Allgemeine Informationen

Definition

• Infektion des hinteren Rachenraums und/oder der Tonsillen als Folge einer Infektion mit beta-hämolysierenden Streptokokken aus der Gruppe A (GAS oder GABHS), also Streptococcus pyogenes.²

Häufigkeit

• In etwa 2/3 der Fälle wird eine Pharyngotonsillitis durch Viren in den Atemwegen verursacht (Rhinovirus, Adeno-, Influenza-, Corona-, Enteroviren).³
• Haupterreger der akuten bakteriellen Tonsillitis ist Streptococcus pyogenes.³
• S. pyogenes ist für 15–30 % der akuten Tonsillitiden im Kindesalter und für 5–10 % der akuten Tonsillitiden im Erwachsenenalter verantwortlich.²
• Die Anzahl der akuten Streptokokken-Pharyngitiden in Deutschland wird auf 1–1,5 Mio. pro Jahr geschätzt.⁴
  • Die Mehrzahl der Infektionen tritt im Winter und Frühjahr auf.

Ätiologie und Pathogenese

• Eine Streptokokken-Infektion kann eine lokale eitrige Entzündung des Rachens hervorrufen, bei manchen Patient*innen liegt jedoch auch eine asymptomatische Besiedlung vor.
  • Die Prävalenz von asymptomatischen GAS-Träger*innen in OECD-Ländern über alle Altersgruppen verteilt liegt bei etwa 7,5 %.⁵

Übertragungsarten

• Tröpfcheninfektion durch Erkrankte oder asymptomatische Keimträger
• Autoinfektion über Mund/Rachenflora
• Keimträger können Tiere oder Gebrauchsgegenstände (Zahnbürsten etc.) sein.
• Die Ansteckung kann auch über kontaminierte Nahrungsmittel oder Milchprodukte erfolgen.
• Die Inkubationszeit beträgt 1–3 Tage.⁴
• Ansteckungsdauer: ohne antibiotische Therapie bis zu 3 Wochen Kontagiosität, mit adäquater Antibiose 24 Stunden nach Beginn der Einnahme.⁴

Prädisponierende Faktoren

• Kinder und Jugendliche sind besonders gefährdet, am meisten im Winter und im Frühling.
• Es besteht ein hohes Ansteckungsrisiko durch enges Zusammenleben innerhalb der Familie, im Kindergarten oder in der Schule.
  • Besonders in Familien mit Kindern besteht ein erhöhtes Risiko, dass weitere im Haushalt lebende Familienmitglieder an der Streptokokken-Infektion erkranken.⁶
  • Die Erkrankung kann als Epidemie in Schulen und Gemeinschaftseinrichtungen auftreten.

ICPC-2

• R72 Streptokokkeninfekt Hals

ICD-10

• A49 Bakterielle Infektion nicht näher bezeichneter Lokalisation
  • A49.1 Streptokokkeninfektion nicht näher bezeichneter Lokalisation
• J02 Akute Pharyngitis
  • J02.0 Streptokokken-Pharyngitis
• J03.0 Streptokokken-Tonsillitis

Differenzialdiagnose

• Virale Pharyngotonsillitis
• Scharlach
  • schwere, fieberhafte Allgemeinerkrankung als Immunantwort auf die pyrogenen Streptokokken-Exotoxine
  • Die Tonsillen und ihre Umgebung sind stark vereitert.
  • Feinfleckiges, konfluierendes Erythem, das sich durch Druck abbleichen lässt, periorale Blässe und Himbeerzunge (Papillenhypertrophie) in unterschiedlicher Ausprägung.
• Mononukleose: häufig konfluierende Beläge auf den Tonsillen, allgemeine Lymphknotenschwellung, langanhaltende und ausgeprägte körperliche Schwäche
• Bakterielle Pharyngotonsillitis, nicht GAS-verursacht (z. B. Gonokkoken)
• Diphtherie: Festhaftende, spinnennetzartige, gräuliche Beläge, die bei dem Versuch, sie zu beseitigen, zu bluten beginnen.
• Angina Plaut-Vincent
  • einseitige ulzeröse Tonsillitis mit wenigen allgemeinen Symptomen (graugrüner Belag)
  • normale Temperatur, selten bei Kindern
• Das Lemierre-Syndrom ist eine sehr seltene oropharyngeal-abszedierende Infektion mit Thrombose der Vena jugularis interna und septischen Thromboembolien.
  • Typische Auslöser sind anaerobe Bakterien, z. B.  Fusobacterium necrophorum
• Bei einseitiger Tonsillitis
  • peritonsilläre Phlegmone oder Abszess
  • Tuberkulose
  • Syphilis
  • Karzinom

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Ziel der Diagnostik ist es, die Patient*innen zu identifizieren, die von einer Antibiotikatherapie profitieren, um einerseits abwendbar gefährliche Verläufe sowie andererseits Nebenwirkungen unnötiger antibiotischer Therapien zu vermeiden.²
• Der Nachweis (oder Ausschluss) einer Tonsillopharyngitis durch Streptokokken ist weder durch klinische Zeichen noch durch eine Kombination mit Scoring-Systemen mit ausreichender Sicherheit möglich.⁷
• Zur Ermittlung der Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Tonsillitis empfiehlt die DEGAM den McIsaac-Score (Patient*innen 3–14 Jahre) oder den Centor-Score (Patient*innen > 14 Jahre) oder den FeverPAIN-Score.³
  • Cave: Die DEGAM weist darauf hin, dass es aufgrund der mäßigen Vorhersagekraft dieser Scoring-Systeme bis heute erhebliche Unterschiede hinsichtlich der Empfehlungen zur Anwendung dieser Scores in den internationalen Leitlinien gibt.³

Anamnese

• Häufig sind akut einsetzendes Fieber, Kopfschmerzen, Halsschmerzen und Schluckbeschwerden.
• Die Schmerzen strahlen oft zu den Ohren hin aus.
• Bei Kindern kommt es oft zu Erbrechen und Bauchschmerzen.
• Der Allgemeinzustand kann beeinträchtigt sein.
• Kloßige, undeutliche Sprache

Klinische Untersuchung

• Inspektion des Rachenraumes
  

  Streptokokkeninfektion
  • Farbe und Größe der Rachenmandel, Beläge, Ulzerationen
  • Häufig treten Petechien am Gaumenbogen auf.
  • Eine zur Gegenseite verdrängte Uvula weist auf einen Peritonsillarabszess hin.
• Die Lymphknoten können vergrößert sein.
• Es kann ein ausgeprägter Foetor ex ore bestehen.
• Fieber, reduzierter Allgemeinzustand

Scores^2-3

• Nur Entscheidungshilfen, keine sichere Diagnose möglich
• Cave: bei komplizierenden Befunden nicht anwendbar (s. u.)!
• Centor-Score (Patient*innen > 14 Jahre): 1 Punkt für jede positive Antwort
• Fehlen von Husten
• Fieber > 38 °C (auch anamnestisch) 
• stark geschwollene und belegte Tonsillen (Exsudate)
• geschwollene und schmerzhafte vordere Halslymphknoten
• McIsaac-Score (Patient*innen 3–14 Jahre): erweiterte Form des Centor-Scores, der zusätzlich nach dem Alter fragt.
  • unter 15 Jahren: + 1 Punkt 
  • über 45 Jahren: – 1 Punkt
• FeverPAIN-Score: 1 Punkt für jede positive Antwort
  • Fieber während der letzten 24 Stunden
  • belegte Tonsillen
  • Arztbesuch in den letzten 3 Tagen nach Symptombeginn
  • stark gerötete Tonsillen
  • kein Husten oder akute Rhinitis
• Auswertung – Centor-Score, Mc-Isaac-Score, FeverPAIN-Score:³
• bei 3 Punkten mittleres Risiko für den Nachweis von Streptokokken im Rachenabstrich
• bei 4 bzw. 4–5 Punkten höheres Risiko für den Nachweis von Streptokokken im Rachenabstrich.

Komplizierende Befunde/Red Flags

• Bei folgenden Konstellationen sind die o. g. Scores nicht anwendbar, und es sollte eine individuelle Diagnostik und Therapiestrategie verfolgt werden: 
  • Alter < 3 Jahre
  • typisches Scharlach-Exanthem
  • V. a. infektiöse Mononukleose
  • Infektion mit anderem Fokus (Pneumonie, Bronchitis usw.)
  • anamnestisch erhöhtes Risiko für akutes rheumatisches Fieber
  • z. B. Herkunft aus einem Risikogebiet
  • typische Konditionen mit schwerer Immunsuppression
    • z. B. AIDS oder Z. n. Transplantation.

Ergänzende Untersuchungen 

Weitere Diagnostik 

• Ggf. Kulturanzüchtung zur Resistenztestung bei frustraner antibiotischer Therapie
• Auch für Viren gibt es spezielle molekulargenetische Nachweise, die klinisch aber nicht von Bedeutung sind.
  • Ein Mononukleose-Schnelltest kann indiziert sein, sollte aber ggf. durch eine erregerspezifische Serologie und/oder einen Erregernachweis verifiziert werden, da der Schnelltest nicht zwischen einer akuten tonsillären Infektion oder einer EBV-Reaktivierung unterscheiden kann.
• Bei unklaren Krankheitsbildern kann ein erweitertes Blutbild indiziert sein: z. B. Hb, CRP, BSG (die Entzündungsparameter haben einen geringen diagnostischen und prognostischen Wert).
  • Bei einer Mononukleose findet sich eher eine Lymphozytose mit atypischen, reaktiven Lymphozyten.
• Streptokokken-Antikörpertiter (z. B. Antistreptolysin-Titer) sollten bei akuter Tonsillitis nicht bestimmt werden.²
• Es sollten keine routinemäßigen Kontrollen des Rachenabstrichs nach Streptokokkeninfektion durchgeführt werden, auch eine routinemäßige kardiologische Diagnostik ist nicht notwendig.²
• Siehe auch das Video TrainAMed Rachenabstrich (Uni Freiburg).

Indikationen zur Klinikeinweisung/Überweisung

Einweisung

• Verdacht auf Diphtherie
• Peritonsillarabszess (ggf. auch ambulant durch HNO-Fachärzt*in behandelbar)
• Schlechter Allgemeinzustand mit mangelnder Nahrungsaufnahme
• Dyspnoe, Stridor oder andere Hinweise auf eine Verlegung der Atemwege
  • je nach Schweregrad ggf. mit notärztlicher Begleitung

Überweisung zur HNO-Praxis

• Klärung der Indikation für eine Tonsillektomie 
• Ggf. zur ambulanten Behandlung eines Peritonsillarabszesses

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern.
• Ansteckungsgefahr mindern.
• Krankheitsverlauf verkürzen.
• Komplikationen verhindern, Prävention.⁸

Allgemeines zur Therapie

• Der Spontanverlauf einer Tonsillitis ist in den meisten Fällen günstig.
  • Bei Erwachsenen liegt die Selbstheilungsrate am Tag 3 bei ca. 40 % und am 7. Tag bei ca. 85 %.⁹
• Der Effekt einer Antibiotikatherapie auf eine Tonsillitis ist nur schwach ausgeprägt: Der durchschnittliche Unterschied zwischen Antibiotika- und Placebobehandlung beträgt bezüglich Reduktion der Symptome 16 Stunden.⁹
• Rheumatisches Fieber ist in den westlichen Industrieländern mittlerweile so selten, dass die Gefahr von schweren Komplikationen durch den Einsatz von Antibiotika größer ist als das Risiko für rheumatisches Fieber.
• Es gibt keinen gesicherten Nachweis dafür, dass eine Penicillin-Behandlung einer Glomerulonephritis vorbeugt.⁹
• Um eine Überversorgung von Patient*innen mit Halsschmerzen zu verhindern, hat die DEGAM eine Entscheidungshilfe zur Therapiefindung entwickelt.³

Delayed Prescribing

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³
• Verschreibungsstrategie, bei der infolge von Verschlechterung oder Persistenz der Symptome über einen zuvor bestimmten Zeitraum (in der Regel 3–5 Tage) ein Rezept für ein Antibiotikum eingelöst wird.
• Zwei gängige Modelle werden regelhaft eingesetzt: 
  • Das Rezept wird ausgestellt, verbleibt aber in der Praxis und kann von den Patient*innen bei o. g. Verlauf abgeholt werden – oder –
  • den Patient*innen wird das Rezept bereits bei der Konsultation mitgegeben.

Beratung

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³
• Bei allen Patient*innen (Alter ≥ 3 Jahre) mit akuten Halsschmerzen (< 14 Tagen Dauer) ohne Red Flags sollte eine Beratung zu folgenden Punkten erfolgen:
  • voraussichtlicher Verlauf: selbstlimitierend, Beschwerdedauer ca. 1 Woche
  • das geringe Risiko für behandlungsnotwendige suppurative (eitrige) Komplikationen
  • Selbstmanagement (z. B. Flüssigkeit, körperliche Schonung, andere nichtmedikamentöse Maßnahmen)
  • die geschätzte Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer bakteriellen Tonsillopharyngitis auf Basis von Anamnese und Befunderhebung
  • Vor- und Nachteile einer antibiotischen Therapie
  • Symptomverkürzung von durchschnittlich 16 Stunden
  • hohe Number Needed to Treat von ca. 200 zur Vermeidung einer suppurativen Komplikation
  • ca. 10 % unerwünschte Arzneimittelwirkungen (Diarrhöen, Anaphylaxie, Mykosen) bei Antibiotikagabe
• Auf Nachfrage der Patient*innen
  • Die geschätzte Inzidenz des akuten rheumatischen Fiebers (ARF) und der akuten postinfektiösen Glomerulonephritis (ASPGN) in Deutschland ist sehr gering. Weder das ARF noch eine ASPGN können durch eine antibiotische Therapie nachweislich verhindert werden.

Symptomatische Therapie

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³
• Als Lokaltherapeutika können sowohl nichtmedikamentöse Lutschtabletten als auch medikamentöse Lutschtabletten, die Lokalanästhetika und/oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) enthalten, mit dem Ziel der Symptomlinderung empfohlen werden.
• Das Lutschen von medizinischen Lutschtabletten mit Lokalantiseptika und/oder Antibiotika zur lokalen Schmerzlinderung soll nicht empfohlen werden.
• Zur kurzzeitigen symptomatischen Therapie von Halsschmerzen können Ibuprofen oder Naproxen angeboten werden.
• Kortikosteroide sollen laut DEGAM-Leitlinie nicht zur analgetischen Therapie bei Halsschmerzen genutzt werden.
  • Nach Einschätzung einer Auswertung durch das British Medical Journal besteht allerdings eine schwache Evidenz für den Nutzen einer einmaligen oralen Gabe bei akuten Halsschmerzen.¹⁰
    • Die Schmerzdauer kann damit im Durchschnitt um 1 Tag verkürzt werden, mit Nebenwirkungen ist bei einmaliger Gabe in der Regel nicht zu rechnen.
    • empfohlene Dosis: 10 mg Dexamethason (oder äquivante Dosis eines alternativen Glukokortikoids) für Erwachsene
• Für naturheilkundliche Präparate oder Homöopathika zur Behandlung von Halsschmerzen gibt es keinen gesicherten Wirkungsnachweis aus kontrollierten Studien.

Empfehlungen für Patient*innen

• Kalte Getränke können Linderung bewirken.
• Ausruhen.
• Rauchen reduzieren/stoppen.

Antibiotische Therapie

• Falls im Rahmen der Therapiefindung die Entscheidung zur Antibiotikatherapie fällt, sollte auf u. g. Präparate zurückgegriffen werden.
• Während die Leitlinie der DEGAM und die abgelaufene Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO) bei Penicillin V als Therapie der Wahl übereinstimmen, gibt es im Vergleich mit der inzwischen abgelaufenen Leitlinie der HNO-Ärzt*innen nun neue Empfehlungen bezüglich der Dauer (5–7 vs. 7 Tage), der Dosierung bei Kindern sowie der Therapie bei einer möglichen Penicillinunverträglichkeit (Erythromycin wegen der schlechten Verfügbarkeit nicht mehr empfohlen).^2-3

Weitere Therapien

• Bei einer Mononukleose besteht die Behandlung aus körperlicher Schonung, ausreichender Flüssigkeitszufuhr, Analgesie und fiebersenkenden Maßnahmen.
• Insbesondere Ampicillin sollte nicht eingesetzt werden, da es zu einem Arzneimittelexanthem (ca. 90 %) kommen kann.

Tonsillektomie oder Tonsillotomie

• Tonsillektomie (TE): vollständige Entfernung der Gaumenmandeln 
• Tonsillotomie: Reduzierung des Volumens der Gaumenmandeln durch partielle Tonsillektomie durch chirurgische Instrumente (Schere, monopolare Nadel), Laser oder Radiofrequenzgerät
• Die Tonsillotomie zeichnet sich im Vergleich zur Tonsillektomie durch eine erheblich geringere postoperative Morbidität und Rate an Blutungskomplikationen aus.²
• DEGAM- und die abgelaufene HNO-Leitlinie (beide kursiv) unterscheiden sich in der Definition einer relevanten Episode, ansonsten decken sich die Empfehlungen.^2-3

Prävention 

• Tröpfcheninfektion: Engen Kontakt mit erkrankten Personen vermeiden, keine Getränkeflaschen und Ähnliches teilen, regelmäßig Hände waschen.
• Bei Infektion mit GAS-Streptokokken gilt für Kontaktpersonen:⁴
  • Bei Kontakt zu unkompliziert Erkrankten sind keine speziellen Maßnahmen erforderlich.
  • Kontaktpersonen sollten lediglich über das Infektionsrisiko und die Symptomatik einer GAS-Infektion oder von Scharlach aufgeklärt werden, damit sie im Krankheitsfall rechtzeitig ärztliche Hilfe suchen und behandelt werden können.
  • Bei Patient*innen mit Z. n. rheumatischem Fieber sollte im Falle eines Krankheitsverdachts einer GAS-Infektion in der Familie bei allen Familienmitgliedern ein Rachenabstrich durchgeführt werden und bei positivem Nachweis von Streptokokken der Gruppe A eine antibiotische Therapie eingeleitet werden.

Meldepflicht

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Infektionen des Rachens sind meist selbstlimitierend, Komplikationen sind selten und die Symptome meistens leicht bis mäßig.⁹ 
• Bei ausbleibender Besserung oder bei Verschlechterung innerhalb von 3–5 Tagen (Therapieversagen) sollte die Therapie nochmal überdacht werden.

Komplikationen

• Komplikationen können bakteriell oder immunologisch bedingt sein.
• Bakterielle Komplikationen sind Peritonsillitis, Peritonsillarabszess, Parapharyngealabszess, Retropharyngealabszess, Mittelohrentzündung, Vereiterung der zervikalen Lymphknoten und Sepsis.
• Immunologische Spätfolgen sind Glomerulonephritis, rheumatisches Fieber oder PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections). 
• Die Poststreptokokken-Nephritis gehört zu den häufigsten Nephritiden bei Kindern.
• Rheumatisches Fieber mit Karditis, Arthritis und Chorea ist sehr selten in Deutschland.¹¹
• PANDAS: pädiatrische autoimmun-neuropsychiatrische Störung im Zusammenhang mit einer Streptokokkeninfektion
• Nach Tonsillektomie/Tonsillotomie
  • Blutung
  • Rezidivabszess
• Invasive GAS-Infektion
  • Bakteriämie, Meningitis, nekrotisierende Fasziitis

Prognose

• In den meisten Fällen verläuft eine Streptokokken-Infektion des Halses ohne Komplikationen und Spätfolgen.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Auf eine antibiotische Therapie kann in vielen Fällen verzichtet werden.
• Die Patient*innen sollten bei Verschlimmerung oder Therapieversagen ärztliche Hilfe suchen.

Patienteninformationen in Deximed

• Halsentzündung durch Streptokokken
• Streptokokkeninfektion der Gruppe A
• Mögliche Spätfolgen einer Mandelentzündung
• Antibiotikatherapie

Video

• TrainAMed Rachenabstrich (Universität Freiburg)

Illustrationen

Streptokokken-Infektion

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Halsschmerzen. AWMF-Leitlinie Nr. 053-010. S3, Stand 2020. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Entzündliche Erkrankungen der Gaumenmandeln/Tonsillitis, Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 017-024. S2k, Stand 2015. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie. Rheumatisches Fieber – Poststreptokokkenarthritis im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 023-027. S2k, Stand 2012 (in Überarbeitung). www.awmf.org

Literatur

1. Lohnstein M, Eras J, Hammerbacher C. Der Prüfungsguide Allgemeinmedizin - Aktualisierte und erweiterte 3. Auflage. Augsburg: Wißner-Verlag, 2018.
2. Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Entzündliche Erkrankungen der Gaumenmandeln / Tonsillitis, Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 017-024, Stand 2015 www.awmf.org
3. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Halsschmerzen. AWMF-Leitlinie Nr. 053-010, Stand 2020. www.awmf.org
4. Robert Koch Institut. RKI-Ratgeber: Streptococcus pyogenes-Infektion. Berlin, 2018 www.rki.de
5. Oliver J, Wadu EM, Pierse N et al. Group A Streptococcus pharyngitis and pharyngeal carriage: A meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 2018. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. Lindbaek M, Hoiby EA, Lermark G, Steinsholt IM, Hjortdahl P. Predictors for spread of clinical group A streptococcal tonsillitis within the household. Scand J Prim Health Care 2004; 22: 239-43. PubMed
7. Shaikh N, Swaminathan N, Hooper EG. Accuracy and precision of the signs and symptoms of streptococcal pharyngitis in children: a systematic review. J Pediatr 2012; 160: 487-93. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
8. Zwart S, Rovers MM, de Melker RA, et al. Penicillin for acute sore throat in children: randomised, double blind trial. BMJ 2003; 327: 1324-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
9. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. The Cochrane database of systematic reviews 2013; 11:CD000023 www.ncbi.nlm.nih.gov
10. Aertgeerts B, Agoritsas T, Siemieniuk RAC, et al. Corticosteroids for sore throat: a clinical practice guideline. BMJ 2017; 358: 4090. www.bmj.com
11. Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie. Rheumatisches Fieber - Poststreptokokkenarthritis im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 023-027, Stand 2012 (in Überarbeitung). www.kinderkardiologie.org

Autor*innen

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
• Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
• Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).