Allgemeine Informationen

Definition

• Sehr seltene Autoimmundermatose, die mit sehr stark juckenden bis brennenden urtikariellen Erythemen verbunden ist. Innerhalb dieser Hautveränderungen kommt es zur Bildung von in Gruppen angeordneten, herpetiformen Blasen, Papeln und Quaddeln.
• Erstbeschreiber und Namensgeber war 1884 Dr. Louis Duhring, University of Pennsylvania.¹
• Fast immer ist die Dermatitis herpetiformis Duhring mit einer asymptomatischen Zöliakie verbunden, sodass die typischen Darmsymptome kaum oder nicht auftreten.^2-3
• Einigen Autoren sprechen sich dafür aus, die Dermatitis herpetiformis Duhring als kutane Manifestation einer glutensensitiven Enteropathie anzusehen, die sich nicht von einer Zöliakie unterscheidet.⁴

Prävalenz

• Sehr selten, höhere Inzidenz in Skandinavien
• Prävalenz
  • Die Prävalenz wird auf 10–39 pro 100.000 geschätzt.⁵
  • Studien in Schweden und Finnland haben eine Prävalenz von jeweils 39 und 66 je 100.000 Einwohner ergeben.^6-7
• Inzidenz
  • Inzidenz: 0,1–1,0 /100.000 Einwohner/Jahr
  • In Skandinavien ist die Inzidenz höher (1,0/100.000 Einwohner/Jahr) als in Mitteleuropa (0,1/100.000).⁸
• Geschlecht
  • Die Dermatitis herpetiformis Duhring tritt bei Männern mittleren Alters etwas häufiger auf als bei Frauen (im Gegensatz zur Zöliakie).^6-7
• Alter
  • Die Krankheit kann in jedem Alter auftreten, am häufigsten betroffen sind Erwachsene zwischen 20 und 55 Jahren.

Ätiologie und Pathogenese

• Nahezu alle Patienten weisen den Genotyp HLA-DQ2 (80–90 %) und HLA-DQ8 (10–20 %) auf, d. h. dieselben Genotypen, die auch bei Zöliakie zu finden sind.^4,9
• Laut Familienstudien besteht bei erstgradigen Verwandten von Patienten mit DHD ein erhöhtes Risiko, ebenfalls an DHD und Zöliakie zu erkranken.¹⁰
• Entlang der dermoepidermalen Junktionszone sind Glutenantikörper, feingranuläre IgA- und C3-Ablagerungen nachweisbar.
• Histologisch zeigen sich eine subepidermale Blasenbildung sowie eine Ablagerung von Granulozyten.
• Neben der Verwandtschaft zur Zöliakie besteht eine Assoziation mit Autoimmunkrankheiten wie z. B. Autoimmunthyreoiditis und Typ-1-Diabetes.

Pathogenese

• Komplex, sowohl interne als auch externe Faktoren sind beteiligt.
• Charakteristisch sind intrapapilläre granuläre IgA-Ablagerungen, als wahrscheinliches Autoantigen wird die epidermale Transglutaminase (TGM3) angenommen.¹¹
• Autoantikörper
  • IgA- oder IgG-Autoantikörper gegen Gewebstransglutaminase haben eine Spezifität von mehr als 90 % und eine Sensitivität zwischen 47 und 95 % gezeigt.⁴
  • Die eigentliche Endomysium-Antikörper-Bestimmung ist ein relativ aufwändiges Verfahren, dessen Spezifität und Sensitivität weitgehend der IgA- oder IgG-Autoantikörper-Bestimmung entspricht. Eine Bestimmung mittels ELISA ist deshalb nicht erforderlich.
• Blasenbildung
  • Es kommt zur Bildung von intrapapillären Mikroabszessen.
  • Diese Mikroabszesse bilden sich schnell zu Ödemen und Mikrovesikeln um, die zu Vesikeln und subepidermalen Blasen konflurieren.
  • Studien zufolge migrieren neutrophile Lymphozyten in die obere Dermis und binden sich intrapapillär an das IgA. Hier setzen sie ein Enzym frei, das zu Gewebeschäden führt.⁷
  • Weshalb die Symptome vor allem an den Ellbogen, den Knien und am Gesäß auftreten, ist unbekannt.

Subklinische Darmerkrankung

• Obwohl nur wenige Patienten mit DHD Symptome einer Enteropathie oder Anzeichen einer Malabsorption aufweisen, zeigen sich bei der überwiegenden Mehrheit der Kinder und Erwachsenen (> 90 %) gastroskopisch Veränderungen im Dünndarm.
• Die Veränderungen können eine Atrophie der Jejunumzotten (bei etwa 75 % der Patienten) oder auch ausgeprägte morphologische Veränderungen und eine erhöhte Anzahl von intraepithelialen Lymphozyten umfassen (bei etwa 25 % der Patienten).⁷
• Die Dermatitis herpetiformis Duhring ist mit denselben HLA-Typen wie die Zöliakie verbunden, insbesondere HLA-DQ2 und HLA-DQ8.⁴

Prädisponierende Faktoren

• Nachgewiesene Zöliakie/Glutenenteropathie

ICPC-2

• S99 Hautkrankheit, andere

ICD-10

• L13 Sonstige bullöse Dermatosen
  • L13.0 Dermatitis herpetiformis [Duhring]

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Leitsymptom und häufigster Grund für den Arztkontakt ist der brennende Juckreiz.
• Die Diagnose wird anhand des Exanthems sowie mithilfe einer Hautbiopsie gestellt, die in der Immunofluoreszenz interpapilläre, granuläre IgA-Ablagerungen zeigt (beim Facharzt oder stationär).

Differenzialdiagnosen

Bullöse Form

• Bullöses Pemphigoid
• Erythema multiforme
• Pemphigus
• Herpes gestationis/Pemphigoid gestationis
• Lichen ruber planus
• Urtikaria
• Kontaktekzem
• Arzneimittelwirkungen

Bei nicht-bullöser Form

• Neurotische Exkoriationen
• Lichen ruber planus
• Skabies
• Ekzem

Anamnese

• Bei DHD können Manifestationen an der Haut, in der Mundhöhle und im Magen-Darm-Trakt auftreten, die mit einer Glutensensitivität verbunden sind.
• Die Erkrankung tritt häufig plötzlich auf, kann aber auch schleichend beginnen. Kennzeichnend ist der starke bis brennende Juckreiz, vor allem über den Ellenbogen, Knien und auf der Kopfhaut, aber auch im Schulterbereich, an den Streckseiten von Unterarmen und Unterschenkeln, am Rücken und Gesäß.
• Es tritt ein Erythem mit in Gruppen angeordneten (herpetiformen), Papeln und Papulovesikeln auf.
• Typisch ist ein polymorphes Bild mit Bläschen, Quaddeln und Papeln sowie verkrusteten Erosionen, Kratzspuren und kleineren Narben.
•  Vor dem Aufkratzen lässt sich oft eine kleine, wassergefüllte Blase auf der Haut beobachten.
• Darmsymptome können auftreten, in der Regel ist die Zöliakie-Komponente jedoch subklinisch.

Klinische Untersuchung

• Auftreten von juckenden Papeln, Bläschen und Quaddeln vor allem über den Ellenbogen und Knien, am oberen Schultergürtel, in der Glutealregion und auf der Kopfhaut
  

  Dermatitis herpetiformis Duhring
• Polymorpher Hautausschlag mit kleinen, in Gruppen angeordneten Bläschen oder Papeln, ggf. Blasen (leicht erodierend), Krustenbildung sowie Erythem unterschiedlicher Ausprägung
• Durch den starken Juckreiz sind nur wenige Papeln oder Vesikel intakt. Der dominierende Befund sind Erosionen und Exkoriation.
• Das klinische Bild und die Schwere der Erkrankung können von Patient zu Patient sehr verschieden sein.
• Morphologisch besteht ggf. eine Ähnlichkeit zu bullösen Dermatosen, hierunter auch zum bullösen Pemphigoid, zur linearen IgA-Dermatose und Dermatitis.
• Auch unspezifisches klinisches Bild ohne typische Veränderungen möglich
  

  Dermatitis herpetiformis Duhring
• Die Schleimhäute (Mundhöhle) sind selten befallen.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• IgA-Autoantikörper gegen Gewebstransglutaminase können in der Regel nachgewiesen werden.

Diagnostik beim Spezialisten

• Hautbiopsie: Eine Biopsie (idealerweise Stanzbiopsie) sollte aus der direkt an aktive Läsionen angrenzenden gesunden Haut entnommen werden, da sich die Ablagerungen hier häufiger nachweisen lassen als bei aktiven Läsionen.
• Die Diagnose wird durch den Nachweis von intrapapillären granulären IgA-Ablagerungen gesichert (Immunfluoreszenz).
• Bei Gesunden und bei Patienten mit Zöliakie enthält die Haut keine IgA-Ablagerungen.
• Bei granulären IgA-Ablagerungen an großen Teilen der dermoepidermalen Junktionszone ist die Abgrenzung von der linearen IgA-Dermatose ggf. schwierig.
• Die typischen, histopathologischen Befunde lassen sich am leichtesten an frischen Läsionen nachweisen, an denen es noch nicht zur Blasenbildung gekommen ist.
  • Vermehrung von neutrophilen und einzelnen eosinophilen Granulozyten, die zu intrapapillären Mikroabszessen in der Haut führen.
  • Blasen bilden sich ggf. subepidermal und können der Blasenbildung bei einem bullösen Pemphigoid ähneln.

Enteropathie

• Bei Dermatitis herpetiformis Duhring treten nur selten Zöliakie-Symptome auf. Bei näherer Untersuchung (Gastroskopie und Dünndarmbiopsie) zeigen sich bei den meisten Patienten jedoch dieselben entzündlichen Veränderungen in der Dünndarmschleimhaut wie bei Zöliakie (im Gegensatz zu linearer IgA-Dermatose und bullösem Pemphigoid).
  • Bevor mit einer Diät begonnen wird, kann eine Dünndarmbiopsie stattfinden. Wurde die Diagnose mittels einer Hautbiopsie gestellt, ist dies aber nicht unbedingt erforderlich.⁴

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf Dermatitis herpetiformis Duhring ist eine Überweisung an Dermatologen und Gastroenterologen erforderlich.
• Die Dermatitis herpetiformis Duhring ist eine Sonderform der Zöliakie, die sich an der Haut manifestiert. Betroffenen Personen soll eine gastroenterologische Mitbetreuung angeboten werden (starker Konsens, starke Empfehlung).¹²

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Krankheitsaktivität in der Haut eindämmen, Leidensdruck verringern.
• Vorbeugen von Komplikationen, falls eine aktive Zöliakie vorliegt.

Allgemeines zur Therapie

• Glutenfreie Diät
  • Wirkt auf etwaige Darmsymptome und Hautsymptome.
  • Bis sich die Wirkung der Ernährungsumstellung auf die Hautsymptome zeigt können mehrere Monate bis 2 Jahre vergehen.⁴
  • Durch eine strikte, glutenfreie Diät bilden sich die IgA-Ablagerungen nachweislich zurück, treten jedoch beim Verzehr von glutenhaltigen Nahrungsmitteln wieder auf.
• Jodarme Diät: Jodreiche Speisen können die juckenden Hautveränderungen triggern und vorhandene Effloreszenzen verstärken.¹³
• Dapson
  • Bis die Wirkung der Ernährungsumstellung eintritt und bei akuten Krankheitsschüben, sprechen die Hautsymptome sehr gut auf Dapson an.
  • Die Einhaltung einer glutenfreien Diät macht Medikamente überflüssig, fördert die Rückbildung von Darmveränderungen und verringert vermutlich das Lymphomrisiko.¹⁴
• Kombinationstherapie
  • Zu Beginn der Behandlung werden in der Regel Dapson und eine glutenfreie Diät kombiniert. So lässt sich zum einen eine schnelle Symptomlinderung erreichen, zum anderen aber auch eine Langzeitwirkung.
  • Dapson wird allmählich ausgeschlichen und abgesetzt.

Empfehlungen für Patienten

• Durch eine glutenfreie Diät bilden sich die Hautsymptome zurück und die Veränderungen in der Dünndarmschleimhaut normalisieren sich in der Regel. Dies setzt allerdings voraus, dass die Diät strikt eingehalten wird.

Medikamentöse Behandlung

• Sulfonamid Dapson
  • Dapson 50–150 mg/d , max. 300 mg/d
  • Auslassversuch frühestens nach 6 Monaten⁸
  • Hautausschlag und Juckreiz gehen bei dieser Behandlung in der Regel im Laufe von 2–3 Tagen zurück. Manche Patienten berichten sogar über eine Verbesserung ihrer Symptome innerhalb von Stunden nach Beginn einer Dapson-Therapie.³
  • Der genaue Wirkmechanismus ist ungeklärt, vermutlich wirkt Dapson dadurch, dass die Leukozyten daran gehindert werden, freie Radikale freizusetzen.
  • Hohe Dosen erhöhen das Risiko von Nebenwirkungen wie hämolytischer Anämie und Methämoglobinämie, seltener Agranulozytose.
    • Bei einem normalen Hämoglobinwert können 15 % des Hämoglobins in Methämoglobin umgewandelt werden, bevor sich eine Zyanose klinisch bemerkbar macht.
    • Bei Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel kann es zu einer schweren Hämolyse kommen, bei diesen Patienten ist Dapson kontraindiziert. Vor Therapiebeginn daher Bestimmung der Glukose-6-P-Dehydrogenase!
    • Regelmäßige Blutbildkontrollen sowie Kontrollen der Leber- und Nierenfunktion sind erforderlich.
  • Dapson kann später kurzzeitig eingesetzt werden, falls die glutenfreie Diät nicht eingehalten wurde.⁷
• Therapieversuch mit Colchicin 0,5 mg 3 x 1 bei Therapieversagen⁸
• Antipruriginosa wie Polidocanol oder externe schwache bis mittelstarke Steroide (z. B. 0,05 % Betamethason-Lotio)⁸
• Antihistaminika (z. B. Desloratadin)

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Es handelt sich um eine chronische Erkrankung, die lebenslang besteht. Eine entsprechende Behandlung, die in erster Linie in einer glutenfreien Diät besteht, führt in der Regel dazu, dass die Patienten beschwerdefrei sind.

Komplikationen

• Sowohl die Zöliakie sowie auch die DHD gehen mit einem erhöhten Lymphomrisiko einher. Die Zöliakie weist eine erhöhte Inzidenz des intestinalen T-Zell-Lymphoms auf, die DHD häufiger ein B-Zell-Lymphom.^14-15
• Die Gesamtmortalität für Malignome ist geringer, als in älteren Studien angenommen und gleicht sich über die Krankheitsdauer fast dem Risiko der nicht an DHD Erkrankten an.¹⁴
• Die zirkulierenden IgA-TG-Immunkomplexe können sich sowohl in den Nierenglomeruli (mögliche Entwicklung einer IgA-Nephropathie) als auch in läsionaler und auch gesunder Haut (Papillenspitzen, Basalmembran) ablagern.⁸

Prognose

• Für gewöhnlich gut
• Die Symptome können innerhalb von 2 Tagen nach dem Absetzen von Dapson und innerhalb von 3 Monaten nach Abbruch der glutenfreien Diät wieder auftreten.^4,16
• Für Patientengruppen mit Dermatitis herpetiformis Duhring wurde keine erhöhte Mortalität nachgewiesen.¹⁷

Verlaufskontrolle

• Während der Behandlung mit Dapson sollen die Patienten überwacht werden.
• Blut- und Leberwerte sowie die Nierenfunktion sollen kontrolliert werden. Ggf. ist eine Eisen- und/oder Folsäuresubstituion erforderlich.⁸
• Empfehlenswert sind Blutuntersuchungen, die wöchentlich oder im ersten Monat 2-wöchig stattfinden, danach in einem Abstand von 1–3 Monaten in den ersten 6 Monaten der Behandlung.
• Vor Beginn einer Therapie mit Dapson soll die Glukose-6-P-Dehydrogenase bestimmt werden.⁸

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

• Über glutenfreie und jodarme Diät
• Regelmäßige Laborkontrollen unter Therapie mit Dapson

Patienteninformationen in Deximed

• Dermatitis herpetiformis Duhring
• Glutenunverträglichkeit (Zöliakie) und Weizenallergie
• Ernährungsbehandlung bei Zöliakie und Dermatitis herpetiformis Duhring

Illustrationen

Durch den starken Juckreiz sind bei DHD nur wenige Papeln oder Vesikel intakt. Dominierende Befunde sind Erosionen und Exkoriation.

Die Abbildung zeigt eine Dermatitis herpetiformis Duhring mit primären Effloreszenzen in Form von Bläschen oder Vesikeln. Aufgrund von Exkoriation und Erosionen kann dies schwierig zu erkennen sein.

Querschnitt der Haut

Quellen

Leitlinie

• Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e. V. (DGVS). Zöliakie, Weizenallergie und Weizensensitivität. AWMF-Leitlinie Nr. 021–021. S2k, Stand 2014. www.awmf.org

Literatur

Autoren

• Gesa Hansen-Prenz, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Buchholz in der Nordheide
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
• Tonny Karlsmark, overlæge, dr. med., Dermatologisk-venerologisk afd., Bispebjerg Hospital (Lægehåndbogen)
• Kristin Ryggen, overlege, Hudavdelingen, Regionsykehuset i Trondheim
• Kurt Østhuus Krogh, spesialist i barnesykdommer, Barne- og ungdomsklinikken, St. Olavs Hospital, Trondheim