Allgemeine Informationen

Definition

• Maligne Melanome der Haut stammen von Melanozyten in der Basalschicht der Epidermis, können aber auch von Melanozyten in den Schleimhäuten oder Augen ausgehen.^2-3
  • Etwa 40 % aller mukosalen Melanome und nur 10 % aller kutanen Melanome sind amelanotisch.⁴
• Nach der malignen Transformation wird der Tumor invasiv; es besteht die Möglichkeit, dass er sowohl horizontal als auch vertikal in die Dermis hinein und über diese hinaus wächst.⁵

Klassifikation

• Einteilung klinisch und histologisch nach WHO in:^3,6
  • superfiziell spreitendes malignes Melanom
  • knotige (noduläre) maligne Melanome
  • Lentigo-maligna-Melanom
  • akrolentiginöses malignes Melanom.
• Seltene histologische Varianten³
  • spitzoides Melanom (morphologische Ähnlichkeiten zu einem Spitz-Nävus)
  • nävoides Melanom
  • desmoplastisches/neurotropes Melanom
• Mukosale Melanome
  • bislang keine etablierten histopathologischen Beurteilungsstandards

TNM-Klassifikation und Stadieneinteilung nach AJCC (American Joint Committee on Cancer)³

• Siehe Tabelle TNM-Klassifikation malignes Melanom – T (Primärtumor).
• Siehe Tabelle TNM-Klassifikation malignes Melanom – N (Lymphknotenmetastasen).
• Siehe Tabelle TNM-Klassifikation malignes Melanom – M (Fernmetastasen).

Stadieneinteilung des malignen Melanoms³

• Siehe Tabelle Malignes Melanom, Stadieneinteilung.

Häufigkeit

Trends

• Die Inzidenz des malignen Melanoms hat sich in Deutschland seit 1970 mehr als verfünffacht.⁷
  • Die melanombedingte Mortalität ist in diesem Zeitraum nur bei Männern leicht angestiegen.
  • Der Anstieg der Inzidenz scheint wesentlich auf einer vermehrten Detektion zu beruhen.^8-9
    • Zusätzlich könnten Änderungen im Freizeitverhalten mit vermehrter Sonnenexposition sowie Klimaveränderungen eine Rolle spielen.
  • Seit Einführung des Hautkrebs-Screenings 2008 nahm überwiegend die Inzidenz früher Erkrankungsstadien und der prognostisch günstigen Form, dem superfiziell spreitenden Melanom, zu.
  • Ein Rückgang fortgeschrittener Tumorstadien hat sich bis 2013 nicht erwiesen. Ebenso wenig sank mit Einführung eines Hautkrebs-Screenings und der angestiegenen Detektionsrate die Sterblichkeit am Melanom.
• Das mittlere Erkrankungsalter beträgt bei Männern 64, bei Frauen 60 Jahre.⁷
• Das maligne Melanom ist das zweithäufigste Malignom bei jungen Erwachsenen.
• Ethnische Unterschiede
  • Bei Menschen europäischer Abstammung ist das Risiko 10-mal höher als bei anderen Ethnien.

Prävalenz und Inzidenz

• 5-Jahres-Prävalenz in Deutschland⁸
  • 2013: 94.650 Personen
  • Die relative 5-Jahres-Überlebensrate liegt für beide Geschlechter > 90 %.
• Inzidenz in Deutschland
  • 2013: Männer 10.940, Frauen 10.470
  • Die Überlebensraten haben sich deutlich gebessert: Lagen die 5-Jahres-Überlebenszeiten Anfang der 1980er Jahre noch bei 80 %, liegen sie heute deutlich über 90 %.¹⁰Es ist möglich, dass Melanome einfach früher entdeckt wurden (Lead Time Bias) – an der Melanom-Sterblichkeit änderte sich nichts.
• Das lebenslange Risiko für die Entwicklung eines malignen Melanoms beträgt etwa 2 %.
• Das maligne Melanom macht 3–5 % aller Hautkarzinome aus, ist jedoch die Todesursache bei 90 % aller Todesfälle durch Hautkrebs.^3,11

Ätiologie und Pathogenese

• Nävi
  • Maligne Melanome können sich aus benignen Nävi, dysplastischen/atypischen Nävi und häufig sogar vollständig neu entwickeln.¹²
  • Das Risiko für die Entwicklung von Melanomen ist bei Personen mit vielen Nävi¹³ oder dysplastischen Nävi¹⁴ erhöht.
• Ultraviolette Strahlen (UV-Strahlen)³
  • UV-Strahlung ist die wichtigste externe Ursache für die Entwicklung von Melanomen.
    • Insbesondere ist sie in Form von intermittierender Sonneneinstrahlung mit hoher Intensität und bei wiederholtem Sonnenbrand gefährlich.¹⁵
  • Die gesamte kumulative UV-Exposition ist für die Entwicklung von Lentigo-maligna-Melanomen von Bedeutung.
  • Die kurzwellige UVB-Strahlung des Sonnenlichts verursacht Sonnenbrand; sie spielt bei der Entwicklung von Melanomen die größte Rolle.
  • UVA-Strahlen können ebenfalls DNA-Schäden induzieren; außerdem lassen sie die Haut altern und können polymorphe Lichtdermatose („Sonnenallergien“) verursachen.
• Man geht davon aus, dass die Entwicklung von 5–10 % der Melanome genetisch bedingt ist, während UV-Strahlung bei 2/3 aller Patient*innen der auslösende Faktor ist.⁵
• Ein malignes Melanom kann dort entstehen, wo es Melanin-produzierende Zellen gibt: in der Haut, in den Schleimhäuten (wie in der Mundhöhle, im Nasenraum, in den Nasennebenhöhlen, in der Schleimhaut des Gastrointestinaltrakts und in der äußeren Genitalschleimhaut), in den Augen und in den Lymphknoten.
  • Etwa 90 % der malignen Melanome entstehen in der Haut.
  • Melanome entwickeln sich nicht ausschließlich an den Körperstellen, die der Sonne am meisten ausgesetzt sind.
• In 8–10 % aller Fälle ist die Lokalisation des Primärtumors unbekannt; die Diagnose wird aufgrund von Metastasen gestellt.
• Etwa 80 % der Rezidive treten innerhalb der ersten 3 Jahre auf; in seltenen Fällen wurden bis zu 15–20 Jahre und noch längere Latenzzeiten beschrieben, bevor sich die Metastasen manifestierten.

Prädisponierende Faktoren

• Prädisposition für die Entwicklung eines malignen Melanoms bei den hellen Hauttypen 1 und 2¹⁶
  • Menschen mit Hauttyp 1 werden immer rot, nie braun.
  • Menschen mit Hauttyp 2 werden erst rot, dann etwas braun.
• Angeborene Nävi
  • Bei einem angeborenen Nävus, der größer als 20 mm ist, ist das Risiko um 5–15 % erhöht.¹⁷
  • Innerhalb einer systemischen Studie (Ia) wurde nachgewiesen, dass bei angeborenen Nävi in 0,7 % der Fälle eine maligne Transformation stattfindet.¹⁸
• Früheres malignes Melanom
  • Anstieg des Risikos um 9–10 %
  • In den ersten 2 Jahren nach der Diagnose ist das Risiko am größten.¹⁹
• Familiäre Belastung
  • Bei vorhandenem malignem Melanom bei Verwandten 1. oder 2. Grades liegt eine familiäre Belastung vor.²⁰
• Hohe Anzahl von Nävi
  • Bei Patient*innen mit vielen Nävi (> 100 insgesamt) am Körper ist das Risiko erhöht.¹³
• Erbliches malignes Melanom
  • Entsteht durch eine Mutation im CDKN2A- oder CDK4-Gen.
  • Führt zu einem signifikant erhöhten Risiko für die Entwicklung eines malignen Melanoms.
  • Ein angeborener Fehler im CDKN2A-Gen ist auch ein Risiko für die Entstehung eines Bauchspeicheldrüsenkarzinoms.
• Prädisposition bei immunsupprimierten Patient*innen, Kindern und Jugendlichen, die mit Zytostatika behandelt wurden/werden.
• Prädisposition bei längerer PUVA-Behandlung im Rahmen einer Psoriasis-Therapie
• Prädisposition bei Xeroderma pigmentosum
  • Prädisposition bei Hautkrankheiten aufgrund der fehlenden Fähigkeit zur DNS-Reparatur
• Sonnenbrand während der Kindheit und Jugend hat offenbar eine größere Bedeutung als Sonnenbrand im späteren Leben.¹⁵Allerdings ist ein Nutzen früh begonnener Primärprävention hinsichtlich der Melanom-Entstehung nicht belegt.
• Nutzung von Solarien
  • Solarien emittieren vor allem langwellige UV-Strahlung (UVA-Strahlung), die wahrscheinlich eine nicht so stark krebserregende Potenz hat wie UVB-Strahlung.
  • Übersichtsartikel zeigen eine relative Risikoerhöhung um ca. 20 % bei Personen, die schon einmal Solarien benutzt haben.²¹
  • Das Risiko steigt um ca. 80 %, wenn die Solarien vor dem 35. Lebensjahr genutzt wurden.²¹
  • Solarien sind ein Risikofaktor für Melanome; möglicherweise sind sie ein größerer Risikofaktor, als bisher angenommen wurde.²²
  • Möglicherweise wird das Risiko bei hellhäutigen, hellhaarigen Personen durch die Nutzung von Solarien stärker erhöht als durch normales Sonnenlicht.²³
  • Bei jüngeren Personen scheint das Risiko größer zu sein als bei älteren Personen.

ICPC-2

• S77 Bösartige Neubildung Haut

ICD-10²⁴

• C43 Bösartiges Melanom der Haut
  • C43.0 Bösartiges Melanom der Lippe
  • C43.1 Bösartiges Melanom des Augenlides, einschließlich Kanthus
  • C43.2 Bösartiges Melanom des Ohres und des äußeren Gehörganges
  • C43.3 Bösartiges Melanom sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Gesichtes
  • C43.4 Bösartiges Melanom der behaarten Kopfhaut und des Halses
  • C43.5 Bösartiges Melanom des Rumpfes
  • C43.6 Bösartiges Melanom der oberen Extremität, einschließlich Schulter
  • C43.7 Bösartiges Melanom der unteren Extremität, einschließlich Hüfte
  • C43.8 Bösartiges Melanom der Haut, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C43.9 Bösartiges Melanom der Haut, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Derzeit wird ausschließlich durch eine klinische Untersuchung bestimmt, ob ein Nävus verdächtig ist und ob dieser entfernt werden sollte.
• Die Nutzung der ABCDE-Regel ermöglicht eine höhere Melanomdiagnoserate.
• Sie wird sowohl bei der makroskopischen Untersuchung als auch bei der Dermatoskopie angewandt.
• Die endgültige Diagnose wird auf Grundlage der histopathologischen Untersuchung der Exzisionsbiopsie gestellt.

Klinische Einteilung

Superfiziell spreitendes malignes Melanom

• Macht etwa 70 % aller Melanome aus.
  

  Superfiziell spreitendes malignes Melanom
• Tritt meist am Körper und an den Gliedmaßen auf.
• Präsentiert sich als leicht erhöhter, unregelmäßig abgegrenzter und pigmentierter, brauner bis schwarzblauer, evtl. auch vollkommen schwarzer Tumor der Haut.
• Dem Zeitpunkt, bevor es infiltrierend wächst, kann eine kurze oder lange radiale Wachstumsphase vorausgehen.

Noduläre Melanome

• Machen etwa 10–15 % aller Melanome aus.
• Die Erkrankung tritt am häufigsten in der Altersgruppe von 30–60 Jahren auf.
• Tritt meist am Körper und an den Gliedmaßen auf.
  

  Noduläres Melanom
• Kann sich aus bestehenden Nävi oder de novo entwickeln; das Malignom erscheint als schwarzer bis blauer Knoten, evtl. mit roten oder blauweißen Bereichen.
• Noduläre Malignome sind tiefinvasiv und entstehen ohne anfängliche horizontale Wachstumsphase; sie metastasieren früh und haben eine schlechtere Prognose als superfiziell spreitende Melanome.

Lentigo-maligna-Melanom

• 

  Lentigo-maligna-Melanom
  Macht etwa 5 % aller Melanome aus.
• Entsteht in Lentigo maligna, die auf stark der Sonne ausgesetzten und durch die Sonne geschädigten Hautstellen älterer Menschen, meist im Gesicht oder am Hals, auftreten.
• Zeigt sich als hellbraune Pigmentierung (Lentigo solaris) auf der Haut; es wächst über die Jahre und die Pigmentierung ist ungleichmäßig und dunkelbraun/schwarz.
• Lentigo maligna wächst langsam und horizontal und wird als Melanoma in situ bezeichnet.
• Ein Lentigo-maligna-Melanom entsteht, wenn die Zellen – oft nach mehreren Jahren horizontalen Wachstums – beginnen, vertikal in die Dermis hinein zu streuen; dies zeigt sich häufig durch Knötchenbildung.

Akrolentiginöses malignes Melanom

• 

  Akrolentiginöses malignes Melanom
  Macht etwa 5 % aller Melanome aus.
• Entsteht distal an den Extremitäten, am häufigsten auf nicht der Sonne ausgesetzter Haut, wie an den Zehen, Fußsohlen, Fingern, Handflächen oder unter den Nägeln.
• Dieses Malignom entwickelt sich wahrscheinlich aus junktionalen Nävi in der Handfläche, in der Fußsohle und in den Schleimhäuten.
• Häufig liegt zum Zeitpunkt der Diagnose, wahrscheinlich aufgrund der späten Diagnose, eine vertikale Wachstumsphase vor.

Histologische Varianten

• Amelanotisches malignes Melanom
  • Der Tumor besteht aus Zellen ohne sichtbare Melaninproduktion.
  • Schnell wachsender nodulärer Tumor mit weißer bis roter Oberfläche, evtl. auch mit Ulzerationen und/oder Blutungen.
  • Mögliche Differenzialdiagnosen sind pyogene Granulome, schnell wachsende Fibrome oder chronische Wunden.
    • Die entfernten Knoten sind unbedingt histologisch zu untersuchen!
  • Das Melanom wächst schnell wird und oft nur diagnostiziert, nachdem bei den Patient*innen Metastasen aufgetreten sind.
• Nävoides Melanom
  • Kann leicht mit einem benignen Nävus verwechselt werden.
    • Nur in der Histologie eindeutig von diesem abzugrenzen.
  • häufig amelanotisch (s. o.)
• Desmoplastisches (neurotropes) Melanom
  • Seltene Variante, bei der nur die vertikale Wachstumsphase auftritt.
  • Entwickelt sich aus Lentigo-maligna-Melanomen oder akrolentiginösen Melanomen.
  • Dieses Malignom ist besonders am Kopf oder Hals älterer Menschen lokalisiert.
• Spitzoides Melanom
  • Melanom mit Ähnlichkeiten zu einem Spitz-Nävus
  • rot bis bräunlicher asymmetrischer Knoten
  • meist glatte Oberfläche

Differenzialdiagnosen

• Muttermale
• Dysplastischer Nävus
• Combined Nävus
• Seborrhoische Keratose
• Pyogenes Granulom
• Pigmentiertes Basalzellkarzinom
• Fibrom

Anamnese

• Häufig bemerken die Patient*innen Veränderungen an einem bestehenden Nävus oder die schnelle Entstehung einer neuen, pigmentierten Läsion.
  • Größenzunahme
  • Farbveränderung
  • Blutungen und/oder Wunden
  • veränderte Wahrnehmung: Juckreiz, Schmerzen, Stiche

Klinische Untersuchung

• Die Kriterien zur Unterscheidung zwischen einem normalen und einem atypischen Nävus sind nicht präzise.²⁵ Die Nutzung der ABCDE-Regel (s. u.) ermöglicht eine bessere Melanom-Diagnose.
• Ca. 10 % aller kutanen Melanome sind nicht pigmentiert und können als gutartige Veränderungen übersehen werden³; dies gilt insbesondere für noduläre Melanome (Knoten), von denen viele amelanotisch (rot oder rosa) sind.²⁶
• Pigmentierte Läsionen, die sich von den anderen Nävi der Patient*innen unterscheiden und Aufmerksamkeit erzeugen, werden oft als „hässliches Entlein“ bezeichnet.
• Dies ist für die Bewertung verdächtiger Läsionen wichtig; es kann sich dabei um ein Anzeichen für Melanome handeln.
• Bei einer hohen Gesamtzahl von Nävi (> 100) am Körper besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung maligner Melanome.¹³

ABCDE-Regel

• Asymmetry (Asymmetrie)
  • Die meisten Nävi sind radialsymmetrisch. Bei Melanomen ist jedoch die eine Hälfte kein Spiegelbild der anderen Hälfte, und die Pigmentierung ist asymmetrisch.
  • Selbst wenn dysplastische Nävi unregelmäßig sind, ist deren Symmetrie besser erhalten als bei Melanomen.
• Border (Begrenzung)
• Die Abgrenzung ist bei Melanomen typischerweise unregelmäßig und unscharf; es kann jedoch auch eine scharfe Begrenzung mit erhöhter Randpigmentierung, evtl. auch mit Satellitentumoren, vorliegen.
• Dysplastische Nävi haben in der Regel eine unscharfe, auslaufende und unregelmäßige Abgrenzung zur normalen Haut.
• Colour (Farbe)
  • Die Farbschattierungen dysplastischer Nävi reichen von rötlich braun bis schwarz. Die Farbabweichungen sind bei Melanomen stärker ausgeprägt.
  • Blaue, weiße, graue, orange und rosa Farbvariationen erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um ein Melanom handelt.
  • Maligne Melanome haben oft eine spiegelnde Oberfläche, da das Licht vom Pigment reflektiert wird, das sich in den oberen Schichten der Epidermis unter einer dünnen Plattenepitheloberfläche sammelt.
  • Ein Halo-Phänomen (depigmentierter Hof) kann auch bei malignen Melanomen auftreten.
• Diameter (Durchmesser)
  • Melanome messen im Durchmesser üblicherweise über 5 mm.
• Evolution (Erhabenheit/Entwicklung)
  • Veränderung oder Entwicklung der Asymmetrie, Farbe oder Größe des Nävus
  • Veränderungen sollten immer Verdacht erregen.

Lokalisation

• Melanome entwickeln sich in etwa 40 % der Fälle am Rumpf, in ca. 15 % der Fälle an Kopf und Hals, in ca. 15 % der Fälle an den oberen Extremitäten und in ca. 30 % der Fälle an den unteren Extremitäten.
• Die Lokalisation ist insofern geschlechtsabhängig, als dass maligne Melanome bei Männern vor allem am Rücken/Oberkörper auftreten, während sie bei Frauen besonders an den Beinen vorkommen.
• Maligne Melanome können nahezu in alle Körperregionen metastasieren; in den meisten Fällen bilden sich Metastasen jedoch in den Lymphknoten, auf der Haut, in der Lunge, in der Leber, in den Knochen, im Darmtrakt und im Gehirn.

Apparative Diagnostik in der Hausarztpraxis

• 

  Dermatoskopisches Bild (A) eines malignen Melanoms, wie es mit dem bloßen Auge sichtbar ist (B).
  Dermatoskopie
  • Eine Dermatoskopie erfordert Erfahrung und Ausbildung; ist diese Ausbildung vorhanden, kann die Dermatoskopie auch in der Hausarztpraxis eingesetzt werden.
  • Mithilfe eines Dermatoskops können erfahrene Ärzt*innen Melanome mit hoher Sensitivität und Spezifität nachweisen; die Anzahl der gutartigen Läsionen, die aufgrund einer unsicheren Diagnose exzidiert werden müssen, kann so reduziert werden.
  • Dies bietet größere Möglichkeiten, prämaligne Veränderungen und frühe Stadien maligner Melanome zu identifizieren.^27-29
  • Es ist so möglich, zwischen melanozytären und nichtmelanozytären Läsionen zu unterscheiden.
  • Verdächtige Veränderungen sind ein breiteres Pigmentnetzwerk, das Vorhandensein eines bläulich-weißen Schleiers, unterschiedliche Farben, Pseudopodien und periphere schwarze Flecken und Klumpen.
• Alle Nävi, die aus medizinischen Gründen (mögliches Melanom) entfernt werden, sollen vollständig mithilfe der Exzisionsbiopsie entfernt werden.
  • Der gesamte Tumor ist mit einem bootförmigen Schnitt, 2–5 mm tief in die normale Haut und mit einem Polster aus subdermalem Fett, zu entfernen.
  • Das Präparat soll stets histologisch untersucht werden.
• Biopsie
  • Inzisionsbiopsie, Stanzbiopsie, Shave-Biopsie und Laserbehandlung sind nicht zu empfehlen.
  • Diese Methoden erschweren das histologischen Grading, das für die Planung der weiteren Behandlung erforderlich ist.
  • In besonderen Situationen, wie z. B. bei Tumorlokalisation im Gesicht, bei älteren Menschen, geschwächten Personen oder bei vermuteter maligner Entwicklung in einem kleinen Teil einer großen Läsion (z. B. bei einem kongenitalen Riesennävus) kann eine begrenzte Biopsie (Stanzbiopsie) für die histologische Diagnose sinnvoll sein.

Diagnostik bei Spezialist*innen

Genetische Untersuchung

• Personen, in deren Familie eine Häufung von malignen Melanomen vorliegt, sollte eine genetische Beratung angeboten werden.
• Eine familiäre Häufung des malignen Melanoms kann aufgrund einer Genmutation in zwei verschiedenen Genen auftreten: CDKN2A und CDK4.

Zielgruppen für den Gentest

• Personen mit mindestens 3 Verwandten mit malignem Melanom
• Personen mit 2 Verwandten 1. Grades mit malignem Melanom (Geschwister, Eltern oder Kinder)
• Personen mit 2 Verwandten mit Melanom, von denen eine Person 2 oder mehrere maligne Melanome hatte.
• Personen, bei denen in der nahen Verwandtschaft, evtl. bei derselben Person, sowohl ein Pankreaskarzinom als auch ein malignes Melanom vorkam.

Ausbreitungsdiagnostik

• Wird durch Spezialist*innen vorgenommen.
• Individuelle Abwägung anhand des Primärbefunds, um einerseits eine frühzeitige stadienorientierte Therapie zu ermöglichen, andererseits bei Patient*innen mit lokal begrenztem Befund und niedrigem Metastasierungsrisiko Überdiagnostik und falsch positive Befunde zu vermeiden.^3,5
• Bei asymptomatischen Patient*innen mit Stadium IB–IIB empfohlen:³
  • Lymphknoten-Sonografie (Ia/A)
  • Tumormarker S-100B (Ia/C).
• Bei Patient*innen mit Verdacht auf oder Nachweis von lokoregionaler Metastasierung (Stadium IC–III):³
  • kranielles MRT
  • Ganzkörperbildgebung ohne Kopf (PET/CT, CT,MRT) (Ia/B)
  • Lymphknoten-Sonografie (Ia/A)
  • Tumormarker S-100B (Ia/C)
  • Laktatdehydrogenase (LDH).
    • Ein erhöhter LDH-Wert und viszerale Metastasierung deuten auf eine durchschnittliche Lebenszeit von nur 4–6 Monaten³⁰(Ib/C).

Histopathologische Diagnostik

• Die histologische Untersuchung ist wichtig für die Behandlungsplanung.
• Die TNM-Klassifikation unterscheidet zwischen der klinischen (TNM) und der pathologischen Klassifizierung (pTNM).
• Die Unterteilung der TNM-Klassifizierung
  • T: Tumor
  • N: regionale Lymphknoten (Node)
  • M: Metastasen
• Die wichtigsten Variablen der pTNM-Klassifizierung
  • Tumordicke (Breslow-Level)
  • Ulzeration
  • Mitosezahl
• Die folgenden Parameter werden bei der Beschreibung des Tumors als normale Routine angesehen:
  1. histologischer Typ, invasiv oder in situ, Wachstumsphase
  2. Tumordicke, bei Invasion (Breslow), in Zehntelmillimeter
  3. Infiltrationstiefe (Clark-Level 1–5)
  4. Ulzerationen (nachgewiesen/nicht nachgewiesen)
  5. Mitosezahl (umgerechnet in Mitosen/mm²)
  6. andere Faktoren (Gefäßinfiltration, Infiltration der Lymphozyten, weitere)
  7. Resektionsränder
  8. Lymphknotenstatus.
• Siehe die Tabellen TNM-Klassifikation und Stadieneinteilung des malignen Melanoms.

Therapie

Therapieziel

• Entfernung des Melanoms unter Einhaltung eines sicheren Abstandes

Chirurgische Therapie

• Die Primärbehandlung ist operativ.³

Primäre Resektion/Exzisionsbiopsie

• Alle Nävi, die aus medizinischen Gründen (mögliches Melanom) entfernt werden, sollen vollständig mithilfe der Exzisionsbiopsie entfernt werden.
• Der gesamte Tumor ist mit einem bootförmigen Schnitt, 2–5 mm tief in die normale Haut und mit einem Polster aus subdermalem Fett, zu entfernen.
• Das Präparat soll stets histologisch untersucht werden.
• Sofern der Verdacht auf ein malignes Melanom histologisch bestätigt wird, sollen die Patient*innen zur erweiterten Exzision so schnell wie möglich zur Chirurgie/plastischen Chirurgie überwiesen werden.
• Vor der Exzision sollte eine Untersuchung der regionalen Lymphknotenschwellungen erfolgen, da eine Exzision per se zu Entzündungen und vergrößerten Lymphknoten führen kann.

Erweiterte Exzision

• Siehe Tabelle Malignes Melanom, empfohlene Sicherheitsabstände bei erweiterter Exzision.
• Die erweiterte Exzision sollte zur Tiefe bis auf die darunter liegende Faszie erfolgen.
• Die Breite wird vor der Inzision (in vivo) gemessen, nicht am fixierten Präparat.
• Die meisten Wunden können mithilfe der üblichen Methoden verschlossen werden, abhängig von Lokalisation und Größe kann jedoch in manchen Fällen ein Hauttransplantat oder eine andere chirurgische Verschlusstechnik erforderlich sein.
• Vor allem erfordern Melanome des Gesichts, der Ohren, des Brustbereiches, der Finger, Zehen oder Fußsohlen besondere Beachtung und spezielle Expertise.

Untersuchung der Wächterlymphknoten

• Der Wächterlymphknoten ist der erste Lymphknoten, in den die Lymphe aus dem Tumorbereich drainiert.
• Die Herausforderung besteht darin, den Wächterlymphknoten (Sentinel-Lymphknoten) zu lokalisieren.⁵
• Der positive oder negative Befund des Wächterlymphknotens (also die Streuung in den Knoten) hatte in den bisher durchgeführten retrospektiven Studien einen Einfluss auf die Prognose.

Lokales Rezidiv – Empfehlung

• Die chirurgische Resektion von lokalen Rezidiven ist immer 1. Wahl.
• Komplizierte Rezidive sollten auch von Strahlenmediziner*innen mitbeurteilt werden.
• Ein lokales Rezidiv wird als Tumorwachstum in oder unter der Narbe der Primäroperation definiert.
  • Es wird mit chirurgischer Exzision behandelt.
• In-transit-Metastasen sind Metastasen in den Lymphbahnen zwischen dem Primärtumor und den regionalen Lymphknoten.
  • Einzelne Metastasen dieser Art werden mit einer Resektion im gesunden Gewebe behandelt.

Lymphknotenmetastasen – Empfehlung

• Lymphknotenmetastasen sind konsequent durch Lymphadenektomie zu behandeln.
• Das Ziel ist es, die Metastasen lokal zu begrenzen und dabei auch einen Durchbruch des Tumorgewebes durch die Haut zu vermeiden.
• Die chirurgische Behandlung von Lymphknotenmetastasen in Hals oder Becken sollte an spezialisierten Zentren durchgeführt werden.
• Bei einer Lymphknotenadenektomie in der Leistengegend ist der Heilungsprozess häufig langwieriger und Thrombose- und Ödemprophylaxe sind zu beachten.

Operation bei metastasiertem Melanom

• Bei metastasierten Melanomen kann die chirurgische Behandlung versucht werden, insbesondere bei Patient*innen mit nur einem Fokus.
• Voraussetzung ist eine vorherige eindeutige Bildgebung.
• Sofern die chirurgische Entfernung der Metastasen nur unvollständig erfolgt, ist die Therapie palliativ einzustufen.
• Bei Fernmetastasen sollten diese, soweit möglich, chirurgisch behandelt werden; dies gilt besonders dann, wenn es sich um eine begrenzte Anzahl Metastasen handelt. Dies kann bei solitären Lungen- und Hirnmetastasen und Lebermetastasen innerhalb eines bestimmten Bereiches der Fall sein.
• Die chirurgische Resektion einer solitären Hirnmetastase mit postoperativer Bestrahlung bietet im Vergleich zur alleinigen Bestrahlung oder Beobachtung eine bessere lokale Kontrolle und insgesamt eine höhere Überlebensrate.³¹
  • Eine Kombination von Strahlentherapie und BRAF-Inhibitoren ist möglich und sollte sequenziell erfolgen.³
• Gastrointestinale Metastasen sind meist im Dünndarm lokalisiert und können uncharakteristische abdominelle Symptome und Anämien hervorrufen. Es kann zweckmäßig sein, solche Metastasen zu entfernen, bevor es zu einem Ileus kommt.

Bestrahlung

Primäre Bestrahlung

• Die Bestrahlung ist nicht Teil der primären Behandlung von malignen Melanomen; Ausnahme hiervon sind:
  • lokal fortgeschrittene, maligne Melanome
  • größere Lentigo-maligna-Melanome des Gesichts
  • kleine maligne Melanome im Auge.

Postoperative Bestrahlung

Medikamentöse Therapie

Adjuvante Situation

• Ergänzungen zu einzelnen Wirkstoffen und Therapieregimes³²
  • Interferon alpha-2a und -2b:
    
    • geringer Nutzen und hohes Risiko für schwere Nebenwirkungen
  • Kombination BRAF- + MEK-Hemmer
    
    • Hinweise auf Nutzen von Dabrafenib + Trametinib bei Erkrankung im Stadium III und mit BRAF-V600-Mutation: Verminderung der Rezidivrate und möglicherweise auch der Mortalität
  • PD-1-Hemmer
    • Senkung der Rezidivrate unabhängig vom Mutationsstatus, nachgewiesen für Pembrolizumab im Stadium III und für Nivolumab im Stadium III und IV
    • Überlegenheit von Nivolumab gegenüber Ipilimumab
    • Bislang sind keine verlässlichen Aussagen zur Mortalität möglich (Stand Juli 2020).

Metastasiertes Stadium, lebensverlängernde und palliative Therapie

• Ergänzungen zu einzelnen Wirkstoffen und Therapieregimes³²
  • PD-1-Hemmer
    • Hinweise auf Verlängerung der Überlebenszeit unter Nivolumab und Pembrolizumab, besonders in der Erstlinientherapie
  • CTLA-4-Hemmer
    • Ipilimumab erscheint weniger wirksam und verträglich als PD-1-Hemmer.
  • Kombinationen
    • Bei fehlender PD-L1-Expression ist die Kombination von Nivolumab mit Ipilimumab möglicherweise wirksamer als Nivolumab alleine, geht aber auch häufiger mit schweren Nebenwirkungen einher.
    • längere Überlebenszeiten bei Kombination von BRAF- und MEK-Hemmer im Vergleich zu BRAF-Hemmer allein
  • Einschränkung
    • An Melanom Erkrankte mit Hirnmetastasen oder in schlechtem Allgemeinzustand sind in den relevanten Studien zu Immuntherapien und anderen molekular zielgerichteten Therapien unterrepräsentiert.

Supportiv- und Palliativbehandlung

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^33-34
• Symptomlindernde Behandlung, z. B.:
  
  • Schmerzen
  • sexuelle Funktionsstörungen
  • Fatigue
  • Gewichtsverlust
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Obstipation
  • Mundtrockenheit
  • Atembeschwerden.
• Wiederherstellung physischer und psychischer Vitalität, z. B. Behandlung von:
  • malignen gastrointestinalen Obstruktionen
  • Mangelernährung und Dehydrierung
  • Angst
  • Depression
  • Delir.
• Ggf. Wiederbefähigung zur Teilhabe am normalen gesellschaftlichen Leben
• Soweit die betroffene Person noch im Berufsleben steht: Erhalt oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit (Rehabilitation).
• Auch in der nicht-kurativen Situation sollten rehabilitative Maßnahmen symptomorientiert empfohlen werden.
• Behandlung am Lebensende

Screening

• In Deutschland wird gesetzlich versicherten Personen ab dem 35. Lebensjahr alle 2 Jahre im Rahmen der Früherkennungsuntersuchung das sog. „Hautkrebs-Screening“ angeboten. Diese Untersuchung kann bei entsprechend qualifizierten Hausärzt*innen oder Hautärzt*innen durchgeführt werden.
• Die hausärztliche Fachgesellschaft DEGAM hat sich gegen ein generelles Screening ausgesprochen. Weltweit ist Deutschland das einzige Land mit einem solchen Screening – nicht einmal in Australien mit seiner sehr hohen Melanom-Inzidenz wurde ein Screening eingeführt. Die DEGAM sieht neben einer hohen Zahl an unnötigen Biopsien den potenziellen Schaden eines – ohnehin nicht systematischen – Screenings im Verbrauch hausärztlicher Ressourcen.³⁵
• Patient*innen mit Riesennävi (> 20 cm) sind einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Melanomen ausgesetzt und sollten regelmäßig untersucht werden.
• Patient*innen mit atypischen Muttermalen und Melanomen bei nahen Verwandten sollten zur Aufklärung an eine dermatologische Praxis überwiesen werden.
• Personen, bei denen eine Häufung von malignen Melanomen in der Familie vorliegt, wird eine genetische Beratung angeboten, um eine genetische Bewertung und evtl. auch einen Gentest (siehe Abschnitt Genetische Untersuchung) durchzuführen.
• Personen, bei denen mit dem oder ohne den Nachweis von Genmutationen ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von malignen Melanomen vorliegt, sollte eine Verlaufskontrolle durch gezielte Untersuchungen angeboten werden. Das Ziel ist eine frühe Diagnose und Behandlung von malignen Melanomen, da angenommen wird, dass dies die Prognose verbessert.
• Für Patient*innen in Hochrisikogruppen können Ganzkörperfotos nützlich sein, um die Entwicklung von Nävi zu verfolgen; vor allem können so neue Läsionen frühzeitig entdeckt werden.

Sonnenschutz – Nutzung von Solarien

• Vor dem Hintergrund der bekannten Schäden, die UV-Strahlen in der Haut verursachen, und dem erhöhten Risiko für Melanome, die für die Benutzer von Solarien dokumentiert sind, wird von der Nutzung von Solarien abgeraten.
• Personen unter 18 Jahren sollten Solarien auf keinen Fall nutzen.
• Das Gleiche gilt für Personen, die beim Sonnenbaden nicht braun werden, die zum aktuellen Zeitpunkt bereits einen Sonnenbrand haben, die viele Sommersprossen, rote Haare, viele und/oder auffällige Muttermale haben sowie für Personen, in deren Familie bereits mehrere maligne Melanome aufgetreten sind.

Sonnenschutz – Exposition gegenüber Sonneneinstrahlung

• Es wird empfohlen, aus der Sonne zu gehen, wenn die Strahlungsintensität um die Mittagszeit am stärksten ist, und kurze, intensive Expositionen zu vermeiden, bei denen die Gefahr eines Sonnenbrandes besteht.
• Sonnencreme mit einem Sonnenschutzfaktor von mindestens 15 wird zur Verringerung des Risikos von Sonnenbrand und zur Minderung der schädlichen Auswirkungen von ultravioletter Strahlung auf der Haut empfohlen.
• Diese Empfehlung gilt, wenn andere physikalische Sonnenschutzmittel unzweckmäßig sind.
• Besonders Kinder sollten vor Sonnenbrand bewahrt werden.^36-37
• Eine schützende, natürliche Pigmentierung sollte schrittweise und ohne Sonnenbrand erreicht werden.
  • Intensive Sonneneinstrahlung auf bislang wenig gebräunte Haut, etwa im Frühsommer, erhöht das Risiko von Melanomen am meisten.
• Sonnencremes schützen vor den schädlichen Auswirkungen der Sonnenstrahlung und wirken wahrscheinlich präventiv gegen die Entwicklung von malignen Melanomen. Gesichert ist dies aber nicht.
• Es sollten Mittel, die sowohl gegen UVA- als auch gegen UVB-Strahlung schützen, verwendet werden (siehe auch die Patienteninformation Sonne und Sonnenschutzmittel).³⁸
• Auch bei Verwendung von Sonnencreme sollte direkte Sonnenexposition vermieden werden.
• Die Nutzung von Solarien ist für Personen unter 18 Jahren und für Personen jeden Alters, die ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Melanomen haben, nicht ratsam.
• Die Gesundheitsbehörden in den Vereinigten Staaten empfehlen eine Beratung für hellhäutige Jugendliche und Erwachsene zwischen 10 und 24 Jahren bezüglich ultravioletter Strahlung, um Hautkarzinomen vorzubeugen.³⁹

Frühzeitige Diagnose

• Eine frühzeitige Diagnose ist der wichtigste Faktor für eine erfolgreiche Behandlung.⁵
• Alle Menschen sind aufgefordert, ärztliche Hilfe zu suchen, wenn sie einen braunen (schwarzen) Fleck auf der Haut bemerken, der sich verändert, damit dieser näher untersucht und ggf. entfernt werden kann.
• Screening
  • Die Wirksamkeit des bislang nur in Deutschland eingeführten Screenings ist umstritten.⁴⁰
  • In Deutschland wird Haut-Screening ab dem 35. Lebensjahr angeboten.
• Hohe Anzahl von Nävi
  • Bei insgesamt mehr als 100 Nävi am Körper besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für Melanome.¹³
  • In einer Studie wurde festgestellt, dass mehr als 11 Nävi an einem Arm oder mehr als 100 Nävi am gesamten Körper ein mehr als 10-mal höheres Risiko darstellen; es wird vermutet, dass dies als einfacheres erstes Screening dienen könnte.¹³
• Prophylaktische Entfernung von Muttermalen
  • Verdächtige Nävi sollten entfernt werden.
  • Die Entfernung aller Nävi bei Hochrisikopatient*innen verringert nicht die Notwendigkeit der Überwachung, da Melanome auch auf ganz normaler Haut entstehen können.
• Riesennävi
  • Angeborene Riesennävi (> 20 cm) sollten lebenslang regelmäßig durch dermatologisch überprüft werden.
  • Von verdächtigen Bereichen im Muttermal sollte eine Biopsie entnommen werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Heute werden mehr Patient*innen mit malignem Melanom geheilt als früher, und es werden mehr Melanome in einem frühen Stadium erkannt.
• Es dauert 1–7 Jahre, bevor Melanome in der horizontalen Wachstumsphase in die vertikale Wachstumsphase mit Nodulusbildung übergehen und metastatisches Potenzial erhalten.

Vorhersagen

• Es ist nicht möglich, vorherzusagen, welche Nävi benigne bleiben und welche malignes Potenzial haben.
• Neu entstandene Nävi bei Personen über 40 Jahre sollten als kritisch eingestuft werden.
• Melanome können auch auf normaler Haut entstehen.

Metastasen

• Lokalisation
  • Bei ca. 50 % der Patient*innen, bei denen Fernmetastasen entstehen, treten zuerst kutane/subkutane Metastasen und/oder Lymphknotenmetastasen auf.
  • Ca. 30 % der Patient*innen entwickeln Lungenmetastasen.
  • Bei den verbleibenden rund 20 % der Betroffenen entstehen Metastasen in der Leber, im ZNS oder in den Knochen.
• In vielen Fällen treten Fernmetastasen in mehreren Organen gleichzeitig auf.
• Bei vollständiger Entfernung der Metastasen kann die Prognose um fast 40 % verbessert werden; hierbei gilt folgende Verteilung:
  • 5–41 % bei Haut- und Weichteilmetastasen
  • ca. 20 % bei Lungenmetastasen
  • 28–41 % bei gastrointestinalen Metastasen
  • 20–29 % bei Lebermetastasen.
  • Die besten Ergebnisse sind bei Personen zu erwarten, bei denen eine Oligometastasierung vorliegt und bei denen die Wachstumsrate niedrig ist.

Prognose

• Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung ist für die Prognose entscheidend.⁵
• Maligne Melanome mit oberflächlicher Ausbreitung sind mithilfe einer chirurgischen Primärbehandlung heilbar.
• Zum Zeitpunkt der Diagnose liegt bei etwa 85 % der Patient*innen ein lokal begrenztes Melanom vor.
• Etwa 20 % der Patient*innen sterben an der Erkrankung; die Mortalität ist in Deutschland seit den 1980er Jahren annähernd gleich geblieben, obwohl massiv mehr Früherkennungsuntersuchungen durchgeführt werden.¹⁰
• Eine elektive Lymphadenektomie bei Melanomen an den Extremitäten verbessert die Überlebensrate nicht⁴¹, sondern erhöht die Morbidität aufgrund des Risikos für Lymphödeme.
• Rezidiv nach primärem Melanom
  • Eine Studie ergab, dass das kumulative 5-Jahres-Rezidivrisiko 11,4 % betrug. Bei positiver Familienanamnese betrug das Risiko 19,1 %.⁴²

Beurteilung der Prognose

• Die Prognose bezieht sich in erster Linie auf die folgenden Faktoren:⁵
  • Durchmesser der Primärläsion
  • Metastasen in regionalen Lymphknoten.
• Andere prognostische Faktoren
  • Ulzerationen⁴³
  • Mitoserate
  • Geschlecht, Alter und Tumorlokalisation
• Lymphknoten
  • Die Prognose verschlechtert sich mit der Anzahl der beteiligten Lymphknoten.
  • Die 10-Jahres-Überlebensrate beträgt bei 1 Metastase etwa 50 %; bei 2–3 Metastasen beträgt sie ca. 30 %.
  • Die Prognose verschlechtert sich bedeutend bei extranodalem Wachstum.
  • Sind regionale Lymphknoten makroskopisch involviert, beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate 20–50 %.
• Geschlecht
  • Bei Frauen ist die Prognose meist besser.
• Lokalisation
  • Die Prognose ist bei Lokalisation im Gesicht, am Hals und an den Extremitäten am besten und bei Lokalisation am Fuß, an der Hand und bei subungualer Lokalisation am schlechtesten.

Überleben und Letalität

• Internationale Zahlen
  • Laut einer Studie liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei mehr als 95 %, wenn die Dicke des Tumors weniger als 0,8 mm beträgt; bei einer Tumordicke unter 1,5 mm beträgt sie über 90 %.⁴⁴
    • Tumordicke nach Breslow: Die Tumordicke wird als Abstand zwischen dem Stratum granulosum der Epidermis und der tiefsten Melanomzelle gemessen.
  • Während in den 60er Jahren ca. 60 % der Patient*innen starben, ist diese Zahl laut internationalen Berichten auf 11 % gesunken.⁴⁵
• Die mediane Überlebensrate für alle Patient*innen mit von einem malignen Melanom ausgehenden Fernmetastasen beträgt etwa 6–9 Monate.

Verlaufskontrolle

• Die Kontrollintervalle hängen vom Tumorstadium ab und werden interdisziplinär – Onkologie, Dermatologie, Radiologie – festgelegt und durchgeführt.³

Welchen Nutzen hat die Kontrolluntersuchung?

• Diagnose von lokalen und regionalen Rezidiven, so lange diese noch operabel sind.
• Diagnose neuer Melanome (2–8 %)
• Informationen zur regelmäßigen Selbstuntersuchung und zum gesunden Umgang mit Sonnenstrahlung
• Durch Kontrolluntersuchungen werden ca. 50 % mehr Rezidive entdeckt als ohne Nachsorge.
• Psychosoziale Unterstützung der Patient*innen

Was wird kontrolliert?

• Anamnese: Gewichtsverlust, Schmerzen, andere neue Symptome bzw. auffällige Hautstellen
• Klinische Untersuchung: Inspektion und Palpation der Operationsnarben, Palpation aller Lymphknotenregionen, Inspektion der Hautoberfläche
• Stadienabhängige Untersuchungsinhalte
  • ggf. Ultraschalluntersuchung des Abdomens und ggf. von Lymphknoten
  • ggf. CT von Abdomen und Lunge
  • ggf. Bestimmung Tumormarker S-100B
• Bei diesen Untersuchungen sollte aber kritisch hinterfragt werden, welchen Nutzen die Patient*innen im Fall eines pathologischen Befundes davon haben, dass die Ausbreitung des Tumors entdeckt wurde.

Patienteninformationen

Rehabilitation

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³
• Patient*innen über deren Rechtsanspruch auf eine Rehabilitationsmaßnahme aufklären.
• Ggf. Antrag bereits im Rahmen der Primärversorgung initiieren, z. B. bei Menschen mit:
  • beeinträchtigter Krankheitsverarbeitung – auch bei In-situ-Melanomen
  • Funktionsstörungen
  • eingeschränkter Teilhabe.
• Voraussetzungen sind Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose.

Patienteninformationen in Deximed

• Malignes Melanom
• Hautmale (Nävi)
• Zytostatika (Chemotherapie gegen Krebs)
• Vorbereitung auf die Strahlentherapie
• Schmerzen und Schmerztherapie
• Sonne und Sonnenschutzmittel
• Essen bei Appetitlosigkeit

Lindernde Behandlung bei fortgeschrittener maligner Erkrankung

• Palliativmedizin
• Angstbehandlung
• Übelkeit und Erbrechen
• Verstopfung
• Mundtrockenheit
• Atembeschwerden
• Gewichtsverlust bei Krebs
• Depression
• Delirium

Weitere Informationen

• Deutsche Krebsgesellschaft: Malignes Melanom
• Deutsches Krebsforschungszentrum: Schmerzen bei Krebs

Patientenorganisationen

• Deutsche Krebshilfe: Mit aller Kraft gegen den Krebs

Illustrationen

Die ABCDE-Kriterien und „das hässliche Entlein“ sind bei der Bewertung dieser Erkrankung hilfreich.

Das Bild zeigt die häufigste Variante der Erkrankung, das superfiziell spreitende Melanom. Es präsentiert sich als leicht erhöhter, unregelmäßig abgegrenzter und mehrfarbiger Tumor der Haut.

Das Lentigo-maligna-Melanom macht 5 % aller bösartigen Melanome aus. Es entwickelt sich vor allem auf stark der Sonne ausgesetzter und sonnengeschädigter Haut bei älteren Personen. Solche Melanome sind in der Regel im Gesicht oder am Hals lokalisiert.

Die noduläre Variante macht 10–15 % aller Melanome aus. Diese können sich aus bereits bestehenden Nävi entwickeln, aber auch in scheinbar gesunder Haut auftreten. In der Regel sind blau-schwarze Knoten, evtl. mit roten oder blau-weißen Partien, sichtbar.

Malignes Irismelanom

Malignes Melanom, Melanom in situ

Akrolentiginöse maligne Melanome kommen besonders in den Handflächen, an den Fußsohlen, unter den Nägeln und in den Schleimhäuten vor.

Metastasierendes malignes Melanom

Dermatoskopisches Bild (A) eines malignen Melanoms, wie es mit dem bloßen Auge sichtbar ist (B). Die unterschiedlichen Farbnuancen, radialen Streifen, peripheren schwarzen Flecken und Klumpen und der bläulich-weiße Schleier sollten besonders beachtet werden.