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Allgemeine Informationen

Definition

• Synonyme: atopische Dermatitis, Neurodermitis
• Chronische oder chronisch-rezidivierende, nicht-kontagiöse Hauterkrankung, deren klassische Morphologie und Lokalisation altersabhängig unterschiedlich ausgeprägt ist, und die zumeist mit starkem Juckreiz einhergeht.¹ 
  • Manifestation vorzugsweise in Gelenkbeugen^2-3
  • häufig Komplikationen durch Superinfektionen des Ekzems¹  

Extrinsische Form

• Die Mehrzahl der Patient*innen weist IgE-vermittelte Sensibilisierungen gegen Aeroallergene und/oder Nahrungsmittelallergene auf, Assoziationen bekannt mit:
  • Rhinokonjunktivitis allergica
  • allergischem Asthma bronchiale  
  • klinisch relevanter Nahrungsmittelallergie.¹

Intrinsische Form

• Klinisches Bild identisch ausgeprägt, jedoch kann keine entsprechende Sensibilisierung nachgewiesen werden (nicht-IgE-assoziierte Form).
  • seltener als extrinsische Form
  • im Verlauf Übergang in extrinsische Form möglich

Häufigkeit

• Häufigste chronische Krankheit bei Kindern und Jugendlichen⁴
• Prävalenz in Deutschland laut Neurodermitisreport 2021:⁵
  • < 15 Jahre: 9,4 % 
  • 15–20 Jahre: 5,5 %
  • > 20 Jahre: 3,3 %
  • Im Alter bis 15 Jahre sind Jungen und Mädchen ähnlich häufig betroffen, ab dem 15. Lebensjahr sind mehr Frauen betroffen.
• Komorbiditäten
  • Andere atopische Erkrankungen, wie z. B. Asthma bronchiale und allergische Rhinokonjunktivitis, treten gehäuft auf. ¹
  • z. B. Asthma bei 30 % der Kinder mit atopischer Dermatitis⁶

Ätiologie und Pathogenese

• Multifaktorielle Genese mit genetischer Prädisposition und zahlreichen auslösenden Faktoren¹

Genetische Prädisposition

• Bei ca. 70 % der Betroffenen ist die Familienanamnese positiv.
• Kinder mit einem betroffenen Elternteil haben ein 2- bis 3-fach erhöhtes Risiko, ein atopisches Ekzem zu entwickeln.
• Leiden beide Eltern an atopischem Ekzem, ist Risiko bei Kind 3- bis 5-fach erhöht.⁶

Auslösende Faktoren

• Atopisches Ekzem erhielt Bezeichnung „atopisch“, weil Krankheit zum Formenkreis der IgE-mediierten Allergien und Erkrankungen wie Asthma und allergische Rhinitis gehört. Eine Rolle spielen können:
  • Aero- und Nahrungsmittelallergene⁷
  • mikrobielle Faktoren und Allergene⁸
  • möglicherweise auch Reaktionen auf körpereigene Proteine.⁹
• Mögliche Trigger für Exazerbationen (geordnet von häufig nach selten):¹⁰
  • kalte Witterung (und dadurch trockenere Haut)
  • chlorhaltiges Wasser
  • hohe Außentemperaturen (und dadurch Schweißbildung)
  • bestimmte Nahrungsmittel.

Pathophysiologie

• Zu Beginn liegt im frühen Säuglingsalter vermutlich eine genetisch bedingte Störung der Barrierefunktion der Haut vor.¹¹
  • ausgelöst durch Mutationen von Barriere- bzw.  Strukturproteinen¹²  
  • Ermöglicht verstärktes Eindringen von Irritanzien, Allergenen und Mikroben in die Haut.¹²
• Hinzu kommt eine genetisch bedingte immunologische Dysbalance, die durch eine verstärkte TH2-Antwort charakterisiert ist und mit der Produktion inflammatorischer Zytokine, vor allem IL-4 und IL-13, einhergeht.¹²
  • Eine Blockade der proinflammatorischen Interleukine ist ein Ansatzpunkt neuartiger, sehr wirksamer Therapien (Beispiel Dupilumab).¹³

Prädisponierende Faktoren

• Positive Familienanamnese

ICPC-2

• S87 Dermatitis/atopisches Ekzem

ICD-10

• L20 Atopisches (endogenes) Ekzem

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Internationale Konsenskriterien²

• Für die Diagnose müssen juckende Haut (oder Eltern, die von Jucken und Kratzen berichten) und ≥ 3 der folgenden Symptome vorliegen:
  • Beteiligung von Hautfalten
  • Gleichzeitig Asthma oder Heuschnupfen – oder atopische Erkrankung bei Geschwistern, wenn das Kind < 4 Jahre alt ist.
  • allgemein trockene Haut während des vergangenen Jahres
  • Beginn im Alter < 2 Jahre
  • sichtbare Dermatitis in Hautfalten und Beugen, bei Säuglingen und Kleinkindern auch an Wangen oder Stirn und an Streckseiten der Extremitäten

Klinischer Schweregrad

• Verschiedene Indizes sind vorhanden; häufig verwendet wird SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis).¹⁴
  • Online-Kalkulator SCORAD
• Beurteilung von:
  • Ausdehnung der Ekzeme
  • Intensität der Hautveränderungen (Erythem bis hin zu Ödem oder Krusten)  
  • subjektiven Symptomen Pruritus und Schlaflosigkeit.
• Höchstpunktzahl 103 Punkte
  • < 25 Punkte: leichte Form
  • 25–60 Punkte: mittelschwere Form
  • > 60 Punkte: schwere Form

Differenzialdiagnosen

• Kontaktekzem
• Seborrhoisches Ekzem
• Neurodermitis circumscripta (Lichen simplex chronicus)
• Ichthyosis
• Skabies
• Kutanes T-Zell-Lymphom (im Erwachsenenalter)

Anamnese

• Die Krankengeschichte beginnt bei 45 % der Betroffenen im Alter von 6 Monaten, bei 85 % vor einem Alter von 5 Jahren.¹⁵
  • typische Symptome: Juckreiz, trockene Haut und Hautausschlag
  • typischerweise im Gesicht, am Hals und Oberkörper, in Gelenkbeugen und Kniekehlen
• Atopische Eigen- und Familienanamnese¹
  • Atopische Dermatitis bei Verwandten?
  • Weitere atopische Erkrankungen, wie Asthma oder Heuschnupfen?
  • Bekannte Nahrungsmittelallergien?
• Bei Erwachsenen Berufsanamnese
  • Feuchte Umgebungsbedingungen sind zu meiden.¹
    • wichtig auch hinsichtlich Berufsberatung bei betroffenen Jugendlichen
• Bekannte Triggerfaktoren?¹
  • Umgebungsfaktoren 
  • Ernährung
  • psychosomatische Faktoren, z. B. Stress
• Bisher durchgeführte Therapiemaßnahmen

Reaktion auf Lebensmittel?

• Das atopische Ekzem ist bei 30–40 % der Kinder mit moderatem/schwerem Ekzem mit einer Nahrungsmittelallergie assoziiert, wobei die Pathogenese hier sowohl IgE- als auch zellvermittelt ist.¹⁷
  • Häufigste Auslöser sind Hühnerei, Kuhmilch, Erdnüsse, Soja, andere Nüsse und Fisch.
  • In der Regel kommt es im Laufe der Zeit zu Toleranzentwicklung.
• Bei bekannter Lebensmittelreaktion kann eine Diät zu deutlicher Verbesserung führen.
  • Zur Diagnosestellung einer auslösenden Nahrungsmittelallergie ist eine sorgfältige Diagnostik, idealerweise inklusive oraler Provokation, notwendig. Die Sensibilisierung sollte alle 2 Jahre überprüft werden.¹⁸
  • Siehe auch Abklärung von Lebensmittelallergien durch Spezialist*innen.
• Es ist auch bei schwächeren Formen des atopischen Ekzems möglich, dass Lebensmittel den Juckreiz eines bereits bestehenden Ekzems verschlimmern können.
  • Dabei handelt es sich um Überempfindlichkeitsreaktion, selten um Allergie.
  • Wie stark das Ekzem sich verändert und welche Menge des Lebensmittels von Bedeutung ist, ist individuell unterschiedlich. Normalerweise ist die Reizung durch Nahrungsmittel am stärksten, wenn das Ekzem in einer aktiven Phase ist.
  • Beispiele für Lebensmittel sind Tomaten/Ketchup/Tomatenmark, Erdbeeren, Zitrusfrüchte und bestimmte Konservierungsmittel sowie Farbstoffe (E210–E219), die u. a. in Säften, Süßigkeiten, Konfitüre und alkoholfreien Getränke vorkommen.

Klinische Untersuchung

• Eine Untersuchung des gesamten Hautorgans, einschließlich deren exakte Dokumentation, ist erforderlich.¹
• Allgemeine Merkmale: trockene Haut mit Erythem, bei akuten Ausbrüchen oft auch mit Papeln oder Vesikeln¹⁹
• Das Erscheinungsbild variiert je nach Alter und Ausprägungsgrad.¹
  • Säuglinge und Kleinstkinder (0–2 Jahre): Ekzeme im Bereich des Gesichtes, Capillitiums sowie streckseitig vorherrschend
  • ältere Kinder: häufig Beugenekzeme
  • Erwachsene: Beugenekzeme und in Abhängigkeit von hautbelastenden Tätigkeiten auch Handekzeme oder sog. Prurigoform mit stark juckenden Knötchen und Knoten
    

    Atopisches Ekzem der Handfläche
  • Alle Altersgruppen: Minimalvarianten der Neurodermitis können sich manifestieren als Cheilitis, Perlèche, Ohrläppchenrhagaden, Mamillenekzem, Pulpitis sicca an Händen und Füßen (schuppende Rötung und Einrisse im Bereich der Finger- und/oder Zehenkuppen).
• Allgemeine Atopie-Zeichen, z. B.:
  • weißer Dermografismus
  • Dennie-Morgan-Zeichen (doppelte Unterlidfalte)
  • Hertoghe-Zeichen (Ausdünnung der lateralen Augenbraue).

Säuglinge

• Das Ekzem ist in der Regel vesikulär und nässend an Wange und Kopfhaut („Milchschorf“ aus klebrigen, gelblichen Schuppen), evtl. auch an den Streckseiten der Gliedmaßen.
• Kann auch in der Windelgegend auftreten (DD seborrhoisches Ekzem).

 

Kleinkind

• Ekzem trockener als bei Säuglingen, exkoriiert und oft superinfiziert
• Das Ekzem tritt symmetrisch am Körper auf, am deutlichsten an Beugeseite der Handgelenke, an Ellbogen, Kniekehlen und Knöcheln und rund um Hals herum.
  

  Atopisches Ekzem bei Kindern
• Befallene Regionen können hyper- oder hypopigmentiert sein.
• Bei chronischer atopischer Dermatitis ist die Haut verdickt und lichenifiziert.

Erwachsene

• Allgemein trockene und juckende, oft lichenifizierte Haut
  

  Atopisches Ekzem bei Erwachsenen
• Symmetrische, ekzematische Veränderungen am Körper, an Gelenkbeugen der Gliedmaßen und im Gesicht, besonders um Augen herum
• Tendenz zu eher allgemeiner Ausbreitung

Infektion

• Bei Infektion rötet/entzündet sich das Ekzem heftiger, und der Juckreiz nimmt zu.
• Die Infektion führt auch zu stärkerem Nässen sowie gelben Krusten und Pusteln (Impetiginisierung).
  • Staphylococcus aureus ist der häufigste Erreger, weniger häufig werden beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A festgestellt.
  • Staphylokokken können die Haut besiedeln und u. a. T-Zellen aktivieren, wodurch sich Entzündung verstärkt.

Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Probebiopsie zur dermatohistopathologischen Untersuchung im Einzelfall zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung indiziert¹
• Auch auf die bei Neurodermitis typischen Komorbiditäten (Nahrungsmittelallergie, Asthma, Rhinitis allergica) achten und ggf. Zusammenarbeit mit Spezialist*innen der jeweiligen Disziplinen suchen.¹

Diagnostik bei Spezialist*innen

Allergiediagnostik

• Häufig lassen sich Sensibilisierungen gegenüber Umweltallergenen (wie z. B. Pollen, Tierhaare, Hausstaubmilben, Pilze und Nahrungsmittel) nachweisen.¹
  • Pricktest und Blutuntersuchungen (RAST; Nachweis spezifischer IgE-Antikörper)
• Klinische Relevanz der Sensibilisierungen muss im Einzelfall mittels Karenz und/oder Provokationstestungen individuell ermittelt werden.¹
  • Sensibilisierung allein rechtfertigt häufig keine Karenz oder therapeutischen Maßnahmen!
• Etwa Hälfte der Kinder mit atopischer Dermatitis ohne nachweisbare IgE-vermittelte Reaktion auf Allergene¹⁵

Abklärung von Lebensmittelallergien 

• Standard sollten placebokontrollierte doppelblinde orale Provokationstests mit verdächtigen Nahrungsmitteln sein.¹⁸
  • Erfordern ärztliche Aufsicht und Notfallbereitschaft sowie Nachbeobachtung für 48 Stunden.
  • Sollen regelmäßig wiederholt werden, um eine anhaltende Sensibilisierung zu beweisen und zu verhindern, dass Lebensmittel dauerhaft unnötigerweise gemieden werden.
• 30–40 % der Kinder mit mittelschweren bis schweren atopischen Ekzemen können von Nahrungsmittelallergien betroffen sein.¹⁷
• Auslöser: Nahrungsmittelallergie bei Kindern hauptsächlich durch Eier, Kuhmilch und Erdnüsse sowie Weizen, Soja und Fisch verursacht
  • Die „World Allergy Organisation“ sieht besonders Kuhmilch als problematisch an: Bei atopischer Dermatitis zeigten fast 30 % aller Kinder und 40–50 % der Kinder < 1 Jahr Kuhmilchallergie, die durch Eliminationsdiät oder oralen Provokationstest diagnostiziert wurde.²⁰
  • Andere Quellen sprechen vor allem von Sensibilisierung gegenüber Hühnerei.¹
  • In jedem Fall muss zwischen Sensibilisierung und klinisch relevanter Allergie unterschieden werden.
• Bei Eiern, Milch und Soja oft Toleranzentwicklung, während Überempfindlichkeit gegen Erdnüsse/Nüsse, Schalentiere und Fisch in vielen Fällen dauerhaft bleibt.

Indikationen zur Überweisung

• Zur Allergiediagnostik (ggf. auch stationäre Diagnostik bei Provokationstestung mit Allergenen), insbesondere bei anamnestischen Hinweisen und therapierefraktären Verläufen
• Bei ausgeprägtem Krankheitsbild oder therapierefraktärem Verlauf Überweisung an dermatologische oder pädiatrische Praxis

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern.
• Dauerhafte Remission erreichen.
• Komplikationen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Je nach Hautzustand werden 4 Therapiestufen empfohlen (äußerliche Therapieverfahren und/oder Systemtherapien).¹
  • Siehe Algorithmus Stufentherapie der atopischen Dermatitis.
• Basistherapie für alle Patient*innen
  • Kann abhängig von der Ausprägung der Ekzeme und Symptomatik durch topische und systemische Medikamente ergänzt werden.

Basistherapie

• Basistherapie zur Stabilisierung der Hautbarriere hat besondere Bedeutung in Behandlung der Neurodermitis.
  • Störung der Hautbarriere (genetisch bedingt, durch Entzündung verschlechtert und durch Superinfektionen weiter geschädigt) ist ein wesentlicher Aspekt der Erkrankung und kann zu weiteren Sensibilisierungen gegenüber Allergenen beitragen.¹

Prinzipien der Basistherapie

• Empfehlungen gemäß der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft¹
• Die Anwendung einer dem Hautzustand angepassten Basistherapie wird auch bei fehlenden Zeichen der Entzündung empfohlen.
  • trockene, chronische Phase: fettreiche Salben²¹ 
  • akuter Schub: weniger fetthaltige Cremes²¹
• Angemessene Hautreinigung einschließlich Bäder
• Anwendung von Basistherapeutika, die keine häufigen Kontaktallergene enthalten.
• Zur Basistherapie kann ein Zusatz von Harnstoff und Glyzerin empfohlen werden.
  • Harnstoff wird jedoch nicht bei Säuglingen empfohlen.
  • Bei entzündeter Haut bzw. bei Kleinkindern wird aufgrund von möglicher Irritation eine vorherige Prüfung der Verträglichkeit empfohlen.

Empfehlungen für Patient*innen

Patientenschulung

• Schulung der Patient*innen und ihrer Familien über Basishautpflege und Vermeidung auslösender Faktoren, um optimale Kontrolle der Krankheit zu gewährleisten.²²
  • altersgerechte Schulungen von der Arbeitsgemeinschaft Neurodermitisschulung e. V. (AGNES) entwickelt (Homepage mit Schulungszentren)

Meidung von Provokationsfaktoren

• Provokationsfaktoren sind individuell für Verschlechterungen des Hautbildes verantwortlich und sollten, wenn möglich, vermieden werden.¹
  • Irritation der Haut u. a. durch bestimmte Textilien (z. B. Wolle), Schwitzen, falsche Hautreinigung, bestimmte berufliche Tätigkeiten (feuchtes Milieu, stark verschmutzende Tätigkeiten) und Tabakrauch
    • Bei chronischer Neurodermitis kann Tragen von antimikrobiell wirkender Wäsche (z. B. silbernitrathaltige Wäsche) erwogen werden.
  • IgE-vermittelte Allergien auf Hausstaubmilben, Tierepithelien, Pollen, Nahrungsmittel (bei Kindern vor allem Milch, Ei, Soja, Weizen, Haselnuss, Erdnuss und Fisch; bei Erwachsenen u. a. pollenassoziierte Nahrungsmittelallergene wie Obst und Gemüse, Nüsse)
  • mikrobielle Faktoren
  • klimatische Faktoren wie extreme Kälte und/oder Trockenheit, hohe Luftfeuchtigkeit
  • psychischer Stress bzw. emotionale Faktoren
  • hormonelle Faktoren (Schwangerschaft, Menstruation)

Hautpflege

• Siehe auch Prinzipien der Basistherapie.
• Eine kontinuierliche lokale Behandlung mit feuchtigkeitserhaltenden Mitteln wirkt symptomlindernd.²³
  • verbesserte Hydratisierung (Bindung von Wasser in Haut) durch ureahaltige Produkte; bei kleineren Kindern oder entzündeter Haut alternativ Glyzerin- oder Dexpanthenol-haltige Externa¹⁴
• Die Wirksamkeit einer medikamentösen Lokalbehandlung hinsichtlich der Reduktion des Schweregrades und der Exazerbationen des atopischen Ekzems wird bei zusätzlicher Anwendung einer Feuchtigkeitscreme verbessert.²⁴

Hautreinigung

• Die Haut sollte gründlich, aber sanft gereinigt werden, wofür sich pH-neutrale Syndets, Duschöle oder Ölbäder anbieten.¹⁴
• Ölbäder
• Ziel
  • Hautreinigung ohne Barrierefunktion der Haut weiter zu stören.
• Durchführung
  • Generell wenig Seife benutzen und eher seltener duschen.
  • Vom Ekzem befallene Hautpartien gar nicht einseifen.
  • Dusche mit geringer Menge Badeöl abschließen, die über den Körper verteilt wird.
• Die Wirksamkeit von regelmäßigen Ölbädern ist jedoch nicht eindeutig gesichert.²⁵
• Wichtig: Nachfettung der noch feuchten Haut nach der Reinigung¹⁴

Identifizierung einer möglichen Nahrungsmittelallergie

• Bei Kindern mit refraktärer atopischer Dermatitis kann eine Testung bzw. ein Auslassversuch indiziert sein.
• Ei- und Milch-Allergien vorherrschend

Medikamentöse Therapie (topisch)

Topische Steroide

• Niedrig potente topische Steroide sind Mittel der Wahl in Stufe 2 (leichte Ekzeme) der Stufentherapie, höher potente in Stufe 3 (moderate Ekzeme).¹
  • bei Unverträglichkeit/Nichtwirksamkeit und an besonderen Lokalisationen (z. B. Gesicht, intertriginöse Hautareale, Genitalbereich, Capillitium bei Säuglingen) alternativ topische Calcineurininhibitoren

Nachfolgend Empfehlungen zur topischen Steroidtherapie gemäß der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft¹

• Anwendung
  • Behandlung mit topischen Glukokortikosteroiden in der Regel 1 x tgl. empfohlen, in Ausnahmefällen 2 x tgl.; Behandlung bis zur Abheilung der einzelnen Läsionen empfohlen
  • Im Anschluss an die Akuttherapie wird eine proaktive mehrmonatige (in der Regel zunächst dreimonatige) intermittierende Nachbehandlung 1–2 x pro Woche an zuvor erkrankten Arealen empfohlen.
  • Eine zeitlich begrenzte Intervalltherapie mit geeigneten topischen Glukokortikosteroiden (z. B. Fluticasonpropionat, Methylprednisolonaceponat) wird über die Phase der Abheilung hinaus empfohlen.
  • Dauerhafte tägliche Behandlung wird nicht empfohlen.
• Auswahl der Präparate
  • Topische Glukokortikosteroide müssen hinsichtlich ihrer Wirkstärke gemäß lokalem Schweregrad, Lokalisation und Patientenalter eingesetzt werden.
  • Insbesondere Säuglinge und Kleinkinder sind anfälliger in Bezug auf unerwünschte Wirkungen. Längere Anwendung potenterer Glukokortikosteroide (Klasse III) bei Säuglingen und Kleinkindern sind in der Regel nicht empfohlen.
  • Längerfristige Anwendung von Glukokortikosteroiden Klasse IV (Ausnahme: Hände, Füße) wird in allen Altersstufen nicht empfohlen.
• Wirkstärkeklassifikation mit Beispielen
  • Klasse I (schwach wirksam)
    • Hydrocortison mit 0,33–1 % Konzentration
    • Dexamethason mit 0,03–0,05 % Konzentration
  • Klasse II (mittelstark wirksam)
    • Dexamethason mit 0,08 % Konzentration
    • Methylprednisolonaceponat mit 0,1 % Konzentration
  • Klasse III (stark wirksam)
    • Fluticasonpropionat mit 0,005–0,05 % Konzentration
  • Klasse IV (sehr stark wirksam)
    • Clobetasolpropionat mit 0,05 % Konzentration
• Problembereiche
  • Problembereiche für die Behandlung mit topischen Glukokortikosteroiden sind Gesicht, Hals, intertriginöse Areale und Skrotum, bei Säuglingen und Kleinkindern aufgrund der erhöhten Resorption auch Capillitium. Erhöhte Resorptionsgefahr unter okklusiven Verhältnissen (z. B. Windelbereich).
    • Topische Glukokortikosteroide in diesen Arealen nicht länger als auf wenige Tage befristet einsetzen.
    • Alternativ topische Calcineurininhibitoren in Erwägung ziehen.
• Fehlendes Ansprechen
  • Steigerung der Wirkstärke bei unzureichender Wirkung empfohlen
  • individuelle Abklärung bei fehlendem Ansprechen der Neurodermitis auf topische Glukokortikosteroide empfohlen (verminderte Adhärenz, z. B. bei „Kortisonangst", ungeeignetes Vehikel, Allergie gegen Glukokortikosteroide, fortbestehende Triggerung der Neurodermitis durch Schubfaktoren)
• Unerwünschte Nebenwirkungen
  • Atrophie und Teleangiektasien
  • Hautinfektionen
  • periorale Dermatitis oder steroidinduzierte Rosazea
  • Striae distensae
  • Kontaktallergie gegen Glukokortikosteroide
  • Wachstumshemmung bei Kindern (sehr selten bei topischer Anwendung)

Topische Calcineurininhibitoren (TCI)

• Symptomatische, entzündungshemmende, juckreizstillende Therapie mit gutem Effekt²⁶
• Einsatz ab Stufe 2 der Stufentherapie als Alternative zu topischen Glukokortikoiden
  • Für die Akutbehandlung werden meist topische Steroide vorgezogen, weil TCI Brennen verursachen und akute Ekzeme vorübergehend verschlechtern können.¹⁴
  • Nach initialer Befundbesserung vielfach Umstellung auf TCI sinnvoll, da sie keine Hautatrophie verursachen und somit besonderen Stellenwert an Lokalisationen mit besonders empfindlicher Haut wie Gesicht oder Intertrigoarealen haben.¹⁴

Nachfolgend Empfehlungen gemäß der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft¹

• Indikationen
  • Topische Calcineurininhibitoren vor allem empfohlen, wenn topische Glukokortikosteroide nicht einsetzbar sind oder über Behandlungsdauer zu lokalen, irreversiblen, unerwünschten Wirkungen führen können.
  • Aufgrund des Profils unerwünschter Arzneimittelwirkungen von Glukokortikosteroiden können Calcineurininhibitoren in „Problemarealen" (z. B. Gesicht, intertriginöse Hautareale, Genitalbereich, Capillitium bei Säuglingen) als First-Line-Therapie empfohlen werden.
  • Einsatz erst ab 3. Lebensjahr, Einsatz von 0,1-prozentigem Tacrolimus erst ab 17. Lebensjahr
    • Einsatz bei Säuglingen und Kleinkindern, insbesondere mit schweren, chronischen Gesichts-/Wangenekzemen, kann im Einzelfall nach ausführlicher Aufklärung der Eltern empfohlen werden.
• Wirkmechanismus
  • reversible Hemmung intrazellulärer calcineurinabhängiger Signalwege von hautinfiltrierenden T-Lymphozyten
• Präparate
  • Pimecrolimus
  • Tacrolimus
    • Tacrolimus meist wirksamer als Pimecrolimus²⁷
• Anwendung
  • abhängig vom Alter der Patient*innen
  • Beispiel Tacrolimus²⁸
    • Erwachsene: 0,1 % Salbe 2 x tgl. bis zur Abheilung
    • Kinder ab 2 Jahren: 0,03 % Salbe 2 x tgl. bis zu 3 Wochen, dann Reduktion auf 1 x tgl. bis zur Abheilung
  • Im Anschluss an die Akuttherapie kann eine proaktive mehrmonatige (in der Regel zunächst 3-monatige) intermittierende Nachbehandlung 2 x pro Woche an zuvor erkrankten Arealen empfohlen werden.
• Unerwünschte Nebenwirkungen
  • passageres Brennen/Wärmegefühl der Haut
  • Risiko viraler Infektionen (HSV) wahrscheinlich leicht erhöht
  • Eine Induktion maligner Hauterkrankungen wird oft diskutiert, jedoch kein Nachweis dafür gefunden.^1,14,27
• Weitere Maßnahmen
  • beim Auftreten kutaner viraler Infektionen im Behandlungsareal in diesem Bereich Therapiepause
  • wirksamer Sonnenschutz
  • Kombination mit UV-Therapie nicht empfohlen

Antiseptische und antimikrobielle Behandlung

Empfehlungen gemäß Deutscher Dermatologischer Gesellschaft¹

• Bei Nichtansprechen auf topische Glukokortikosteroide/Calcineurininhibitoren und/oder evidenter Superinfektion kann der Einsatz einer zusätzlichen antimikrobiellen Therapie (topisch antiseptisch) bei chronisch rezidivierenden bzw. chronischen Ekzemen erwogen werden.
  • Beispiel für topisches Antiseptikum: Octenidin²⁹
• Längerfristige Anwendung von topischen Antibiotika (inkl. Fusidinsäure) wegen der Gefahr der Resistenzbildungen und bei einigen topischen Antibiotika auch wegen Sensibilisierungsgefahr nicht empfohlen
  • Die topische Anwendung von Mupirocin kann möglicherweise die Haut bei Neurodermitis verbessern und auch bakterielle Kolonisierung reduzieren. Jedoch gibt es Bedenken, dass bei einer Anwendung von Mupirocin resistente Stämme gezüchtet werden könnten.¹
  • Laut Übersichtsarbeit im Deutschen Ärzteblatt werden topische Antibiotika als eher problematisch angesehen. Alternativ sollten eher Bleichebäder (warmes Wasser mit etwas flüssiger Bleiche) eingesetzt werden.²¹
• Bei klinischem Bild der Head-Neck-Shoulder-Dermatitis kann eine antimykotische Therapie erwogen werden.
  • Head-Neck-Shoulder-Dermatitis: Ekzemreaktionen an Kopf, Nacken und Schultern, bei denen oftmals Malassezia species ursächlich sind.²⁹

Antihistaminika

• Einsatz von topischen H1- und H2-Rezeptorantagonisten nicht empfohlen¹

Antipruriginosa

• Antipruriginosa und andere antientzündlichen Externa, die trotz fehlender Studienevidenz aufgrund von klinischer Erfahrung in Einzelfällen angewendet werden können:¹
  • Polidocanol
  • Gerbstoffe
  • Zink
  • Schieferöl (Bituminosulfonate)
  • steinkohleteerhaltige Präparate ausnahmsweise (z. B. bei chronisch lichenifizierten Ekzemen bei Erwachsenen).

Medikamentöse Therapie (systemisch)

• Zur Indikationsstellung einer systemischen Therapie müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:³⁰
  • Alter ≥ 18 Jahre (Ausnahmen abhängig von Präparat möglich)
  • relevanter objektiver Schweregrad (z. B. SCORAD > 40)
  • relevante subjektive Belastung (z. B. Pruritus > 6 auf VAS von 0–10)
  • fehlendes Therapieansprechen auf Lokal- oder Phototherapie bzw. keine Aussicht auf Erfolg allein mit lokalen Maßnahmen.
• In Stufe 4 der Stufentherapie als systemische immunmodulierende Therapie zusammen mit erforderlichen Maßnahmen der vorherigen Stufen empfohlen¹

Orale Glukokortikoide

Dupilumab

• Monoklonaler Antikörper, der über duale Rezeptorblockade sowohl IL-4 wie auch IL-13 (proinflammatorische Zytokine) inhibiert.¹⁴
• Mit Dupilumab kann bei mindestens 50 % der behandelten Patient*innen eine 75-prozentige Verbesserung der atopischen Dermatitis innerhalb von 3–4 Monaten erreicht werden.¹⁴
• Anwendung: subkutane Initialdosis abhängig von Alter und Körpergewicht, anschließend subkutane Erhaltungsdosis alle 14 Tage³⁰
• Cave: Die häufigste Nebenwirkung sind Konjunktivitiden (Begleitmedikation befeuchtende oder antiinflammatorische Augentropfen)!¹⁴ 

Ciclosporin A

• Immunsuppressivum, das seit 1997 für atopische Dermatitis zugelassen ist.¹⁴
• Wirkmechanismus analog zu Tacrolimus und Pimecrolimus Hemmung calcineurinabhängiger Signalwege³⁰
• Langfristige Nebenwirkungen wie Hypertonie und Nierenfunktionseinschränkungen sind möglich.¹⁴

Weitere Immunsuppressiva

• Falls Ciclosporin nicht wirksam oder kontraindiziert ist, können folgende Immunsuppressiva als Off-Label-Use erwogen werden:³⁰
  • Azathioprin
  • Mycophenolatmofetil
  • Methotrexat.

Systemische Antibiotika

• Indikation¹
  • deutliche klinische Zeichen einer bakteriellen Superinfektion
• Präparate¹
  • aufgrund der aktuellen Resistenzspektren z. B. ausschließlich gegen grampositive Bakterien wirksames Cephalexin oder anderes Cephalosporin der 1. Generation

Antihistaminika

• Allenfalls minimale Wirksamkeit von systemischen H1-Antihistaminika auf Juckreiz³² 
  • H2-Antihistaminika sollten nicht verwendet werden.¹

Systemische Immuntherapie/Hyposensibilisierung

• Durchführung der subkutanen spezifischen Immuntherapie im Rahmen der zugelassenen Indikation (Rhinitis allergica, allergisches Asthma bronchiale, Insektengiftallergie) bei gleichzeitig bestehender Neurodermitis kann empfohlen werden.¹
• Einsatz der Therapie allein wegen der Neurodermitis kann bei schwer betroffenen Patient*innen bei V. a. ein aerogen-getriggertes Ekzem und korrespondierendem Nachweis einer Sensibilisierung erwogen werden.¹
  • Number Needed to Treat = 3 (jedoch nur kleine Studien vorhanden)³³

Nichtmedikamentöse Therapieverfahren

Phototherapie

Empfehlungen gemäß Deutscher Dermatologischer Gesellschaft¹

• Phototherapie (UVA-1-Therapie, UVB-Schmalband-Therapie, UVB-Breitband, Balneo-Phototherapie) kann adjuvant in akuten Krankheitsphasen bei Neurodermitis bei Patient*innen ≥ 18 Jahre empfohlen werden.
  • Bei Patient*innen > 12 Jahre kann eine Phototherapie erwogen werden.
• Anwendung von langwelligem Licht (> 380 nm) wird zur Therapie der Neurodermitis mangels kontrollierter Studien nicht empfohlen.
• Cave: keine Kombination mit Ciclosporin A und topischen Calcineurininhibitoren! 

Probiotika

• Die Leitlinie zur Neurodermitis empfiehlt eine Behandlung der Neurodermitis mit Laktobazillen aufgrund der aktuellen Studienlage nicht.¹
• Leitlinie zur Allergieprävention konstatiert dagegen:³⁴
  • Einfluss von Probiotika: Präventiver Effekt von Probiotika konnte für atopisches Ekzem dargestellt werden. Empfehlung hinsichtlich konkreter Präparate, Applikationsformen und Dauer und Zeitpunkt der Gabe kann aufgrund der Heterogenität der Bakterienstämme und der Studiendesigns nicht gegeben werden.
  • Einfluss von Präbiotika: Präventiver Effekt von Präbiotika konnte für atopisches Ekzem dargestellt werden. Empfehlung kann aufgrund der geringen Anzahl und der Heterogenität der Studien nicht gegeben werden.
• In der Cochrane-Analyse geringer bis kein Effekt von Probiotika bei atopischem Ekzem³⁵
  • Nicht ausgeschlossen, dass Patientensubgruppen davon profitieren.

Klimatherapie

• Stabilisierung des Hautbefunds bei einigen Patient*innen möglich¹⁴
  • empfohlene Gebiete Hochgebirgslagen > 1.500 m und Nordseeinseln³⁶

Psychotherapie

Prävention

• Zur Prävention von Allergien siehe auch Artikel Allergieprävention.
• Während der Schwangerschaft
  • Verordnung einer Diät, die eine Exponierung der Mutter gegenüber Nahrungsmittelantigenen während der Schwangerschaft reduziert, scheint wenig Wirkung zu zeigen und kann zu unvollständiger Ernährung von Mutter und Kind führen.^37-38
  • Fisch sollte Bestandteil der mütterlichen Ernährung während der Schwangerschaft und Stillzeit sein.³⁴
• Kaiserschnitt³⁴
  • Es gibt Hinweise, dass Kinder, die durch Kaiserschnitt auf die Welt kommen, ein erhöhtes Allergierisiko haben.
  • Dies sollte bei Wahl des Geburtsverfahrens berücksichtigt werden, sofern keine medizinische Indikation für einen Kaiserschnitt besteht.
• Während der Stillzeit
  • Bei Kindern mit hohem Risiko verringert Stillen das Risiko für die Entwicklung einer atopischen Dermatitis und Kuhmilchallergie, kann aber Asthma nicht verhindern.³⁸
  • Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass spezielle Diäten für stillende Mutter das Risiko des Kindes, ein atopisches Ekzem zu entwickeln, beeinflussen können.³⁸
  • Sojabasierte Lösungen verhindern keine Allergie.³⁸
  • Kinder sollten die ersten 4 Lebensmonate voll gestillt werden.³⁴
• Muttermilchersatz
  • Eine Metaanalyse kommt zum Schluss, dass Muttermilchersatz auf Basis von teilweise hydrolysierter Molke gegenüber Muttermilchersatz aus gewöhnlicher Kuhmilch zu einer signifikanten Senkung der Fälle von atopischem Ekzem bei prädisponierten Kindern führt.³⁹
• Impfungen³⁴
  • Es gibt keine Belege, dass Impfungen das Allergierisiko erhöhen, aber Hinweise, dass Impfungen das Allergierisiko senken können.
  • Es wird empfohlen, dass alle Kinder, auch Risikokinder, nach STIKO-Empfehlungen geimpft werden sollen.
• Feuchtigkeitscremes
  • Einer Studie zufolge halbiert sich Inzidenz von atopischem Ekzem bei Kindern mit hohem Risiko, die von Geburt an täglich mit Feuchtigkeitsmitteln eingecremt wurden, im Alter von 6 Monaten.⁴⁰

Schutzimpfungen

Allgemeine Empfehlungen 

• Es wird empfohlen, Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit Neurodermitis nach STIKO-Empfehlungen regulär zu impfen.¹
  • Bei akuter Exazerbation wird eine Verschiebung der Impfung bis zur Stabilisierung des Hautbefundes empfohlen.
• Bei Anwendung von systemischen Medikamenten abhängig von Präparat besondere Vorsicht walten lassen!
  • Beispielsweise bei Pimecrolimus Impfung möglichst während behandlungsfreier Intervalle durchführen oder bei Ciclosporin A auf Lebendimpfstoffe verzichten.¹

Impfung gegen Coronavirus

• Die STIKO-Impfempfehlungen gelten auch für Patient*innen mit atopischem Ekzem.⁴
• Nach allen bislang vorliegenden wissenschaftlichen Daten infizieren sich Menschen mit Neurodermitis nicht häufiger mit dem SARS-CoV-2-Virus. Auch erkranken sie nicht häufiger an schweren COVID-19-Formen.⁴
• Grundsätzlich gilt auch, dass sowohl topische wie auch systemische Behandlungen bedenkenlos fortgesetzt werden können, solange keine akuten Infektionszeichen vorliegen.⁴
  • Neueinstellungen können und sollten vorgenommen werden.

Rehabilitation

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

Angaben gemäß Deutscher Dermatologischer Gesellschaft¹

• Neurodermitis manifestiert sich bei:
  • etwa der Hälfte der Patient*innen in ersten 6 Lebensmonaten
  • in 60 % der Fälle im 1. Lebensjahr und
  • in über 70–85 % der Fälle vor dem 5. Lebensjahr.
• Bis zum frühen Erwachsenenalter sind etwa 60 % der erkrankten Kinder symptomfrei.
• Verlauf der Neurodermitis wechselhaft mit Krankheitsschüben unterschiedlicher Dauer und Schwere
  • Die Erkrankung kann häufig rezidivieren.

Komplikationen

• Infektionen stellen häufige Komplikationen der Neurodermitis dar.¹
  • Grund ist die geschädigte Hautbarriere.
  • Bis zu 1/4 entwickeln als Erwachsene ein Handekzem.
  • Häufigster Erreger einer Superinfektion ist Staphylococcus aureus.
    • 90 % weisen Besiedlung mit S. aureus auf, teils asymptomatisch.
    • Unklar ist, inwieweit S. aureus auch pathogenetische Rolle spielt.
  • Weitere Beispiele: Impetigo, Streptokokken-Infektion, Pilzinfektionen (Tinea, Malassezia species), Herpes-simplex-Infektionen (Eczema herpeticatum)
• In seltenen Fällen Augenerkrankungen (Glaukom, Keratokonus, Netzhautablösung, Erblindung) und Alopezia areata¹
• Erhöhtes Risiko für andere atopische Erkrankungen
  • Beispielsweise entwickelt 1 von 3 Kindern mit atopischem Ekzem in früher Kindheit Asthma.⁴²
• Erhöhtes Frakturrisiko bei Erwachsenen⁴³  
  • In einer Kohortenstudie wurde ein um 10 % erhöhtes Risiko für osteoporotische Frakturen bei Patient*innen mit chronischer atopischer Dermatitis festgestellt.
  • Bei Patient*innen mit schweren Dermatitisverläufen ist das Risiko um 50–100 % erhöht, nach Adjustierung für die Einnahme von Kortikosteroiden und anderen Confoundern.
    • Als Ursache wird eine chronische Entzündung bei Atopie angenommen.

Prognose

• Wahrscheinlichkeit für schweren Verlauf erhöht bei:¹⁰
  • sehr früher Erstmanifestation (innerhalb der ersten 5 Lebensmonate)
  • multifokaler Erstsymptomatik
  • Heuschnupfen
  • weiblichem Geschlecht
  • geringem Bildungsstatus der Mutter.
• Eine Spontanheilung ist jederzeit möglich.¹
  • Allerdings entwickeln mindestens 30 % aller Kinder, die unter Neurodermitis leiden, zumindest zeitweilig auch im Erwachsenenalter Ekzeme.
• Etwa 60 % der Betroffenen bleiben bis zur Pubertät symptomfrei.¹⁵

Anerkennung als Berufskrankheit

• Tritt ein atopisches Ekzem immer wieder im Zusammenhang mit beruflicher Tätigkeit auf, kann dieses als Berufskrankheit anerkannt werden.⁴⁴
• Zuständig ist hierfür der gesetzliche Unfallversicherungsträger.
• Ein Verdacht auf Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen⁴⁵).
• Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit. Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
• • Ersatzstoffprüfungen
  • geeignete Schutzvorrichtungen
  • spezielle therapeutische Maßnahmen
  • Einstellung der gefährdenden Tätigkeit
  • Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.⁴⁶
• Manchmal muss die Tätigkeit erst vollständig aufgegeben werden, damit eine Anerkennung als Berufskrankheit erfolgen kann.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Atopisches Ekzem (Neurodermitis)

Illustrationen