Allgemeine Informationen

Definition

• Impetigo contagiosa ist eine oberflächliche Hautinfektion, die durch spontan auftretende Hauterosionen, die von einem honiggelben Schorf bedeckt sind, gekennzeichnet ist.
• Die Infektion ist ansteckend. Meist sind Kinder im Alter von 2–6 Jahren betroffen.²
• Klinisch werden 2 Formen unterschieden:
  1. oberflächliche Impetigo vulgaris
  2. Impetigo bullosa.

Häufigkeit

• Inzidenz
  • In einer britischen Studie wurde eine jährliche Inzidenz von 2,8 % bei Kindern bis zum Alter von 4 Jahren und von 1,6 % bei Kindern zwischen 4 und 15 Jahren beobachtet.³
  • häufigeres Vorkommen bei mangelhafter Hygiene und beengten Wohnverhältnissen^4-5
• Alter
  • am häufigsten bei Kindern der Altersgruppe von 2–6 Jahren⁶
  • Insbesondere in Kindergärten und Schulen kann die Erkrankung epidemisch auftreten.
• Trend
  • Zwischen 2002 und 2004 stieg das Auftreten von Impetigo bullosa, die durch fusidinsäureresistente Staphylococcus-aureus-Stämme verursacht wurde.⁷
  • Aufgrund einer Zunahme der Fusidinsäureresistenz wird empfohlen, auf eine Anwendung von fusidinsäurehaltigen Cremes oder Salben zu verzichten.
• Das Auftreten der Erkrankung schwankt im jahreszeitlichen Verlauf erheblich und erreicht seinen Höhepunkt im August/September.

Ätiologie und Pathogenese

• Oberflächliche Impetigo vulgaris
  • Infektion mit Staphylococcus aureus allein oder in Kombination mit A-Streptokokken⁸
• Impetigo bullosa
  • Infektion mit Staphylococcus aureus, der ein exfoliatives Toxin produziert. Dieses Toxin bewirkt eine Aufspaltung der Epidermis und Blasenbildung.⁴
• Übertragung
  • Man nimmt an, dass die Erkrankung vorwiegend durch den direkten zwischenmenschlichen Kontakt übertragen wird. Kinder unter 12 Jahren sind am häufigsten betroffen.
  • Durch Kratzen oder Reiben der infizierten Bereiche sorgen die Patienten für die Verbreitung der Infektion bei sich selber oder die Übertragung auf andere.
  • Die Ausbreitung der Infektionen erfolgt meist rasch, sodass in Kindergärten und Schulen bisweilen kleinere Epidemien auftreten.
• Auch unbehandelt heilt die Erkrankung meist ohne Narbenbildung ab.²

Resistenz

• Staphylokokken
  • Die allgemeine Häufigkeit von Fusidinresistenzen bei aus Wundsekret (nicht nur bei Impetigo contagiosa) isoliertem Staphylococcus aureus betrug ca. 8 % im Jahr 2009. Für die Patientengruppe mit Impetigo bullosa sind deutlich höhere Fusidinresistenzen dokumentiert (bis zu 60–80 %).⁹
  • Beinahe 80 % der Staphylokokkenisolate produzieren Penicillinase, ca. 5 % sind darüber hinaus erythromycinresistent.
  • Nahezu alle Staphylokokkenisolate sind clindamycinempfindlich.
  • In der Praxis sind Staphylokokken empfindlich gegen penicillinasestabile Penicilline.
• Streptokokken
  • Streptokokken sind penicillinempfindlich.

Prädisponierende Faktoren

• Die Entstehung von Impetigo wird durch Wärme und Feuchtigkeit begünstigt.
• Mangelnde Hygiene und enge Wohnverhältnisse tragen ebenfalls zu einer Verbreitung bei.
• Die Erkrankung tritt besonders häufig bei Kindern mit atopischem Ekzem, bei in der Vergangenheit durchgemachtem Ekzem oder atopischer Prädisposition auf.
  

  Impetigo contagiosa
• Die Besiedelung der Nase mit den Bakterien stellt eine Prädisposition für rezidivierende Infektionen dar.

ICPC-2

• S84 Impetigo

ICD-10

• L01 Impetigo
  • L01.0 Impetigo contagiosa [jeder Erreger] [jede Lokalisation]

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Gelber Schorf auf leicht erythematöser Haut, allein oder in Kombination mit schlaffen Blasen
• Die Diagnose erfolgt anhand des typischen klinischen Bildes.
• Klinisch kann im Allgemeinen aufgrund des Erscheinungsbildes der auftretenden Effloreszenzen nicht sicher auf den verursachenden Keim (kleinblasige Form: Streptokokken, großblasige Form: Staphylokokken) geschlossen werden.⁸

Differenzialdiagnose

• Ecthyma
• Allergisches Kontaktekzem
• Herpes-simplex-Infektion
• Dermatophytose
• Varizelleninfektion
• Pseudomonas-Follikulitis

Anamnese

• Schmerzfreie Maculae oder Papulae, die rasch zu einer nässenden Läsion (Vesikel) mit blassgelbem Inhalt fortschreiten.
• Nach dem Aufplatzen der Blasen bilden sich Erosionen. Der Inhalt trocknet ein und in der Folge bildet sich der typische dicke, honiggelbe, juckende Schorf.
• Wird der Schorf entfernt, tritt eine gelbe Flüssigkeit aus.
• Der Hautausschlag verbreitet sich durch Autoinokulation häufig auf das umgebende Gewebe.
• Meistens treten die Veränderungen an von Ekzemen betroffenen Hautarealen sowie an den Extremitäten und im Gesicht auf.
• Keine Allgemeinsymptome

Impetigo bullosa

• Die Erkrankung ist auf toxinproduzierende Erreger vom Typ Staphylococcus aureus zurückzuführen. Es bilden sich die typischen schlaffen Blasen auf erythematöser Haut.^10-11
• Meistens sind Neugeborene betroffen, aber auch ältere Kinder und Erwachsene können erkranken.
  

  Eingetrocknete Impetigoblasen
• Gelegentlich bereiten die Läsionen Schmerzen, sie breiten sich rasch aus und verursachen häufig keinerlei Allgemeinsymptome. Evtl. Allgemeinsymptome umfassen Fieber und Diarrhö.
• Häufig treten multiple Läsionen, vorwiegend um Nase und Mund, auf.
• Impetigo bullosa entsteht oft auf feuchter, intertriginöser Haut, z. B. im Windelbereich, den Achselhöhlen und in der Nackenfalte.
• Wenn die Blasen aufplatzen, entsteht eine feuchte, erythematöse Wundoberfläche, die von einem dünnen hellbraunen Schorf bedeckt wird.

Klinische Untersuchung

• 

  Impetigo contagiosa
  Oberflächliche Impetigo vulgaris
  • nässende Hauterosionen mit infektiösem, honiggelbem Schorf
  • Lokalisation im Gesicht, vorwiegend im Bereich der Nase, Mundwinkel und Ohrläppchen; darüber hinaus häufig an Händen, Handgelenken und Rumpf
  • Langsame Ausbreitung des Hautausschlages; im Bereich des Rumpfes sind gelegentlich ringförmige Ausschläge mit Schorf insbesondere an den Rändern zu beobachten, die den Verdacht auf Dermatophytose nahe legen können.
• Impetigo bullosa
  • Oberflächliche Blasen mit einem Durchmesser von 0,5–3 cm, die von einer schmalen roten Zone umgeben sind.
  • häufig schlaffe Blasen mit einer durchsichtigen oder eitrigen Flüssigkeit
  • Nach dem Aufplatzen der Blasen entsteht eine feuchte erythematöse Wundoberfläche.
• Gelegentlich besteht eine Schwellung der regionalen Lymphknoten.
• Klinisch kann im Allgemeinen aufgrund des Erscheinungsbildes der auftretenden Effloreszenzen nicht sicher auf den verursachenden Keim (kleinblasige Form: Streptokokken, großblasige Form: Staphylokokken) geschlossen werden.
• Die therapeutische Entscheidungen ohne exakten mikrobiologischen Nachweis sollten die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen von S. aureus berücksichtigen.⁸

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Bakteriologischer Erregernachweis

• Ein bakteriologischer Erregernachweis muss nicht routinemäßig erfolgen, sollte aber bei Rezidiven durchgeführt werden⁸, desweitern dient er zur:
  
  • Bestandsaufnahme des lokalen Vorkommens
  • Kontrolle einer Resistenzentwicklung.
• Bei fehlendem Ansprechen auf die klinische Therapie, Rezidiv oder Ansteckung innerhalb der Familie kommt der bakteriologischen Diagnose besonders hohe Bedeutung zu.⁸
• Von dem infizierten Hautausschlag kann ein Abstrich für eine Bakterienkultur entnommen werden.
  • Der Wundschorf wird angehoben und ein Abstrich von den darunter liegenden Erosionen durchgeführt.

Labor

• Ggf. BSG-Bestimmung

Therapie

Empfehlungen für Infektionen in der ambulanter Versorgung

• Nichtbullöse (krustenbildende) Form: meist Staphylococcus aureus und/oder Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GAS)
• Bullöse Form: meist toxinbildender Staphylococcus aureus
• Klinisch kann im Allgemeinen aufgrund des Erscheinungsbildes der auftretenden Effloreszenzen nicht sicher auf den verursachenden Keim (kleinblasige Form: Streptokokken, großblasige Form: Staphylokokken) geschlossen werden.⁸

Therapieziele

• Symptome lindern.
• Krankheitsausbreitung verhindern.
• Komplikationen vorbeugen.

Allgemeines zur Therapie

• Gründliche Körperhygiene und das Waschen der Kleidung und Bettwäsche (möglichst mit 60 °C) sind Grundlage der Behandlung.
• Kleine und abgegrenzte Impetigo-Läsionen sollten mit einem lokal anzuwendenden Präparat behandelt werden.¹²
• Ein sorgfältiges Aufweichen und Reinigen von etwaigen Krusten mit Wasser und Seife wird empfohlen.
• Für die topische antiseptische Therapie werden Polyhexanid, Polyvidon, Octenidin, Chlorhexidin empfohlen.
• Bei umschriebener, gut abgerenzter Impetigo contagiosa kann eine topische Antibiotikatherapie erfolgen. ⁸
• Ausgeprägte Verläufe, Allgemeinsymptome (Fieber, Lymphadenopathie) und Rezidivneigung sowie größere und stärker ausgebreitete Läsionen erfordern ein systemisches. ⁸

Medikamentöse Therapie

• Topische antiseptische Therapie
  • Plyhexanid, Polyvidon, Octenidin, Chlorhexidin
• Lokale Antibiotika-Therapie ⁸
  • Wenn die o. g. Maßnahmen nicht ausreichen, kann eine lokale Antibiotikatherapie erfolgen.
  • Fusidinsäure und Mupirocin sind die Antibiotika der Wahl.
    • Auftragen auf das betroffene Areal 3 x tgl. über 6–8 Tage
  • Es gelten dabei folgende Überlegungen:
    • Mupirocin sollte eigentlich auf die Therapie von MRSA beschränkt bleiben.
      • Ein unkritischer Einsatz bei Impetigo ist zu vermeiden.
    • Bei Staphylococcus aureus ist eine Fusidinsäure-Resistenz möglich (in Deutschland niedrige Resistenzraten).
  • Bei Gentamycin haltigen topischen Antibiotika ist aufgrund des Risikos der Kontaktsensibilisierung Vorsicht geboten.⁸
  • Der bisher für diese Indikation empfohlene Wirkstoff Retapamulin ist derzeit in Deutschland nicht auf dem Markt verfügbar.
• Systemische Therapie
  • Bei mehreren Läsionen oder ausgebreitetem und/oder progredierendem Verlauf (meist Impetigo bullosa) und bei fehlendem Ansprechen auf die lokale Therapie ist die Einleitung einer systemischen Antibiotikatherapie ratsam. ⁸
  • Die orale antibiotische Therapie sollte durch eine topische antiseptische Hautpflege unterstützt werden. 
  • Die systemische Therapie sollte nach Ergebnis des mikrobiologischem Abstrichs erfolgen⁸
  • Erwachsene erhalten in erster Linie Isoxazolylpenicillin (Flucloxacillin/Dicloxacillin) 3 x tgl. 750–1.000 mg oder Cefadroxil 2 x tgl. 500–1.000 mg. Bei Penicillinallergie kann alternativ Clindamycin 3 x tgl. 150–300 mg gegeben werden.
  • Für Kinder:
    • Eigentlich sind Penicillinase-feste Penicilline (z.B. Flucloxacillin) gut geeignet, aber derzeit nicht in Deutschland als Saft erhältlich (Stand Januar 2020).
    • Alternativ sind Oralcephalosporine der ersten Generation (Cephalexin, Cefaclor) ebenfalls gut geeignet, z. B. Cefalexin 25–50 mg/kg KG verteilt auf drei bis vier Einzeldosen.
    • Desweiteren ist Clindamycin für alle Altersgruppen zugelassen (8–25mg/kg KG verteilt auf vier Einzeldosen).⁸

Prävention

• Die wichtigste Vorbeugemaßnahme ist eine sorgfältige Handhygiene.
• Mitglieder einer Familie oder sozialen Gruppe sollten keine gemeinsamen Handtücher und Waschlappen benutzen.
• Das Ansteckungsrisiko wird durch eine sorgfältige Abdeckung der Läsionen reduziert.
• Die Nasenschleimhaut stellt eine häufige Erregerquelle dar.
  • Bei Rückfällen sollte man versuchen, die Übertragungsquelle zu ermitteln. Ratschläge zu Hygienemaßnahmen und zur Vorbeugung einer weiteren Ausbreitung sollten befolgt werden.
  • Bei Bedarf wird eine erneute Antibiotikatherapie verabreicht. Auch Angehörige mit Impetigo-Symptomen sind zu behandeln.
  • Bei rezidivierendem Erkrankungsverlauf, der auf Staphylococcus aureus zurückzuführen ist, sollten Sie versuchen, den Träger zu ermitteln. Ggf. ist eine Sanierung erforderlich.
• Bei wiederholten Rückfällen trotz mehrerer Antibiotikatherapien und Einhaltung der Hygieneempfehlungen können Sie die Patienten an einen Spezialisten für Pädiatrie oder Infektionskrankheiten verweisen.

Umgang mit Ausbrüchen

• Bei einem Ausbruch in Kindergarten, Schule oder anderen Einrichtungen kommt einer sorgfältigen Handhygiene hohe Bedeutung zu.
• Darüber hinaus sollte dafür Sorge getragen werden, dass Einmaltücher für die tägliche Reinigung von Spielsachen und Ähnlichem zum Einsatz kommen, und dass gemeinsam benutzte Gegenstände gereinigt bzw. gewaschen (und evtl. desinfiziert) werden.
• Die Reinigung soll mindestens mit Wasser und Seife erfolgen.
• Wenn ein rasches Eingreifen erforderlich ist, kann u. U. die Verwendung von Oberflächendesinfektionsmitteln zur Desinfektion von gemeinsam genutzten Gegenständen und Türgriffen angezeigt sein.

Wiederzulassung in Gemeinschaftseinrichtungen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^13-15
• Solange die Läsionen infektiös sind, dürfen keine sozialen Gemeinschaftseinrichtungen betreten werden.
• Keine Tätigkeit in Küchen oder Gaststätten/Einrichtungen der Gemeinschaftsverpflegung bzw. Betrieben mit Lebensmittelkontakt, solange Infektiosität besteht.
• 24 Stunden nach Beginn einer wirksamen Antibiotikatherapie, ansonsten wenn die Läsionen abgeheilt sind, kann eine Wiederzulassung erfolgen. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich.

Meldepflicht

• Leiterinnen und Leiter von Gemeinschaftseinrichtungen müssen gemäß § 34 Abs. 6 IfSG das zuständige Gesundheitsamt unverzüglich benachrichtigen, dass Personen an Impetigo contagiosa erkrankt sind.
• In Deutschland besteht keine krankheits- oder erregerspezifische Meldepflicht gemäß IfSG.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Impetigo contagiosa gilt als unkomplizierte Erkrankung mit selbstbegrenzendem Verlauf bei ansonsten gesunden Patienten.
• Nichtbullöse Impetigo
  • Unbehandelt klingt die Erkrankung im Verlauf von ein paar Wochen ohne Narbenbildung von allein ab.^10,16
• Impetigo bullosa
  • Die meisten Fälle sind selbstbegrenzend und klingen im Verlauf von einigen Wochen ohne Narbenbildung ab.^2,10,16

Komplikationen

• Bei Patienten mit einem guten Ernährungsstatus und ohne schwerwiegende Grunderkrankungen werden selten Komplikationen in Form von schwerwiegenden Infektionen bei Impetigo contagiosa beobachtet.
• Eine unbehandelte Staphylokokken-Infektion kann die Entstehung von Furunkeln und Karbunkeln begünstigen.
• Sehr selten tritt eine akute Glomerulonephritis auf. Aus diesem Grund empfehlen manche Autoren die Durchführung eines Urinstreifentestes 3 Wochen nach Behandlungsbeginn zum Ausschluss einer Hämaturie oder Proteinurie. 

Prognose

• Die Erkrankung heilt ohne Narbenbildung aus.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

• Die Erkrankung ist ansteckend, das Ansteckungsrisiko lässt aber mit Therapiebeginn rasch nach.
• Am Tag nach Beginn der Therapie mit einer lokal anzuwendenden Antibiotikasalbe können Kinder den Kindergarten wieder besuchen.
• Kinder mit ausgebreiteter Erkrankung sollten solange zu Hause bleiben, bis die Läsionen abgetrocknet bzw. ausgeheilt sind.

Patienteninformationen in Deximed

• Borken-/Grindflechte (Impetigo contagiosa)

Illustrationen

Impetigo contagiosa (mit freundlicher Genehmigung von Dr. Regina Beverungen)

Impetigo contagiosa

Eingetrocknete Impetigoblasen

Impetigo contagiosa: mit Staphylokokken infizierte Läsion in der Nasenöffnung.