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Allgemeine Informationen

Definition

• Umschriebener ventrikulärer Myokardabschnitt mit abnormer Ausbuchtung nach außen und fehlender Kontraktilität

Häufigkeit

• Früher war die Inzidenz eines linksventrikulären Aneurysmas nach Myokardinfarkt mit 10–35 % hoch.¹
• Seit durch PCI eine frühe Revaskularisierung erzielt wird, ist die Aneurysmabildung deutlich seltener geworden.²
• Heutzutage entwickeln nur noch < 5 % der Patient*innen mit großem transmuralem Infarkt ein Aneurysma.³

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Herzinfarkt bei KHK mit Abstand häufigste Ursache (> 95 % der Fälle)⁴
• Seltene Ursachen^4-8
  • posttraumatisch
  • Sarkoidose
  • hypertrophe Kardiomyopathie
  • Chagas-Krankheit
  • kongenital.

Pathogenese

• Zu unterscheiden sind das häufige echte Aneurysma und das seltenere Pseudoaneurysma.
• Echtes Aneurysma
  • Nach Verschluss eines großen Gefäßes wird nekrotisches Myokard allmählich durch Narbengewebe ersetzt.¹
  • Der intraventrikuläre Druck führt zu einer Überdehnung und Ausbuchtung des infarzierten Gewebes.⁹
  • Im Verlauf kommt es meist zu einer Ausdünnung der Aneurysmawand auf < 5 mm.²
  • Typische Prädilektionsstelle ist die Vorderwand und das vorderwandnahe Septum bei Verschluss des Ramus interventricularis anterior.²
  • Entstehung des Aneurysmas im Verlauf von Tagen bis mehreren Wochen nach Infarkt, meist innerhalb von 8 Wochen^2,9
• Pseudoaneurysma
  • Pseudoaneurysmen resultieren aus einer Ruptur der freien ventrikulären Wand mit Abdeckung der Blutungshöhle nur durch das Perikard.¹⁰
  • insgesamt selten (< 0,1 % der Patient*innen mit Herzinfarkt)¹⁰
  • Pseudoaneurysmen treten häufiger bei Infarkten der Hinterseitenwand als bei Vorderwandinfarkten auf.²
  • Auftreten häufig bereits in den ersten 1–2 Wochen nach Infarkt⁴
  • gefährlicher als echte Aneurysmen, unbehandelt hohe Mortalität²

Lokalisation

• Ca. 90 % der Aneurysmen sind im Bereich der Vorderwand lokalisiert, ca. 10 % im Bereich der Hinter- oder Seitenwand.⁴

Klinische Bedeutung

• Ein Ventrikelaneurysma erhöht das Risiko für:^4,10-11
  • chronische Herzinsuffizienz
  • Angina pectoris
  • Herzrhythmusstörungen (ventrikuläre Tachykardien), plötzlichen Herztod
  • Thrombusbildung im Aneurysma mit Schlaganfall.

Disponierende Faktoren

• Risikofaktoren sind:^12-13
  • Verschluss des R. interventricularis anterior
  • Eingefäßerkrankung ohne Kollateralen
  • keine pektanginösen Beschwerden in der Vorgeschichte
  • Versagen einer thrombolytischen Therapie
  • weibliches Geschlecht
  • lange „Door to Balloon“-Zeit bei PCI.

ICPC-2

• K74 Ischämische Herzerkrankung mit Angina
• K75 Akuter Myokardinfarkt
• K76 Ischämische Herzerkrankung ohne Angina
• K77 Herzinsuffizienz

ICD-10

• I25.3 Herz-(Wand-)Aneurysma
  • inkl. Ventrikelaneurysma 
• I25.2- Alter Myokardinfarkt
• I25.5 Ischämische Kardiomyopathie
• I25.9 Chronische ischämische Herzkrankheit, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Der Nachweis erfolgt durch Bildgebung, meist durch Echokardiografie.

Anamnese

• Symptome (unspezifisch)
  • Symptome einer Herzinsuffizienz
  • Angina pectoris
  • Palpitationen/Synkope (ventrikuläre Tachykardie)
  • Symptome im Rahmen thrombembolischer Ereignisse (Schlaganfall und TIA)
• ACS/Herzinfarkt in der Vorgeschichte

Klinische Untersuchung

• Keine spezifischen klinischen Befunde eines Ventrikelaneurysmas
• Evtl. Zeichen der Herzinsuffizienz

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• EKG
  • persistierende ST-Hebungen über > 3 Wochen nach Infarkt^9,12
  • Siehe auch die Artikel:
    • EKG, Checkliste
    • EKG: Veränderungen von P-Welle, QRS-Komplex und ST-T-Segment.
• LZ-EKG
  • Erfassung von Rhythmusstörungen, insbesondere ventrikuläre Tachykardien
• Rö-Thorax
  • Verbreiterung des Herzschattens
• Labor
  • NT-proBNP (Marker einer Herzinsuffizienz)

Diagnostik bei Spezialist*innen

Echokardiografie

• Die Diagnose eines Ventrikelaneurysmas erfolgt überwiegend durch transthorakale Echokardiografie (TTE).¹⁴

CT, MRT

• CT und MRT sind Alternativen zur Echokardiografie vor allem bei unzureichenden Schallbedingungen.^15-16

Invasive Darstellung

• Im Rahmen einer Linksherzkatheteruntersuchung kann das Aneurysma mittels Ventrikulografie dargestellt werden.

Therapie

Therapieziele

• Behandlung der mit einem Ventrikelaneurysma verbundenen möglichen Störungen
  • chronische Herzinsuffizienz
  • Angina pectoris bei chronischem Koronarsyndrom
  • ventrikuläre Tachykardie
  • Thrombembolien

Medikamentöse Therapie

Chronische Herzinsuffizienz

• Eine Herzinsuffizienz soll leitliniengerecht behandelt werden.³
• Details siehe Artikel Chronische Herzinsuffizienz.

Angina pectoris

• Symptomatische Behandlung pektanginöser Beschwerden und prognostische Behandlung der KHK¹⁷
• Details siehe Artikel Chronisches Koronarsyndrom.

Antikoagulation, linksventrikuläre Thromben

• Eine routinemäßige Antikoagulation ist nicht erforderlich.¹⁸
• Bei Nachweis von Thromben sollte eine orale Antikoagulation von bis zu 6 Monaten unter wiederholter Echokontrolle durchgeführt werden (wenig Evidenz zu bestem Antikoagulationsregime, Dauer, Strategie bei gleichzeitiger Thrombozytenaggregation).³
  • Wenig Erfahrung zur Gabe von NOAK, diese sollten vermieden werden.

Interventionelle Therapie

• Eine ICD-Implantation kann im Rahmen der Primär- oder Sekundärprävention von ventrikulären Tachykardien indiziert sein.¹⁹
• Details siehe Artikel Ventrikuläre Tachykardie.

Chirurgie

Echte Aneurysmen

• Bei wahren Aneurysmen ist eine chirurgische Aneurysmektomie im Allgemeinen nicht indiziert.³
• Im Einzelfall kann eine Resektion erwogen werden und zur klinischen Verbesserung führen, insbesondere bei großen Aneurysmen mit unkontrollierter Herzinsuffizienz und therapierefraktären ventrikulären Tachykardien, die nicht abladiert werden können.^3,11,20-22

Pseudoaneurysmen

• Pseudoaneurysmen sollten in der Regel zeitnah operiert werden wegen des hohen Risikos für eine Ruptur (30–50 %).^2,9

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Progrediente Herzinsuffizienz, sekundäre Mitralklappeninsuffizienz
• Ruptur bei wahren Aneurysmen sehr selten, bei Pseudoaneurysmen hohes Risiko
• Thrombusbildung im Aneurysma, Embolisierung
• Ventrikuläre Tachykardien, plötzlicher Herztod

Verlauf und Prognose

• Die Prognose ist vor allem bestimmt durch ein chronisches Koronarsyndrom und chronische Herzinsuffizienz.
• Bei asymptomatischen echten Aneurysmen liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei > 90 %.²
• Bei unbehandelten Pseudoaneurysmen beträgt die Mortalität bis zu 50 %.²

 Verlaufskontrolle

• Regelmäßige echokardiografische Verlaufskontrollen

Autor

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.