Allgemeine Informationen

Definition

• Infektionskrankheit durch Corynebacterium (C.) diphtheriae¹
• Meist sind die Schleimhäute des Rachenraums betroffen (respiratorische Diphtherie).
• Ist auch der Kehlkopf befallen, spricht man von „echtem Krupp“.
• Schleimhäute außerhalb des Respirationstrakts sind sehr selten betroffen.
• Darüber hinaus gibt es auch eine Haut- oder Wunddiphtherie.

Häufigkeit 

• Seit Einführung der Schutzimpfung tritt die Krankheit in Deutschland nur sehr selten auf.^1-2
• 2016 wurden weltweit ca. 7.000 Fälle gezählt, insbesondere in Ländern mit geringer Impfquote.³ 
  • 2015 erreichten nur 2/3 aller Staaten eine Diphtherie-Tetanus-Pertussis-Impfquote von > 90 %.⁴
• In Deutschland betrug die Impfquote bei Schuleingangsuntersuchungen 2016 etwas unter 95 %.⁵
• 5–10 % der Fälle enden tödlich, am höchsten ist die Mortalität bei Kleinkindern.³

Ätiologie und Pathogenese

• C. diphtheriae ist ein grampositives Stäbchen, das Toxin bildet, das die Virulenz bestimmt.
• Es werden 3 Spezies unterschieden:
  1. C. diphtheriae kommen weltweit vor.
  2. C. ulcerans kommt in zahlreichen Tierarten vor und ist auch in nichttoxigener Form manchmal für Wundinfektionen, insbesondere nach Kontakt mit Tieren, verantwortlich.⁶
  3. C. pseudotuberculosis ist deutlich seltener, kommt bei Schafen und Ziegen vor.
• Die Übertragung erfolgt größtenteils über Sekrete der Atemwege in Form einer Tröpfcheninfektion oder durch Kontakt mit infizierten Wunden.
• Es gibt symptomfreie Träger*innen.
• Es kann zu invasiven Infektionen mit schweren systemischen Symptomen kommen, die auch letal verlaufen können.
  • Myokarditis mit Arrhythmien und Zeichen kardiovaskulärer Dysregulation bis hin zum kardiogenen Schock.
  • demyelinisierende periphere Neuritis mit Lähmungen von Kopf-, Gesichts-, Rumpf- und Atemmuskulatur¹ 

Respiratorische Diphtherie

• Ist der Rachenraum von Diphtherie befallen, entstehen die typischen weiß-gräulichen Pseudomembranen mit fibrinösen Exsudaten.⁷
• Die ödematöse Schwellung der Submukosa kann zur Einengung der Atemwege führen.
• Ist der Kehlkopf mit betroffen, kommt es zu Heiserkeit bis hin zur Aphonie, bellendem (kruppösen) Husten, Dyspnoe mit inspiratorischem Stridor, Zyanoseanfällen, ausgeprägter Unruhe und Ängstlichkeit, Blässe, Stupor oder Koma.¹

Hautdiphtherie

• Meist dringt der Erreger in kleine Hautläsionen durch Tröpfchen- oder Schmierinfektion ein, und es bilden sich schmierige Beläge.
• Manchmal werden auch vorbestehende Wunden superinfiziert.⁸
• Kann als sog. Reisedermatose nach Aufenthalt in Endemiegebieten auftreten.⁹

Disponierende Faktoren

• Unzureichende Impfung als Kind
• Unzureichende Booster-Dosen bei Auffrischungsimpfungen im Erwachsenenalter
• Aufenthalt in endemischen Gebieten
• Kontakt mit Diphtherie-Erkrankten oder asymptomatischen Keimträger*innen

ICPC-2

• R83 Atemwegsinfektion IKA

ICD-10

• A36 Diphtherie
  • A36.0 Rachendiphterie
  • A36.1 Diphtherie in Nasopharynx
  • A36.2 Larynxdiphtherie
  • A36.3 Kutane Diphtherie
  • A36.8 Sonstige Diphtherie (kardial, neurologisch, Konjunktiva)
  • A36.9 Diphtherie, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose erfolgt primär klinisch.
  • Typischerweise süßlicher Foetor ex ore und gräuliche, pseudomembranöse, „spinnennetzartige" Beläge, die fest an Tonsillen und Pharynxwand haften, und deren Entfernung Blutungen provoziert.⁴
  • Halsschmerzen, Nasensekretion, Heiserkeit, Krankheitsgefühl, Fieber, lokale Schwellung der Lymphknoten
  • Myokarditis, Neuropathie
• Bei klinischem Verdacht auf eine Diphtherie ist umgehend eine Labordiagnostik einzuleiten, und es sollte sofort eine spezifische Therapie mit Antitoxin und parallel eine unterstützende Antibiotikagabe eingeleitet werden, ohne das Laborergebnis abzuwarten.^1,4
• Die Patient*innen sollten stationär aufgenommen und entsprechend isoliert werden.⁷

Differenzialdiagnosen

• Streptokokken-Angina⁴
• Tonsillitis¹⁰
• Infektiöse Mononukleose
• Adenovirus- oder Herpes-simplex-Infektion
• Plaut-Vincent-Angina: Tonsillitis mit Wundbildung und gelbbraunem Belag (keine Streptokokken)
• Orale Candidiasis
• Orale Syphilis

Anamnese

• Inkubationszeit normalerweise 2–5 Tage
• Kontakt mit Erkrankten oder Aufenthalt in Endemiegebieten
  • Umfelddiagnostik: möglicherweise weitere Personen infiziert?
• Impfschutz überprüfen.
• Fieber, Halsschmerzen, allgemeines Krankheitsgefühl, Schluckbeschwerden, Lymphknotenschwellungen

Klinische Untersuchung

• Bei der Inspektion des Rachens sind die typischen klebrigen, gelbweißen oder grauen Beläge zu sehen, die Tonsillen oder Rachen bedecken, sie können sich aber auch in der Nase, Larynx oder in der Luftröhre bilden.
• Lymphadenitis am Hals
• Die Pseudomembranen sitzen fest; beim Versuch, diese zu entfernen, kommt es zu Blutungen.
• Myokarditis oder Neuropathie werden meist erst im späteren Krankheitsverlauf symptomatisch.

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Nachweis des Erregers aus Rachenabstrichen, Nasen- oder Wundabstrichen
• Toxinnachweis im Speziallabor

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf Diphtherie in den Atemwegen sollen die Patient*innen zur Überwachung und Behandlung stationär aufgenommen werden.

Therapie

Therapieziele

• Den Infektionen durch Impfung vorbeugen.
• Die Erreger bei Infektion eliminieren.

Allgemeines zur Therapie

• Behandlung im Krankenhaus auf der Isolierstation
• Bereits bei klinischer Verdachtsdiagnose einer respiratorischen Diphtherie sollte sofort eine spezifische Therapie mit Antitoxin und parallel eine unterstützende Antibiotikagabe eingeleitet werden.¹
• Eine reine Hautdiphtherie kann ambulant behandelt werden. Kontakt mit anderen Personen muss vermieden werden.
• Eine durchgemachte Diphtherie bewirkt keine langanhaltende Immunität.¹

Infektionsschutz und Hygienemaßnahmen

• Sowohl Kranke als auch symptomfreie Träger*innen der toxinproduzierenden Stämme (sowohl Atemwegs- als auch Hautdiphtherie) sollen im Krankenhaus oder evtl. zu Hause isoliert werden.
• Es sollte in aller Regel der sofortige Ausschluss aus einer Gemeinschaftseinrichtung erfolgen.¹
• Die Isolierung kann aufgehoben werden, wenn 2 negative Kulturen vorliegen, die mehr als 24 Stunden nach Abschluss der Antibiotikabehandlung und mit einem Abstand von mindestens 24 Stunden genommen wurden.
• Symptomfreie Träger*innen sollen zur Vernichtung des Erregers mit Antibiotika behandelt werden und anfänglich genauso lange isoliert werden wie an Diphtherie erkrankte Personen.
  • Eine wirksame antibiotische Therapie führt normalerweise nach 48–96 Stunden zur Beendigung der Erregerausscheidung.¹
• Durchführung adäquater Desinfektionsmaßnahmen: In der Umgebung (z. B. Krankenhauszimmer, Wohnung) der Patient*innen müssen alle Gegenstände, die Kontakt mit der erkrankten Person oder deren Ausscheidungen hatten, mit einem Flächendesinfektionsmittel mit nachgewiesener Wirksamkeit gegen Bakterien desinfiziert werden.¹

Medikamentöse Therapie

Atemwegsdiphtherie

• Antitoxin (aus Pferdeserum)
  • Es sollte dafür nicht auf eine Laborbestätigung gewartet werden, da zellulär gebundenes Toxin über Antitoxingabe nicht mehr neutralisiert werden kann.¹
  • Sollte nur unter stationären Bedingungen nach Vortestung gegeben werden (Anaphylaxie-Gefahr).
  • In Deutschland kann Antitoxin über Notfalldepots für Arzneimittel (siehe Notfalldepots Rote Liste) bezogen werden.¹
• Antibiotikum
  • Die parallel begonnene antibiotische Therapie dient lediglich der Eradizierung der Erreger und ist kein Ersatz für eine Antitoxingabe.¹
    • Dient damit der Reduktion der Kontagiosität.⁴
  • Penicillin oder Erythromycin (bzw. bei Unverträglichkeit mit Azithromycin oder Clarithromycin)
    • Procainpenicillin G 2 x 6000.000 IE/d (Kinder 12.000–25.000 IE) intramuskulär, wenn die Patient*innen wieder schlucken können, Umstellung auf oral mit Penicillin V 4 x 125/250 mg/d für 14 Tage.⁷
    • Erythromycin: zunächst 4 x 500 mg/d i. v. (bei Kindern 40–50 mg/kg Kg/d verteilt auf 2–4 Dosen i. v.), wenn die Patient*innen wieder schlucken können, Umstellung auf orales Erythromycin 4 x 500 mg/Tag für 14 Tage.⁷
• Nach Rekonvaleszenz sollte eine Grundimmunisierung begonnen bzw. abgeschlossen werden, oder, wenn die letzte Impfung > 12 Monate zurückliegt, eine Auffrischimpfung gegen Diphtherie gegeben werden.¹

Hautdiphtherie

• Lokale Pinselungen mit wässrigen antiseptischen Lösungen⁸ 
• Systemische Antibiose mit Penicillin, Erythromycin, Azithromycin oder Clarithromycin

Sekundärbehandlung

• Das chirurgische Entfernen der Pseudomembranen mit direkter Laryngoskopie oder Bronchoskopie kann erforderlich sein, um einer Atemwegsobstruktion vorzubeugen oder diese zu behandeln.
• Manchmal ist eine Tracheotomie notwendig.
• Kardiopulmonales Monitoring, um eine Myokarditis rechtzeitig zu entdecken.

Meldepflicht gemäß IfSG

• Gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG besteht eine namentliche Meldepflicht bei Krankheitsverdacht, Erkrankung sowie Tod an Diphtherie sowie gemäß § 7 Abs. 1 IfSG bei direktem oder indirektem Nachweis von toxinbildendem Corynebacterium spp., soweit er auf eine akute Infektion hinweist.¹
• Die Meldungen müssen dem Gesundheitsamt spätestens 24 Stunden nach erlangter Kenntnis vorliegen.
  
  • In Sachsen ist jeder Ausscheider von toxinbildenden Corynebacterium-diphtheriae-Stämmen dem zuständigen Gesundheitsamt namentlich zu melden.¹¹
    

Impfung/Prävention

Impfempfehlung vom Robert Koch-Institut 

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹²
• Die STIKO empfiehlt die Diphtherie-Impfung als Standardimpfung allen Säuglingen, Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen.
• Jeder, der nicht über einen aktuellen Impfschutz gegen Diphtherie verfügt, sollte gegen Diphtherie geimpft werden.
• Grundimmunisierung
  • Nach Möglichkeit Kombinationsimpfstoffe verwenden, um dem Säugling Impftermine und Impfungen zu ersparen.
  • reife Neugeborene
    • Beginn der Grundimmunisierung im Alter von 2 Monaten
    • Für die Sechsfach-Impfung bei der neben Diphtherie auch gegen Tetanus, Pertussis, Polio, Haemophilus influenzae Typ b und Hepatitis B immunisiert wird, empfiehlt die STIKO ein 2+1-Schema mit Impfungen im Alter von 2, 4 und 11 Monaten.
    • Um einen Langzeitschutz aufzubauen, ist es besonders wichtig, den Abstand von 6 Monaten zwischen der 2. und der 3. Impfung nicht zu unterschreiten.
  • Frühgeborene
    • aufgrund des noch nicht ausgereiften Immunsystems 3+1-Impfschema, mit 4 Impfstoffdosen im Alter von 2, 3, 4 und 11 Monaten
  • ungeimpfte Erwachsene
    • Fehlende oder unvollständige Grundimmunisierungen sollte unbedingt auch noch im späteren (Erwachsenen-)Alter nachgeholt bzw. vervollständigt werden.
    • Ungeimpfte oder Personen mit fehlendem Impfnachweis sollten 2 Impfstoffdosen im Abstand von 4–8 Wochen und eine 3. Impfstoffdosis 6–12 Monate nach der 2. Impfstoffdosis erhalten.¹³
• Auffrischimpfung
  • Die 1. Auffrischimpfung sollte im Alter von 5–6 Jahren erfolgen und die 2. Auffrischimpfung im Alter von 9–16 Jahren, weitere Auffrischungen alle 10 Jahre.
  • Erwachsene sollen die nächste fällige Diphtherie-Impfung einmalig als Tdap-Kombinationsimpfung erhalten, bei entsprechender Indikation als Tdap-IPV-Kombinationsimpfung.¹³
    • Tdap = Tetanus, Diphtherie, Pertussis
    • IPV = Polio
• Die Impfung ist auch in der Schwangerschaft erlaubt (Totimpfstoff).³
• Siehe auch TrainAMed Impfen (Uni Freiburg).

Kontaktpersonen

• Beispiele für enge Kontaktpersonen¹
  • Personen, die im selben Haushalt schlafen wie die erkrankte Person.
  • Personen, die sich eine Wohnung/Flur/Küche mit der erkrankten Person teilen (haushaltsähnlicher Charakter).
  • Kinder in derselben Kindergartengruppe (bzw. ggf. Einrichtung), Mitschüler*innen
  • Personen mit engem körperlichem Kontakt zur erkrankten Person (z. B. Küssen, Sex)
  • Personen, die ohne entsprechende Schutzmaßnahmen eine Mund-zu-Mund-Beatmung oder Intubation bzw. bei Hautdiphtherie die Wundversorgung vorgenommen haben.
• Diese engen Kontaktpersonen sollten eine unabhängig vom Impfstatus präventive antibiotische Therapie erhalten.²
  • entweder eine einmalige Dosis Benzyl-Penicillin i. m. oder orale Gabe von Erythromycin über 7 Tage¹
  • Vor der Antibiotikagabe sollten Abstriche von Nasen- und Rachen (bzw. ggf. von entsprechenden Hautläsionen) für Kulturen genommen werden.
• Falls die letzte Diphtherie-Auffrischimpfung > 5 Jahre zurückliegt, sollte einmalig gegen Diphtherie geimpft werden. Bei unvollständiger oder fehlender Grundimmunisierung sollte diese vervollständigt bzw. begonnen werden.¹

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Myokarditis
• Kardiomyopathie
• Neuropathie
• Bei schweren Atemwegsobstruktionen kann eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich sein.

Prognose

• Bei frühzeitiger Behandlung und Zugang zu moderner Intensivbehandlung ist die Prognose gut.
• Die Mortalität bei Diphtherie (außer Hautdiphtherie) liegt bei 5–10 %.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Diphtherie