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Allgemeine Informationen

Definition

• Botulismus ist eine neuroparalytische Erkrankung, die von Toxinen des sporenbildenden, anaeroben Stabbakteriums Clostridium botulinum verursacht wird.
• Die Toxineinnahme führt zu einem klinischen Bild, das durch eine Hirnnervenlähmung und eine schlaffe, absteigende, symmetrische Parese charakterisiert ist.^1-2
  • mit „bulbärem" Beginn: die 4 „D" (Diplopie, Dysarthrie, Dysphagie, Dysphonie)¹
• Beteiligung des autonomen Nervensystems (anticholinerge Effekte wie Mydriasis, Mundtrockenheit)¹ 

Klassifizierung in drei Formen

1. Nahrungsmittelbotulismus: Aufnahme von Nahrungsmitteln, die Toxine enthalten.
2. Wundbotulismus: aus einer mit C. botulinum verunreinigten und somit toxinbildenden Wunde (z. B. Drogenkonsument*innen)
3. Säuglingsbotulismus: Aufnahme von Sporen über die Nahrung. Die besonderen Bedingungen im Säuglingsdarm ermöglichen die Produktion von Toxinen im Darm.

Häufigkeit

• Botulismus kommt weltweit vor. Er tritt in der Regel in kleinen Epidemien (3–5 Fälle) oder in Einzelfällen auf.³
• Epidemien beruhen auf dem Genuss des gleichen kontaminierten Lebensmittels durch mehrere Personen (z. B. im Jahr 2010: Genuss von mariniertem Fisch).¹
• Deutschland: sehr selten, aber regelmäßig
  • im Durchschnitt weniger als 10 Fälle/Jahr (im Jahr 2005 12 Drogenabhängige mit Wundbotulismus innerhalb von 2 Monaten im Großraum Köln)¹
  • Im Jahr 2020 wurden 3 Erkrankungen an Botulismus übermittelt (2019: 8, 2018: 9 Erkrankungen).⁴
    • 2 Fälle durch Verzehr von Fisch, 1-mal gekaufter aber überlagerter Räucherfisch, 1-mal Konserve aus eigener Herstellung; beim dritten Fall wird als Quelle der Intoxikation selbst eingelegtes Gemüse vermutet.⁴ 
• Österreich: 0–5 Fälle/Jahr, Italien: ca. 36 Fälle/Jahr¹ 
• Während in Deutschland fast ausschließlich Fälle von Nahrungsmittelbotulismus gemeldet wurden, ist in den USA (100–110 Fälle/Jahr) der Neugeborenenbotulismus (70 % der Fälle) am häufigsten, gefolgt von Nahrungsmittel- (25 %) und Wundbotulismus (5 %).¹ 
• Lokale Ausbrüche durch Wundbotulismus wurden zuletzt vermehrt bei Heroinabhängigen beobachtet (seit 2014: Norwegen 4, Schottland 15, Deutschland 4 Fälle).¹

Ätiologie und Pathogenese

• C. botulinum ist ein anaerobes, grampositives, sporenbildendes Bakterium, das sich im Boden, in Meeressedimenten und im Darmtrakt von Tieren befindet³, und es produziert nach heutigem Kenntnisstand das potenteste bakterielle Toxin.¹
• Weitere Subspezies sind die sehr seltenen C. butyricum oder C. baratii.³
• 7 Serotypen (Typ A–G) werden beschrieben, die alle Neurotoxin produzieren. A, B und E kommen am häufigsten vor.¹
• Die Sporen sind hitzeresistent und überleben die üblichen Konservierungsmethoden. Im anaeroben Milieu entwickeln sich die Sporen dann, die Clostridien vermehren sich und bilden Toxin.¹
• Das Toxin wird über die Darmschleimhaut oder über Wunden in der Haut in den Kreislauf aufgenommen.
• Die Toxine sind Metalloproteasen, die Zink enthalten und Strukturen in der präsynaptischen, motorischen Nervenmembran (motorische Endplatte) aufbrechen und dadurch die Freisetzung von Acetylcholin hemmen.¹
• Botulinum-Toxin ist das potenteste natürliche Gift. Etwa 100 ng sind bei oraler Einnahme für den Menschen tödlich.¹
• Nahrungsmittelbedingter Botulismus
  • Aufnahme von Toxinen, die in kontaminierten Lebensmitteln unter anaeroben Bedingungen bei Temperaturen zwischen 3 und 50 °C durch ein Auskeimen der Sporen gebildet werden können.
  • Meist hausgemachte Fleisch- und Gemüsekonserven, in sehr seltenen Fällen kommerzielle Produkte, nämlich konservierte, relativ wenig saure (pH > 4,6) Nahrungsmittel wie Gemüse, Fleisch, Fisch, Chilischoten, in Öl eingelegter Knoblauch, Käsesaucen, eingelegte Zwiebeln sowie Fisch und andere Meerestiere.¹ 
• Wundbotulismus
  • Verursachung durch eine Toxinproduktion in Wunden, in der Regel bei i. v. Drogenkonsum¹
• Säuglingsbotulismus („infantiler Botulismus“) 
  • Ist weltweit die häufigste Form und tritt meist um den 2. Lebensmonat auf.¹
  • Verursacht durch eine Besiedlung des Magen-Darmtraktes von Säuglingen mit C. botulinum nach oraler Aufnahme der Sporen. Der bekannteste Infektionsherd ist Honig.¹
• Intestinaler Botulismus ist beim Erwachsenen sehr selten, Einzelfälle, nur nach vorausgehender breitbandantibiotischer Therapie mit Zerstörung der natürlichen gastrointestinalen Flora.¹ 
• Ansteckung
  • Infektion über toxinhaltige Lebensmittel oder Verunreinigung von Wunden
  • Botulismus wird nicht von Mensch zu Mensch übertragen.
• Inkubationszeit
  • Nahrungsmittelbotulismus: 12–36 Stunden, kann aber bis zu 8 Tage dauern.¹
  • Die Inkubationszeit ist abhängig von der aufgenommenen Toxinmenge. Je früher die Symptomatik beginnt, desto ausgeprägter ist die Intoxikation und umso höher die Letalität.³
  • Die Inkubationszeit beim Wundbotulismus beträgt typischerweise 7 Tage (4–14 Tage).¹ 
  • Beim Säuglingsbotulismus ist die Inkubationszeit nicht bestimmbar.

Inaktivierung von Toxin

• Das Toxin wird durch Erhitzen über 5 min über 80 °C oder 1 min über 85 °C inaktiviert.³
• Die Sporen sind sehr wärmeresistent, und die Abtötung erfordert eine Erwärmung bis auf 120 °C.
  • Durch Einfrieren werden die Sporen nicht abgetötet.³

Prädisponierende Faktoren

• Einnahme von geräuchertem oder vakuumverpacktem anaerobem Essen; besonders selbst eingelegtes Gemüse, geräuchertes Fleisch oder Fisch.
• Beim Säuglingsbotulismus ist Honig der häufigste Infektionsherd.
• Spritzeneinsatz unter Drogenabhängigen (Wundbotulismus)

ICPC-2

• D70 Darminfektion

ICD-10

• A05.1 Botulismus

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Hirnnervenausfall und fortschreitende zentrifugale Paresen¹
• Nachweis von Toxin im Serum oder in der Nahrung, evtl. im Stuhl von Säuglingen
• Anamnese mit kürzlicher Aufnahme von verpackter Nahrung, geräuchertem Fleisch oder Fisch, evtl. Honig bei Säuglingen
• Die Symptome sind typischerweise rein motorisch bzw. autonom, sensible Ausfälle kommen nicht vor, aber Parästhesien werden von einigen Patient*innen angegeben.¹

Differenzialdiagnosen

• Poliomyelitis
• Tetanus
• Tollwut
• Diphtherie
• Enzephalitiden
• Intoxikationen anderer Genese 
• Paraneoplastische Syndrome

Hirnnervenaffektion

• C.-Miller-Fisher-Variante des Guillain-Barré-Syndroms
• Myasthenia gravis
• Basiläre Meningitis, infektiös oder maligne bedingt

Brechreiz und Erbrechen

• Mechanischer oder paralytischer Ileus
• Andere Formen einer Lebensmittelvergiftung
• Andere Ursachen für Übelkeit und Erbrechen

Iatrogener Botulismus 

• Therapie der muskulären Hyperaktivität 
  • Insbesondere bei pharynxnaher Anwendung (Antecollis) oder hochdosierter Gabe (z. B. Behandlung der Spastik) kann es durch lokale Diffusion oder ungewollten systemischen Übertritt innerhalb von 2–14 Tagen zum Auftreten eines iatrogenen Botulismus kommen.¹ 

Anamnese

• Die Symptome variieren von ganz banalen Schmerzen bis zu schweren Symptomen und Beschwerdebildern.
• Nahrungsmitteltyp
  • gastrointestinale Symptome
    • zu Beginn der Erkrankung  
    • Übelkeit, Erbrechen und Durchfälle (insbesondere beim Toxin vom Typ E)
  • bulbäre Symptome
    • Ptose, Diplopie, Verlust der Akkommodationsfähigkeit
    • Dysarthrie, Dysphagie
    • frühzeitiger Eintritt
  • autonome Symptome: Mydriasis, Mundtrockenheit¹
  • Eine progressive absteigende Muskelschwäche kann innerhalb von 3–7 Tagen zu Atembeschwerden und zu einer Respirationsschwäche führen.
• Säuglingsbotulismus
  • Beginnt mit Obstipation, Verweigerung der Nahrungsaufnahme, Ruhelosigkeit
  • Mit fortschreitender Intoxikation treten Schluckstörungen, Ptosis der Augenlider und zunehmende muskuläre Hypotonie auf.³ 
  • danach weitere Symptomentwicklung wie oben beschrieben
• Wundbotulismus
  • Am häufigsten sind zunächst Lähmungen von Muskeln im Bereich der Hautläsionen, späterer Verlauf wie beim Nahrungsmittelbotulismus.
• Suche nach weiteren Erkrankungsfällen in der Umgebung

Klinische Untersuchung

• Frühe Anzeichen
  • Zu den charakteristischen Befunden zählen Sehstörungen, insbesondere Diplopie, Ptosis, Mydriasis (< 50 %) und Verlust der Akkommodationsfähigkeit.
    • Anzeichen einer Parese der Hirnnerven III, IV und VI (extraookuläre Muskeln)
• Späte Anzeichen
  • Absteigende, symmetrische, schlaffe Paresen, die zunächst die Muskeln im Nackenbereich, in den Schultern und Armen beeinträchtigen, gefolgt von den Muskeln der proximalen und dann auch der distalen Beine.
  • verminderte tiefe Sehnenreflexe
  • Atemlähmung; kann ggf. eine Beatmung erforderlich machen.
  • Die Patient*innen sind meist bei vollem Bewusstsein und fieberfrei.³ 
  • bei bis zu 10 % der Betroffenen Vigilanzstörungen¹ 
  • Die sensorischen Funktionen sind typischerweise nicht betroffen.

Weitere Diagnostik in der Klinik

• Nachweis von Toxin im Blut, im Stuhl, in Erbrochenem/Mageninhalt oder in verdächtigen Nahrungsmitteln
  • Das Toxin wird über eine Inokulation bei Mäusen nachgewiesen.
  • Toxinnachweis mit PCR¹
  • deutliche Verbesserung des In-vitro-Nachweises von Botulinum-Toxin mittels ELISA, PCR, Real-Time-PCR oder Massen-Spektrometrie (Endopep-MS) in den letzten Jahren
    • Bestätigung der Diagnose in wenigen Stunden möglich¹
• Erregeranzucht aus dem Stuhl (typischerweise bei Säuglingsbotulismus) bzw. Wundmaterial (Wundbotulismus)³ 
  • Cave: Das Toxin wird im Serum oder im Stuhl von Patient*innen mit Nahrungsmittelbotulismus in weniger als 50 % der Fälle nachgewiesen.¹
• Eine Serumprobe sollte möglichst frühzeitig genommen werden.
  • Beim lebensmittelassoziierten Botulismus wird das Toxin rasch über das Blut im Körper verteilt (innerhalb von ca. 24 bis 48 Stunden), danach ist ein Nachweis im Blut meist nicht mehr möglich.³
• Evtl. elektrophysiologische oder weitere neurologische Tests¹
• Beratung und Spezialdiagnostik bietet z. B. das Konsiliarlaboratorium für anaerobe Bakterien am Institut für Med. Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie der Universität Leipzig an oder das Konsiliarlabor für Clostridium botulinum des Robert Koch-Institutes.³ 

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei Verdacht auf Botulismus sofortige Einweisung in ein Krankenhaus

Therapie

Therapieziele

• Überwachung und Symptomatische Behandlung bis zur Erhohlung der Betroffenen

Allgemeines zur Therapie

• Die Behandlung erfolgt üblicherweise im Krankenhaus.
• Die Wirkung des Botulinum-Toxins kann bis zu 12 Wochen andauern, die komplette Erholung von den Paresen (mit Atrophien!) kann in schweren Fällen Monate dauern.¹
• Der Verdacht einer Erkrankung ist ausreichend für die Entscheidung zum Therapiebeginn, Untersuchungsergebnisse sollten nicht abgewartet werden.¹
• Die Therapie besteht im Wesentlichen aus:
  • Elimination des Toxins durch Magenspülung
  • supportiven Maßnahmen und
  • ggf. der Antitoxingabe als einzige spezifische pharmakologische Maßnahme.
    • so schnell wie möglich bei klinischem Verdacht

Medikamentöse Therapie

• Bei Säuglings- und Wundbotulismus mit fortgesetzter Toxinbildung im Körper ist die Gabe von Antitoxin indiziert.³

Symptomatische/supportive Therapie

• Magenspülung  
  • bei Patient*innen mit sehr kurzer Inkubationszeit (Stunden)
  • Um evtl. noch kontaminierte Nahrungsreste zu entfernen.
• Überwachung/Behandlung auf einer Intensivstation erforderlich v. a. bei:
  • bulbärer Symptomatik mit Gefahr der Aspiration und Atemlähmung
  • autonomen Störungen.¹
• Ggf. Intubation und mechanische Beatmung
  • frühzeitige Indikationsstellung zum Schutz vor Aspiration³
• Parenterale Flüssigkeitszufuhr und Ernährung, solange die Patient*innen Schluckbeschwerden haben.
• Bei Wundbotulismus
  • ausgiebiges chirurgisches Débridement 
  • antibiotische Therapie mit Penicillin G (3 x 5 bis 3 x 10 Mega I.E.).¹
• Properistaltische Behandlung 
  • Es gibt keine schlüssigen Nachweise, dass Einläufe oder properistaltisch wirksame Substanzen den Verlauf beeinflussen.
  • bei anhaltender toxinbedingter Darmatonie Therapie mit motilitätsfördernden Substanzen (z. B. Metoclopramid 30 mg/d oder Domperidon 40 mg/d)¹

Prävention

• Strenge Hygiene bei der Zubereitung von geräuchertem Fisch oder Fleisch, auf ausreichende Garzeiten achten, mind. 85 °C.³
• Sterilisation von vakuumverpackter Nahrung. Das Abkochen von hermetisch abgepackten Produkten über etwa 10 min reduziert das Erkrankungsrisiko.
• Kinder unter 2 Jahren sollten keinen Honig verzehren.¹
• Aufgeblähte Vakuumbehälter müssen weggeworfen werden.
  • Proteolytische Enzyme aus C. botulinum entwickeln Gase.

Meldepflicht

• Meldepflicht bei Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 des IfSG und bei Nachweis des Erregers oder des Toxins in Verbindung mit einer akuten Infektion gemäß § 7 Abs. 1 Nr. 7 IfSG.³

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

Nahrungsmittelbotulismus

• Der Erkrankungsverlauf variiert in der Intensität von leicht und temporär ohne notwendige medizinische Behandlung bis zu einer sehr schweren und tödlichen Erkrankung (unbehandelt).
• Progressiver Verlauf von Hirnnervenausfällen bis hin zu peripheren Paresen
• Die Rekonvaleszenz dauert meist Monate bis Jahre.³
• Eine häufig subjektiv empfundene Beeinträchtigung des Befindens wird oft noch Jahre nach einem Botulismus berichtet. Botulismus hinterlässt jedoch in der Regel keine bleibenden Schäden.¹

Wundbotulismus

• Verläuft wie beim Nahrungsmittelbotulismus, aber mit längerer Inkubationszeit, oft etwa 10 Tage.

Komplikationen

• Ateminsuffizienz und Tod

Prognose

• Die meisten Fälle nehmen einen gutartigen Verlauf.
• Gute Prognose bei adäquater Behandlung
• In einem Review mit 405 Fällen von nahrungsmittelinduziertem Botulismus und Wundbotulismus zwischen 1932 und 2015 wurden 46 % der hospitalisierten Patient*innen beatmungspflichtig, die Mortalitätsrate lag bei 25 %.
  • Allerdings sank die Mortalitätsrate deutlich in den letzten Jahrzehnten:
    • 1932–1979: 40–60%
    • 1980–2015: 9 %.⁵
• Der Rückgang der Mortalität wird auf die verbesserten intensivmedizinischen Maßnahmen zurückgeführt.²
• Nach Botulismus entwickelt sich keine Immunität.³ 

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Botulismus