Allgemeine Informationen

Definition

Abdominales Aortenaneurysma (AAA)

• Abdominale Aortenerweiterung > 3 cm¹
• Unterschieden werden 3 Typen:²
  
  1. Am häufigsten sind wahre Aneurysmen mit Aussackung aller Wandschichten.
  2. Seltener ist das Aneurysma dissecans als Folge einer stattgehabten Dissektion.
  3. Sehr selten sind falsche Aneurysmen (Aneurysma spurium, Hämatomhöhle extravasal)
• Die meisten abdominalen Aortenaneurysmen sind bis zur Ruptur, die in 65–80 % der Fälle zum Tod führt, asymptomatisch.^1,3

Thorakales Aortenaneurysma (TAA)

• Erweiterung der Aorta auf > 150 % des erwarteten – geschlechts-, alters- und körpergrößenabhängigen – Durchmessers⁴
• Wesentlich seltener als AAA

Klassifikation

• Erfolgt nach Lokalisation des Aneurysmas
• AAA: hinsichtlich Abgang der Nierenarterien²
  • infrarenal
  • juxtarenal
    • Ausdehnung bis zu Nierenarterienabgängen, schließt diese jedoch nicht komplett ein.
  • pararenal
    • Nierenarterienabgänge miteingeschlossen
  • suprarenal
• TAA
  • A. ascendens
  • Aortenbogen
  • A. descendens

Häufigkeit

• AAA
  
  • Prävalenz bei Männern 1,3–1,7 %^5-6
  • Bei Frauen ist die Prävalenz etwa 6-mal niedriger.⁷
  • deutliche Zunahme mit Lebensalter⁸
    • bei Männern > 85 Jahre Prävalenz von 22 %
    • bei Frauen > 85 Jahre Prävalenz von 6,2 %
• TAA⁹
  • Inzidenz 5–10 pro 100.000 Patientenjahren
  • Häufigkeitsgipfel 6.–7. Lebensdekade
  • Männer sind 2- bis 4-mal häufiger als Frauen betroffen.

Ätiologie und Pathogenese

• Aussackung der Gefäßwand durch Verlust der elastischen Lamina und glatter Muskelzellen im Endothel, ausgelöst durch proinflammatorische Faktoren und gesteigerte Aktivität von Matrix-Metalloproteasen¹⁰

Abdominales Aortenaneurysma

• Die häufigsten und wesentlichen Risikofaktoren sind neben dem Alter männliches Geschlecht (Odds Ratio 5,69) und Rauchen (OR 2,41) ²
• Weitere prädisponierende Faktoren¹¹
  
  • positive Familienanamnese (OR 9,64)
  • KHK (OR 2,29)
  • arterielle Hypertonie (OR 1,55)
  • Diabetes mellitus (OR 1,18)
• Zusätzlich erhöhtes Risiko durch Behandlung mit Gyrasehemmer (Fluorchinolone)¹²
  • Neuere Daten relativieren diesen Zusammenhang. ¹³

Thorakales Aortenaneurysma

• Ursachen in absteigender Häufigkeit⁹
  
  • Degeneration
    • Atherosklerose, Hypertonie, Rauchen, Alter
  • Bindegewebserkrankungen
    • Instabilität der extrazellulären Matrix (z. B. Marfan-Syndrom, Loeys-Dietz-Syndrom)
  • Anlagestörungen der Aortenklappe (z. B. bikuspide Klappe
    • veränderte Hämodynamik)
  • genetische Ursachen
    • Mutationen in Genen für die Funktion glatter Gefäßmuskelzellen
  • Aortitis
    • postinflammatorische Dilatation

ICPC-2

• K99 Herz-/Gefäßerkrankung, andere

ICD-10

• I71 Aortenaneurysma und -dissektion
  
  • I71.2 Aneurysma der Aorta thoracica, ohne Angabe einer Ruptur
  • I71.4 Aneurysma der Aorta abdominalis, ohne Angabe einer Ruptur

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Der maximale Gefäßdurchmesser ist entscheidend.⁹
• Diagnostik per Abdomen-Sonografie (AAA) bzw. transthorakaler Echokardiografie (TAA)
  
  • bei echokardiografisch dilatierter Aorta oder schlechter Darstellbarkeit Computertomografie oder Magnetresonanztomografie ⁹

Differenzialdiagnosen

Symptomatisches Aortenaneurysma

• Lumbago
• Ischias
• Divertikulitis
• Pankreatitis
• Urolithiasis

Anamnese

• Zur Anamneseerhebung gehören laut Leitlinie:²
  • kardiale Vorgeschichte
  • Medikamentenanamnese
  • Raucherstatus der Patient*innen
  • Hinweise auf eingeschränkte Lungen- und Nierenfunktion, auf PAVK, Hypertonie und Diabetes
  • bei älteren Patient*innen die Evaluation ihres funktionellen Status.
• Zudem Frage nach positiver Familienanamnese, anderen arteriosklerotischen Erkrankungen sowie möglichen Symptomen eines Aneurysmas
  • In der Regel ist ein Aneurysma symptomfrei, sofern es nicht schnell expandiert, entzündet ist oder rupturiert.
• Symptome sind aufgrund des Drucks auf umgebende Strukturen möglich.
  
  • abdominales Aortenaneurysma
    • Rücken- und Bauchschmerzen, oft anhaltend
    • Schmerzen in der Gesäßmuskulatur, Leiste, Hoden und Knochen¹⁴
    • distale Mikroembolisation mit ischämischen Symptomen der unteren Extremitäten
  • thorakales Aortenaneurysma
    • Brustschmerzen oder Symptome aufgrund des Drucks auf Ösophagus (Dysphagie) oder Nervus laryngeus recurrens (Heiserkeit) 
    • Hämoptyse aufgrund trachealer oder bronchialer Kompression oder Fistel

Klinische Untersuchung

Abdominales Aortenaneurysma

• Kann häufig als pulsierende Resistenz im Abdomen palpiert werden.
  • Die Sensitivität liegt bei 61 % für Aneurysmen mit einer Größe von 3,0–3,9 cm, bei 69 % für Aneurysmen mit einer Größe von 4,0–4,9 cm und bei 82 % für Aneurysmen mit einer Größe über 5,0 cm.¹⁵
    • Sensitivität umgekehrt proportional zum Taillenumfang der Patient*innen
• Schnell wachsende Aneurysmen, die innerhalb kürzester Zeit reißen können, sind häufig schmerzempfindlich.
• Es sollte auch auf Aneurysmen in der Leiste oder den Kniekehlen geachtet werden.

Thorakales Aortenaneurysma

• Das Aneurysma wird meist zufällig bei einem Röntgenthorax oder einer Echokardiografie entdeckt.
• Folgende Symptome können u. a. auftreten:
  • Horner-Syndrom
  • Aufweitung der trachealen Bifurkation im Röntgen

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Screening

• Deutsche Leitlinie²
  • Ein sonografisches Screening auf Bauchaortenaneurysmen soll bei Männern ab dem 65. Lebensjahr als von den gesetzlichen Krankenkassen finanzierte Früherkennungsuntersuchung angeboten werden.
• Cochrane
  • Einem Cochrane-Review zufolge kommt es nachweislich zu einer signifikanten Reduzierung der Mortalität infolge eines abdominalen Aortenaneurysmas bei Männern in der Altersklasse von 65–79 Jahren, die an einem Screening mittels Ultraschall teilgenommen haben.¹⁶Bei 5–10 % der Männer in dieser Altersgruppe findet sich ein Aneurysma. Dieses reißt in 2 % bei unter 4 cm Durchmesser des Aneurysmas, in 25 % bei Durchmesser über 5 %. 80 % der Personen, die mit Aortenruptur eine Klinik erreichen, sterben.
  • Es gibt keine ausreichenden Belege, um die Situation von Frauen zu beurteilen.
  • Der Kostenfaktor gilt als akzeptabel.
• Bei asymptomatischen Männern ab 65 Jahren einmalig durchgeführtes AAA-Screening kann die Mortalität infolge eines abdominalen Aortenaneurysmas (AAA) um 40 % reduzieren.¹⁷  
• Großbritannien
  • In Großbritannien wurde ein Screening für alle Männer über 65 Jahre eingeführt (2010).¹⁸
  • Dieses Screening von Männern ≥ 65 halbierte die krankheitsspezifische Mortalität.¹⁹
• Schweden
  • Ein Ultraschallscreening auf AAA bei 65-jährigen Männern beeinflusste die Mortalität infolge eines Aneurysmas nachweislich positiv und ist jetzt in den meisten schwedischen Regionen umgesetzt worden.²⁰ 
  • Eine große Kohortenstudie (2018) erbrachte ein kritischeres Ergebnis:²⁰
    • Demnach müssen 10.000 Männer gescreent werden, um bei 2 Patienten einen Tod durch ein AAA zu verhindern.
    • Auf der anderen Seite wurde bei 49 von 10.000 Männern, denen ein Screening angeboten wurde, ein AAA diagnostiziert (Überdiagnostik) und bei 19 eine vermeidbare Operation mit entsprechenden Risiken durchgeführt.
    • Der in Schweden beobachtete Rückgang von AAA wurde von den Autoren nicht auf das Screening, sondern auf den Rückgang des Rauchens zurückgeführt.
• USA
  • Die US-amerikanische Screening-Behörde USPSTF empfiehlt ein einmaliges Screening bei 65–75 Jahre alten rauchenden Männern und eingeschränkt bei gleichalten Nichtrauchern.²¹

Indikationen zur Überweisung

• Überweisung zur Gefäßchirurgie bei bestehender OP-Indikation
  • Siehe Leitlinie Therapieempfehlungen.
• Patient*innen mit einem symptomatischen Aneurysma sollen schnellstmöglich in ein Krankenhaus eingewiesen werden.
• Bei V. a. rupturiertes Aneurysma absolute OP-Notfallindikation!

Maßnahmen vor und nach dem Transport

• Besteht der Verdacht einer Ruptur, ist Vorsicht bei der Verabreichung von intravenöser Flüssigkeit geboten.
• Permissive Hypotonie mit systolischem Blutdruck von 80 mmHg empfohlen²
• Die Patient*innen sollen notfallmäßig ins Krankenhaus gebracht werden.

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Bei großen und/oder progredienten und/oder symptomatischen Aneurysmen Rekonstruktion der Aorta, um einer Ruptur vorzubeugen.²²
• Bei Ruptur: Lebensrettung

Allgemeines zur Therapie

• Der Nachweis eines Aortenaneurysmas ist ein Anzeichen einer allgemeinen Herz-Kreislauf-Erkrankung, und die Patient*innen sollten im Hinblick auf die Verringerung der Progression und Gesamtsterblichkeit infolge der Herz-Kreislauf-Erkrankung behandelt werden.²³
• Die Behandlung eines asymptomatischen AAA hängt von seiner Größe und dem Rupturrisiko ab, das gegen das Operationsrisiko des prophylaktischen Eingriffs abgewogen werden muss.²
• Medikamentöse Therapie
  • Dient der Reduktion der Wandspannung und Minimierung kardiovaskulärer Risikofaktoren.⁹
• Operation
  • bei offener Operation Einsatz einer Gefäßprothese 
  • alternativ endovaskuläre Stent-Einlage²⁴
• Die Versorgung des AAA soll in spezialisierten Zentren erfolgen.²
  
  • Durch ein hohes Therapievolumen und eine hohe Qualität, d. h. erfahrene Chirurg*innen, kommt es zu einer niedrigeren Sterblichkeit bei elektiven Operationen eines abdominalen Aortenaneurysmas.^25-26

Empfehlungen zur Therapie beim TAA

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
• Indikationen zum elektiven chirurgischen Aortenersatz
  
  • ≥ 50 mm für Patient*innen mit Marfan-Syndrom
  • ≥ 45 mm für Patient*innen mit Marfan-Syndrom und mindestens 1 Risikofaktor
    
    • familiäre Disposition
    • Wachstumsgeschwindigkeit > 5 mm/Jahr
    • Aortenklappenmorphologie (unikuspid, bikuspid)
    • korrigierte oder unkorrigierte Aortenisthmusstenose
  • ≥ 50 mm mit bikuspider Klappe und mindestens 1 Risikofaktor
  • ≥ 55 mm bei allen anderen Patient*innen

Empfehlungen für Patient*innen

• Raten Sie den Patient*innen mit dem Rauchen aufzuhören, denn die Geschwindigkeit der Größenzunahme des Aneurysmas wird dadurch reduziert.²⁷
• Um Blutdruckspitzen zu vermeiden, ist ein Verzicht auf Leistungssport ab einem thorakalen Aortendurchmesser > 40 mm indiziert.²

Operative Therapie

Chirurgische Eingriffe für AAA

• Für Patient*innen mit akzeptablem periprozeduralem Risiko sollen EVAR (endovaskuläre Aortenreparatur) und OR (offene Rekonstruktion) in gleicher Weise empfohlen werden, anatomische Machbarkeit von EVAR vorausgesetzt.²
  
  • Bei der Auswahl des Eingriffsverfahrens soll die Patientenpräferenz berücksichtigt werden, wobei auf Unterschiede zwischen EVAR und OR im periprozeduralen Verlauf, der Reinterventionshäufigkeit, der Nachsorge und der aneurysmabezogenen Langzeitsterblichkeit hingewiesen werden soll.²
• Offene Operation
  • Einsetzen einer Gefäßprothese 
  • Laparoskopische Verfahren befinden sich in der Erprobung.²⁸
    • Der Stellenwert ist aktuell noch unklar.²
• Endovaskulärer Eingriff
  • Das Verfahren führt zu einem geringeren Trauma als eine offene Operation und eignet sich für die Aorta abdominalis und die Aorta thoracica.
  • Der Stent wird in der Regel über die Leiste eingesetzt.
  • Während des Eingriffs kommt es zu geringeren Blutungen und weniger kardiovaskulären Blutungen, er kann unter Lokalanästhesie durchgeführt werden und hat eine kürzere Rekonvaleszenzzeit.²⁹
    • Die langfristige Überlebenszeit ist nicht höher als bei einer offenen Operation.
  • Der Eingriff wird verstärkt durchgeführt, ist aber in einigen Kreisen umstritten, da es wenige randomisierte Langzeitstudien gibt.
    • Einige Studien zeigen eine niedrigere perioperative Mortalität^30-31, aber es gibt keine signifikanten Unterschiede in der Mortalität nach 2³² oder 6 Jahren.³³
    • In einer randomisierten kontrollierten Studie kam es bei dem endovaskulären Eingriff zu einer niedrigeren Mortalität kurz nach dem Eingriff (NNT 40), mit der Zeit glich sich dieser Vorteil jedoch aus, und es kam zu mehr Komplikationen, neuen Interventionen und höheren Kosten.³⁴
    • Eine Studie kam zu dem Schluss, dass ein endovaskulärer Eingriff bei einem Aneurysma im Vergleich zu der traditionellen offenen Operation keine Vorteile für Patient*innen hat, die vor dem Eingriff in einem guten medizinischen Allgemeinzustand waren.³²
    • Bis 1 Jahr nach dem Eingriff wird für EVAR im Vergleich zu OR ein Vorteil in der Lebensqualität gesehen.²

Chirurgische Eingriffe für TAA⁹

• Eine operative Korrektur richtet sich nach der Lokalisation des Aneurysmas.
  • Distal des sinutubulären Übergangs ist die Implantation einer Rohrprothese ausreichend.
  • Involviert das Aneurysma die Aortenwurzel, besteht häufig eine Aortenklappeninsuffizienz.
    • neben Aortenprothese auch Klappenrekonstruktion notwendig

Supportive Maßnahmen bei TAA

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁹
• Aufgrund der Bedeutung der Atherosklerose ist eine Minimierung kardiovaskulärer Risikofaktoren obligat.
• Entscheidend ist eine Blutdruckkontrolle: Für Patient*innen mit Diabetes mellitus sollte der Wert < 140/90 mmHg sein, bei Patient*innen mit Niereninsuffizienz < 130/80 mmHg.
• Bei Patient*innen mit Marfan-Syndrom reduziert eine prophylaktische Betablockade mit Propranolol die Progression der Aortendilatation und das Auftreten von Komplikationen.
  • Für Aneurysmen anderer Ätiologie existiert keine Evidenz für einen spezifischen Nutzen von Betablockern.

Prävention

• Moderate körperliche Aktivität wirkt auf die Progression atherosklerotisch bedingter Aneurysmen vermutlich präventiv.² 

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Ein Aortenaneurysma kann ein Leben lang symptomfrei verlaufen.
• Große und expandierende Aneurysmen können später zu Symptomen wie Schmerzen im Rücken/Epigastrium oder Symptomen aufgrund der Kompression benachbarter Strukturen führen.
• Bei Größenprogredienz kann es im Verlauf zur Ruptur kommen, an der Betroffene, ohne vorher andere Symptome gezeigt zu haben, sterben können.

Komplikationen

Allgemeines

• Verlegung von Abgängen der Aorta
  • myokardiale Ischämie
  • intestinale Ischämie
  • Nierenversagen
• Ischämischer Insult durch Bildung von Thromben
• Ruptur¹
  • akute Symptome
    1. Plötzliche Schmerzen im Bauch oder der Flanke, die in das Skrotum ausstrahlen können.
    2. hämorrhagischer Schock
  • Eine freie Ruptur mit Blutfluss in die freie Bauchhöhle ist kaum zu überleben.
  • Eine retroperitoneal gedeckte Ruptur, wobei das retroperitoneale Gewebe als Tamponade wirkt, hat eine deutlich bessere Prognose.

Postoperative Komplikationen

• Bei endovaskulärer Reparatur²
  
  • akute Nierenfunktionseinschränkung
  • Endoleak: persistierender Blutfluss außerhalb des Lumens des Endografts, aber innerhalb des Aneurysmasacks
  • Stentgraftmigration
  • iliakaler Schenkelverschluss mit akuter Beinischämie
    • Abknickens des Stents in einer gewundenen Iliakalarterie
  • Graftinfektion
  • aortoenterale Fistel
  • Endorganischämie
• Bei offener Rekonstruktion²
  
  • Protheseninfektion
  • Anastomosenaneurysma
  • Narbenhernie
    • mit Abstand häufigste Komplikation
  • aortoenterale Fistel
  • sexuelle Dysfunktion
  • Bridenileus

Prognose

• Die Prognose hängt von der Größe und Lokalisation des Aneurysmas ab.
• Abdominales Aortenaneurysma²
  • Rupturrisiko
    • 3–5,5 cm: Rupturrisiko pro Jahr 0–1,61 %
    • 5,5–6 cm: Rupturrisiko pro Jahr 3,5 %
    • 6,1–7 cm: Rupturrisiko pro Jahr 4,1 %
    • > 7 cm: Rupturrisiko pro Jahr 6,3 %
  • Operation
    • Mortalität 4 Wochen postoperativ bei endovaskulärem Eingriff im Vergleich zu offener Operation niedriger: 1,2 % vs 4,8 %³⁵
      • Unterschiede gleichen sich mit der Zeit aus und nach 5 Jahren ist die Mortalität in beiden Gruppen gleich hoch.
    • Erfolgreich operierte Patient*innen haben eine vergleichbare Lebenserwartung wie die altersentsprechende Normalbevölkerung.³⁶
• Thorakales Aortenaneurysma⁹
  • Rupturrisiko
    • > 60 mm: Rupturrisiko pro Jahr 6,9 %, Mortalität 11,8 %
    • 50–59 mm: etwa halb so hohe Ruptur- und Mortalitätsrate
  • Operation
    • perioperative Mortalität zwischen 1 % bei jungen and > 5 % bei älteren Patient*innen

Verlaufskontrolle

• Für die Verlaufskontrollen bei konservativem Vorgehen siehe die Leitlinienempfehlungen.
• Die postoperativen Kontrollen erfolgen nach Rücksprache mit den Operateur*innen.
  
  • Patient*innen nach OR können in 5-jährigen Abständen einer CT-Kontrolle unterzogen werden.²
  • Patient*innen mit EVAR sollten sonografisch verlaufskontrolliert werden. Die regelmäßige postprozedurale Nachsorge sollte durch das implantierende Gefäßzentrum organisiert werden.²
• Patient*innen nach OR oder EVAR bleiben kardiovaskuläre Höchstrisikopatient*innen.²

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Kleine Aneurysmen haben ein geringes Rupturrisiko und können verlaufskontrolliert werden.²
• Bei plötzlichen akuten Bauch- bzw. Rückenschmerzen und bekanntem Aneurysma sollte sofort ein Krankenhaus aufgesucht werden.
• Rauchen ist der wichtigste modifizierbare Risikofaktor und sollte dringend aufgegeben werden.²

Patienteninformationen in Deximed

• Aortenaneurysma
• Früherkennung: Bauchaortenaneurysma

Illustrationen

Bauchaortenaneurysma, Querschnitt, Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg).

Aortenaneurysma, Querschnitt, CT