Polymerase-Kettenreaktion (PCR)
• Andere Untersuchungen (Biopsie, Lumbalpunktion, Röntgen)
  • Eine Anzucht von Treponema pallidum ist nicht möglich.

Treponema-spezifische Antikörpertests

• Dienen dem Nachweis von Antikörpern gegen Antigene von Treponema pallidum, sind spezifisch und zeigen eine Infektion mit Treponema pallidum oder anderen Organismen der Gattung Treponema an.²
• Vorteile
  • hohe Sensitivität und Spezifität^15,18
  • Fallen früh im Krankheitsverlauf positiv aus und bleiben lebenslang positiv.
  • Sind daher gut als Primärtest und Screeningtest geeignet.
• Erregerspezifischer Suchtest
  • Polyvalente Immunoassays, die simultan spezifische IgG- und IgM-Antikörper erfassen:
    
    • TPPA = Treponema-pallidum-Partikel-Agglutinationstest
    • TPHA = Treponema pallidum-Hämagglutinationstest
    • TPLA = Treponema pallidum-Latexagglutinationstest
  • bei Verdacht auf eine sehr frühe Primärsyphilis: zusätzlich spezifischer IgM-Test
  • bei negativem Suchtest und IgM-Nachweis und bei weiter bestehendem Verdacht: Wiederholung beider Tests nach 2 Wochen
• Zunehmend wird auch die Anwendung von Syphilis-Schnelltests als niederschwelliges Angebot zur raschen Abklärung einer möglichen Treponemen-Infektion diskutiert. Syphilis-Schnelltests (Point-of-Care Test) mit einer den herkömmlichen Suchtests vergleichbaren Sensitivität und Spezifität können als Suchtests auf Syphilis-Antikörper eingesetzt werden.¹⁷
• Erregerspezifischer Bestätigungstest
  • Sollte nach positivem Suchtest durchgeführt werden und auf einem alternativen Antigenkonzept basieren, z. B.:
    • FTA-Abs = Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorption
    • IgM/IgG ELISA
    • IgG/IgM Westernblot
    • bei TPPA/TPHA-Screening auch polyvalenter Immunoassay und vice versa bei Immunoassay-Screening auch TPPA-/TPHA).

Nicht-Treponema-spezifische Tests (Reagin-Tests)

• Dienen als Aktivitätsmarker nach positivem Bestätigungstest, neben treponemenspezifischem IgM.
• Eine Syphilis-Infektion führt zur Bildung nicht spezifischer Antikörper (Reagin-Tests).²
• Je nach Stadium der Erkrankung und Therapieerfolg variiert die Reaktivität der Tests.
• Verfügbare Tests¹⁷
  • RPR = Rapid Plasma Reagin
  • VDRL = Venereal Disease Research Laboratory
• Eigenschaften der Tests
  • Cardiolipin als Testantigen
    • Kommt nicht nur in der Zellwand von Treponemen vor, sondern auch in der Mitochondrienmembran menschlicher, tierischer und pflanzlicher Zellen.
    • Ein positiver Befund ist daher nicht beweisend für eine Treponema-Infektion, sondern kann auch auf eine Gewebszerstörung anderer Ursache hinweisen.
    • Ist dennoch ein wichtiger Marker der Entzündungsaktivität in der Syphilis-Diagnostik.
  • Es kommen sowohl falsch positive als auch falsch negative Ergebnisse vor. Falsch positive Ergebnisse kommen bei weniger als 1 % der nicht infizierten Personen vor¹⁹, falsch negative bei latenter Spätsyphilis.^2,12,15
  • Die Tests fallen früh im Krankheitsverlauf positiv aus.
  • Da der Titer bei einer unbehandelten Syphilis sinkt, kann er nach 1–2 Jahren negativ getestet werden; ein negatives Testergebnis schließt also eine behandlungsbedürftige Infektion nicht aus.

Monitoring des Therapieerfolgs

• Bei einer therapierten Frühsyphilis fallen die unspezifischen Tests (VDRL und RPR) nach 1–2 Jahren negativ aus. Bei einer therapierten Spätsyphilis können die unspezifischen Tests trotz Ausheilung positiv ausfallen.
• Für die serologische Verlaufskontrolle eignen sich VDRL und RPR sowie IgM-Tests wie 9S-IgM-FTA-Test oder IgM-ELISA.^2,15,17

Syphilis im Primärstadium

• Serologische Tests fallen in der Regel 2–3 Wochen nach Infektion positiv aus.¹⁴
• Im Immunfluoreszens- oder Dunkelfeldmikroskop wird der Erreger in den Proben aus mindestens 95 % aller Primärläsionen festgestellt. Mittlerweile kommt jedoch die PCR-Untersuchung des Wundsekrets häufiger zum Einsatz als die Mikroskopie.

Syphilis im Sekundärstadium

• Alle serologischen Syphilis-Tests fallen fast immer positiv aus.
• Häufig wird Treponema pallidum im Dunkelfeldmikroskop oder in der PCR-Untersuchung von Proben aus Haut und Schleimhäuten festgestellt.

Latente Frühsyphilis

• Nach einem Rezidiv zeigen serologische Tests fast immer einen Titeranstieg.
• Der Titeranstieg kann das erste oder einzige Zeichen des Rückfalls sein.

Latente Spätsyphilis

• Das positive Ergebnis eines serologischen Tests ist das einzige Zeichen der Erkrankung.
• Für die Diagnose der latenten Spätsyphilis müssen Lumbalpunktion und Röntgen negativ ausfallen und ein falsch positives Testergebnis ausgeschlossen werden.

Syphilis im Tertiärstadium

• Bei einer asymptomatischen Neurosyphilis ist die Zellzahl im Liquor erhöht.

Syphilis bei HIV-Infektion

• Falsch negative serologische Tests und eine verzögerte Immunantwort können die Diagnose erschweren.
• Da das Risiko der Ausbildung einer Neurosyphilis hoch ist und diese eine aggressivere Therapie erfordert, sollten alle HIV-infizierten Patient*innen einer Lumbalpunktion unterzogen werden.

Syphilis bei Schwangerschaft

• Bei allen Schwangeren ist in der Frühschwangerschaft ein Syphilis-Screeningtest durchzuführen.
• Bei Angehörigen von Risikogruppen kann eine mehrfache Wiederholung der Syphilis-Serologie im Laufe der Schwangerschaft indiziert sein.

Syphilis connata¹⁷

• Auf angeborene Syphilis ist zu testen, wenn die Mutter seropositiv ist und noch nicht oder während der Schwangerschaft therapiert wurde.
• Seropositive Säuglinge sollen in vierteljährlichen Abständen klinisch und serologisch (spezifische Antikörper und nichtspezifische Aktivitätsmarker) nachuntersucht werden, bis mütterliche Leihantikörper im Blut des Kindes nicht mehr nachweisbar sind.
• Eine Therapie der Mutter während der Schwangerschaft kann eine Infektion des Fetus verhindern.

Ergänzende Untersuchungen

Lumbalpunktion

• Indikation, empfohlen bei:^17,20
  • neurologischer, psychiatrischer, ophthalmologischer oder otologischer Symptomatik
  • Anzeichen einer Syphilis im Tertiärstadium (gummöse oder kardiovaskuläre Manifestationen)
  • bei Vorliegen von mindestens 2 von 4 Punkten:
    • HIV-Infektion plus CD4-Zellzahl ≤ 200 Zellen/μl
    • unbehandelte HIV-Infektion
    • nachweisbare HI-Viruslast
    • hohe Krankheitsaktivität (VDRL > 1:64 im Serum)
  • Rezidiv einer Syphilis trotz leitliniengerechter Behandlung

Weitere Laboruntersuchungen

• Ggf. BSG, CRP, ggf. HIV, Hepatitis, weitere sexuell übertragbare Infektionen?

Indikationen zur Überweisung

• Bei positivem serologischem Test oder klinischem Verdacht auf Syphilis 

Therapie

Therapieziele

• Das Bakterium eliminieren.
• Einer Neurosyphilis vorbeugen.

Allgemeines zur Therapie

• Die Wahl der geeigneten Therapie hängt vom Stadium der Erkrankung ab.
• In der Regel wird in allen Stadien der Erkrankung Penicillin verabreicht.^2,12
• Aus praktischen Erwägungen kommt dabei meistens Depot-Penicillin zur Anwendung.
• Patient*innen mit Syphilis sollten von oder in Rücksprache mit Fachärzt*innen für Haut und Geschlechtskrankheiten behandelt werden.

Medikamentöse Therapie

Jarisch-Herxheimer-Reaktion

• Hierbei handelt es sich um eine Reaktion des Immunsystems auf den therapiebedingten Zerfall von Antigenen, bei der innerhalb von 24 Stunden ab Therapiebeginn u. a. plötzliches Fieber einsetzt.
• Ab dem Sekundärstadium sollte zur Vermeidung der Jarisch-Herxheimer-Reaktion einmalig 30–60 Minuten vor der ersten Antibiotikagabe 1 mg/Prednisolon-Äquivalent/kg KG p. o. oder i. v. gegeben werden.¹⁷
• Eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion ist im Sekundärstadium der Frühsyphilis häufig, bei Neurosyphilis aber nur in 1–2 % der Fälle zu beobachten. Betroffene sollen kardiovaskulär überwacht und symptomatisch mit NSAR behandelt werden.²⁰

Prävention

• Screeninguntersuchung bei Schwangerschaft (in der Mutterschaftsvorsorge in Deutschland enthalten)
• Verwendung von Kondomen bei Geschlechtsverkehr (schirmt nur die bedeckten Flächen ab)
• Alle mit Syphilis infizierten Personen sollen sexuelle Kontakte meiden, bis die Infektion nicht mehr besteht.
  • Ein Kondom schirmt nur die bedeckten Flächen ab.
  • Syphilis im Sekundärstadium kann auch über Läsionen der Haut übertragen werden.
• Von Primärsyphilis Betroffene sollen ihre Sexualpartner*innen der letzten 3 Monate über eine mögliche Ansteckung informieren.¹⁷
• Von Sekundärsyphilis Betroffene sollen ihre Sexualpartner*innen der letzten 12 Monate über eine mögliche Ansteckung informieren.¹⁷
• Postexpositionsprophylaxe: Bei relevantem Erregerkontakt eine Behandlung analog zur Therapie der Frühsyphilis anbieten.¹⁷

Meldepflicht

• Dem RKI wird gemäß § 7 Abs. 3 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von Treponema pallidum nichtnamentlich gemeldet.¹⁴
• Desweiteren sind zusätzlich die unterschiedlichen Bestimmungen der einzelnen Bundesländer zu beachten.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Als Faustregel gilt, dass die Erkrankung ohne Therapie wie folgt verläuft:
  • Bei 1/3 aller mit Syphilis infizierten Personen heilt die Syphilis spontan aus.
  • Bei 1/3 besteht die latente Phase lebenslang.
  • Bei 1/3 entwickelt sich eine Syphilis im Tertiärstadium.
• Ohne Therapie entwickeln 15 % der Infizierten eine benigne (gummatöse) Spätsyphilis, 10 % eine kardiovaskuläre Syphilis und 6–7 % eine Neurosyphilis.²¹
• Wenn es bei Patient*innen zu einer HIV-Infektion kommt, kann eine scheinbar geheilte Syphilis erneut ausbrechen.
• Die Syphilis fällt unter das Infektionsschutzgesetz, und alle Fälle von Frühsyphilis (Primär-, Sekundär- und latentes Frühstadium) sind meldepflichtig.

Komplikationen

• Jarisch-Herxheimer-Reaktion: Siehe Abschnitt Medikamentöse Therapie.
• Kardiale
  • Aortenklappe, Angina, Aortenaneurysma
• Neurologische
  • Tabes dorsalis und Dementia paralytica
  • viele Zwischentypen und atypische Manifestationsformen („das Chamäleon der Medizin“)
• Komplikationen können zu schweren Behinderungen oder zum Tod führen.

Prognose

• Die Läsionen einer Frühsyphilis sind selbstlimitierend, heilen aus und bilden keine oder wenige Rezidive.
• Bei adäquater Therapie ist die Prognose gut.

Verlaufskontrolle

• Verlaufskontrolle mit serologischen Tests (in erster Linie unspezifisch): Titerbestimmung nach  2–4 Wochen nach Behandlungsende als Ausgangswert für nachfolgende Verlaufskontrollen, danach weitere Kontrollen nach 3, 6, 9 und 12 Monaten, im 2. Jahr in halbjährlichen Intervallen, danach ggf. in jährlichen Abständen¹⁴
  
  • Bei einer therapierten Frühsyphilis fallen unspezifische Tests nach 1–2 Jahren fast ausnahmslos negativ aus; dies tritt umso früher auf, je früher die Therapie einsetzt.
  • Für Treponema-Antikörper spezifische serologische Tests können lebenslang positiv ausfallen.
  • Bei einer therapierten Spätsyphilis lassen sich die serologischen Reaktionen weniger präzise voraussagen, und häufig fallen auch unspezifische Tests lebenslang positiv aus. Patient*innen mit Syphilis sollten von oder in Rücksprache mit Fachärzt*innen für Haut und Geschlechtskrankheiten behandelt werden.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Zur Verhinderung einer weiteren Ausbreitung ist bei aktiver Erkrankung sexuelle Enthaltsamkeit erforderlich.
• Bei frühzeitiger Behandlung ist die Prognose gut.

Patienteninformationen in Deximed

• Syphilis
• Antibiotikatherapie

Illustrationen

Ulcus durum („harter Schanker“) bei Syphilis im Primärstadium

Ulcus durum („harter Schanker“) am Penisschaft bei Syphilis im Primärstadium

Gumma auf der Nase eines Patienten mit tertiärer Syphilis

Quellen

Leitlinien

• Deutsche STI-Gesellschaft e. V. (DSTIG) – Ges. z. Förderung der Sexuellen Gesundheit. Diagnostik und Therapie der Syphilis. AWMF-Leitlinie Nr. 059-002. S2k, Stand 2020. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Neurosyphilis. AWMF-Leitlinie Nr. 030-101. S1, Stand 2020. www.awmf.org

Literatur

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21. Clark EG, Danbolt N. The Oslo study of the natural course of untreated syphilis. Med Clin North Am 1964; 48: 613-21. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

• Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
• Heidrun Bahle, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München

Frühere Autor*innen

• Kåre Bergh, specialist i mikrobiologi, mikrobiologisk avdelning, Regionsykehuset i Trondheim. Professor, Norges teknisk- naturvitenskapelige universitet, Trondheim