Allgemeine Informationen

Definition

• Akute Entzündung des Gleichgewichtsnerven mit plötzlichem einseitigem Funktionsausfall des Labyrinths^1-2
  • klassische Klinik: erheblicher Drehschwindel, Fallneigung zur kranken Seite, Spontannystagmus sowie Übelkeit und fast immer Erbrechen

Häufigkeit

• Inzidenz in Berlin (keine gesamtdeutschen Daten vorliegend)³
  • 25–30 Fälle pro 100.000 Einw. und Jahr
  • mittleres Alter 54 Jahre
  • Verhältnis Männer zu Frauen etwa 1,1:1
  • vermehrtes saisonales Auftreten in den Herbstmonaten
• International etwas geringere Inzidenz (13,6 Fälle pro 100.000), bei ähnlichem Erkrankungsalter und Geschlechterverhältnis⁴
• Nach benignem paroxysmalem Lagerungsschwindel und Morbus Menière dritthäufigste kausal zuzuordnende Ursache eines Drehschwindels¹

Ätiologie und Pathogenese

• Als Ursache wird in meisten Fällen eine Herpesviren-Reaktivierung mit nachfolgender Entzündungsreaktion im vestibulären Anteil des 8. Hirnnerven vermutet.²
  • Auftreten nahezu ausschließlich im Erwachsenenalter nach abgelaufener Primärinfektion mit Herpesviren
• Weitere seltene Auslöser sind vermutlich vaskulärer oder immunologischer Genese.³
• Die asymmetrische Aktivität in Vestibulariskernen liefert ein stereotypes Symptombild:
  • Drehschwindel (vestibulokortikale Bahnen)
  • Übelkeit (Verbindungen zum Brechzentrum)
  • Sturzneigung zur erkrankten Seite (vestibulospinale Bahnen)
  • Nystagmus zur gesunden Seite (vestibulookuläre Bahnen).

Prädisponierende Faktoren

• Abgelaufene Primärinfektion mit Herpesviren²
• Patient*innen > 50 Jahre mit kardiovaskulären Risikofaktoren⁴

ICPC-2

• H82 Schwindelsyndrom

ICD-10

• H81.2 Neuropathia vestibularis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose beruht auf einem Ausschluss anderer Schwindelursachen.³
• Typische Befunde
  • Tage bis Wochen dauernder Drehschwindel¹
  • überwiegend horizontal schlagender Spontannystagmus zum gesunden Ohr²
  • Fallneigung zum kranken Ohr²
• Ein neu entstandener Gehörverlust spricht gegen die Diagnose Neuritis vestibularis.

Differenzialdiagnosen

• Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV)
  • Differenzierung mittels Nystagmusuntersuchung
    • Neuritis vestibularis verursacht einen Spontannystagmus.
    • BPPV verursacht einen Positionsnystagmus.
• Morbus Menière
  • Rezidivierende Anfälle, die zwischen 20 Minuten und mehreren Stunden andauern und in der Regel von Hörverlust, Tinnitus und Ohrendruck begleitet sind.
• Labyrinthitis
• Kann bakteriell, viral, toxisch oder autoimmun/steril entstehen.
• Schwindel und Nystagmus treten meist im Verlauf einer Otitis oder im Zusammenhang mit neurogenem Hörverlust auf.
• Vestibularis-Schwannom (Akustikusneurinom)
  • Allmählicher, schleichender Beginn mit asymmetrischem Hörverlust und Tinnitus.
  • Sichere Differenzialdiagnose nur durch MRT des inneren Gehörganges und des Kleinhirnbrückenwinkels möglich.
• Hörsturz
  • pötzlich auftretender oder schnell voranschreitender einseitiger Hörverlust
• Traumata
  • Verletzungen wie Schläfenbeinfraktur, Commotio labyrinthi, Barotrauma oder Dekompressionskrankheit können ähnliche Symptomatik auslösen.
  • daher Traumaanamnese notwendig
• Medikamenteninduziertes Schwindelgefühl
• Bei Therapie mit ototoxischen Medikamenten (Aminoglykosiden) und Medikamenten, die Hypotonie (Antihypertensiva etc.) oder Nebenwirkungen im zentralen Nervensystem verursachen können (Psychopharmaka etc.), sollte Verdacht auf medikamenteninduziertes Schwindelgefühl bestehen.
• bei medikamenteninduziertem Schwindel in der Regel kein Nystagmus
• Schlaganfall
  • meistens gleichzeitige neurologische Begleitsymptome oder -befunde wie Bewusstseinseintrübung, Sprachschwierigkeiten, Paresen
  • Hinweise auf zentrale Ursache des Schwindels durch HINTS-Test (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew)²
    • unauffälliger Kopfimpulstest
    • Nystagmus, der beim Seitenblick die Richtung ändert.
    • Sehachsenfehlstellung (Test of Skew)
• Tumoren in der hinteren Schädelgrube
• Multiple Sklerose
• Migräne
• einseitige, pulsierende Kopfschmerzen, vorübergehende Sehstörungen, Licht- und Geräuschempfindlichkeit, Übelkeit und/oder Erbrechen⁵
• Übersicht der Differenzialdiagnosen des akuten Schwindels sowie die Häufigkeit ihres Auftretens in der Hausarztpraxis liefert die DEGAM-Leitlinie Akuter Schwindel.¹

Anamnese

• Akuter Beginn mit Drehschwindel („wie im Karussell“), Fallneigung zur erkrankten Seite und Oszillopsie (Sehstörung durch Nystagmus, der zu verwackelten Bildern führt)¹
  • Nach kurzer Zeit lernen die Patient*innen oft, die Fallneigung zu kompensieren.
  • Dauer des Schwindels hält über mehr als 24 Stunden an.
• Zusätzlich oft Übelkeit und Erbrechen
• Kein Hörverlust, Tinnitus, Verlust des Bewusstseins, Kopfschmerzen oder andere neurologische Symptome³
• Zum Ausschluss anderer Ursachen Medikamenten- und Trauma-Anamnese

Klinische Untersuchung

Neuritis vestibularis

• Horizontaler Spontannystagmus zur gesunden Seite¹
• Positiver Kopfimpulstest zur erkrankten Seite²
  • Patient*in wird aufgefordert die Nase der untersuchenden Person mit den Augen zu fixieren und die Halsmuskulatur zu entspannen.
  • Untersucher*in nimmt den Kopf der Patient*in in die Hände und führt wiederholt sehr schnelle (hochfrequente), geringgradige (kleinamplitudige) seitliche Kopfdrehung abwechselnd in beide Richtungen durch.
  • dabei Untersuchung der Augenbewegungen von Patient*in auf (Nachstell-)Sakkaden
  • Bei Neuritis vestibularis treten pathologische Nachstellsakkaden auf (Ausfall des vestibulookulären Reflexes).
  • Bei einem Schlaganfall bleibt der vestibulookuläre Reflex dagegen erhalten und der Kopfimpulstest ist unauffällig.
• Sturzneigung zur erkrankten Seite¹
• Otoskopie
  • Vesikel im Gehörgang als Hinweis auf Herpes zoster oticus
  • Otitis als Hinweis auf Labyrinthitis
• Keine Einschränkung des Hörvermögens

HINTS-Test

• Für die Beurteilung einer möglichen zentralen Ursache (Schlaganfall)⁶
• Akronym: Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew
• In der Frühphase höhere Sensitivität für Schlaganfall als MRT⁷
• Wenn folgende Befunde zutreffen, ist die Wahrscheinlichkeit für eine zentrale Ursache/Schlaganfall sehr hoch:
  1. Head Impulse (Kopfimpulstest): normal
  2. Nystagmus: Ändert die Richtung bei einer Änderung der Blickrichtung.
  3. Test of Skew (Abdecktest auf Achsabweichung): vertikale okuläre Divergenz (ein Auge steht höher als das andere).
• Kombination der 3 Befunde mit einem akuten gleichseitigen Hörverlust spricht noch stärker für einen Schlaganfall („HINTS plus“).²
• HINTS von Neurolog*innen mit spezieller Schulung durchgeführt:
  • Sensitivität 96,7 % und Spezifität 94,8 %⁸
• HINTS von Notärzt*innen durchgeführt:
  • Sensitivität 83 % und Spezifität 44 %⁸

Klinische Untersuchung bei Schwindel generell

• Falls Schwindel mit unklarer Ursache besteht, empfiehlt die DEGAM die folgenden Untersuchungen, von denen oft nur ein Teil notwendig ist.¹
• Allgemeiner Status
  • Blässe (Konjunktiven)
  • Angst/Beunruhigung
  • Bewegung der Patient*innen (halten sie sich fest?)
  • Darstellung der Symptomatik (dramatisierend: psychogene Ursachen)
  • Medikamentenanamnese und mögl. Einflüsse
  • Intoxikationen
• Kreislauf
  • Blutdruck (ggf. Schellong-Test)
  • Herzauskultation
  • ggf. Karotis-Druck-Versuch unter EKG-Monitoring durch Geübte
  • ggf. Pulsstatus bei Armheben (Subclavian Steal Syndrom)
• HWS
  • Myogelosen
  • zervikaler Schwindel
• Neurologische Untersuchung
  
  • Reflexstatus, Sensibilität an Beinen (plus Stimmgabel)
  • Vorhalteversuch (Ausschluss latenter Paresen)
  • Romberg-Stehversuch/Unterberger-Tretversuch (zerebellär, spinal, vestibulär)
  • Diadochokinese (zerebellär)
  • Finger-Nase- und Knie-Hacken-Versuch (zerebral, zerebellär)
• HNO-Untersuchung
  
  • Nystagmusprüfung: Spontannystagmus-Hinweis auf vestibuläre Störung
  • Einstell-Nystagmus bei extremer Blickeinstellung: wenn erschöpflich, dann physiologisch; ansonsten Hinweis auf vestibuläre Störung
  • Blickrichtungsnystagmus: sakkadierende Bewegung, Hinweis auf zerebelläre Störung
  • schneller Kopfdrehtest/Kopfimpulstest (horizontal) als Auslöser für Schwindel/Nystagmus: Neuritis vestibularis sowie Vestibulopathien
  • Lagerungsversuch nach Dix-Hallpike bei Lagerungsschwindel
  • Hörprüfung bei Vorliegen von Hinweisen auf eine vestibuläre Störung

Diagnostik bei Spezialist*innen 

• Kalorische Prüfung³
  • Spülung des äußeren Gehörgangs mit kaltem bzw. warmen Wasser
    • Physiologisch wird durch Temperaturgradient Nystagmus ausgelöst.
  • Bei Neuritis vestibularis fehlt die Antwort auf den kalorischen Reiz durch Untererregbarkeit oder Ausfall des horizontalen Bogengangs bzw. des oberen Anteils des Nervus vestibularis.
• MRT des Kopfs
  • bei V. a. Schlaganfall (positiver HINTS-Test) oder V. a. Tumoren der hinteren Schädelgrube

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Überweisung an HNO
  • bei Verdacht auf vestibuläre Genese des Schwindels immer empfohlen (Ausnahme benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel)¹
• Stationäre Einweisung bei:
• akutem Pflegebedarf
• starker Übelkeit und Erbrechen
• Sturzneigung und
• fehlender häuslicher Versorgungsmöglichkeit.

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern.
• Krankheitsverlauf verkürzen.
• Residualsymptome verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie sollte immer von Spezialist*innen (HNO) durchgeführt bzw. begleitet werden.¹
• In der Akutphase Ruhe verordnen und Patient*in über die gute Prognose aufklären.¹
• Medikamentöse Therapie in Akutphase symptomatisch Antiemetika sowie Antivertiginosa, ggf. ergänzt durch Glukokortikoide²
  • Bezüglich der Glukokortikoide gibt es international keinen Konsens; neueste Studien sehen keine Indikation für ihren Einsatz.⁹
• Ein frühzeitiges vestibuläres Rehabilitationsprogramm verbessert die Prognose.¹⁰

Glukokortikoide

• In einer Metaanalyse gab es kurzfristig (nach 1 Monat) einen positiven Effekt, langfristig (nach 12 Monaten) gesehen gibt es jedoch keinen nachweisbaren Vorteil.⁹
  • Laut Autor*innen gibt es somit aktuell keine ausreichende Evidenz, um einen Einsatz zu befürworten.

Antiemetika und Antivertiginosa

• Die Indikation besteht nur für einen kurzfristigen Einsatz.¹
• Von der DEGAM empfohlenes Kombinations-Präparat: Dimenhydrat plus Cinnarizin¹
• Dosierungsempfehlungen gemäß Fachinformation für eine Tablette mit 20 mg Cinnarizin und 40 mg Dimenhydrinat:¹¹
  • 3 x pro Tag 1 Tablette unzerkaut mit ausreichend Flüssigkeit nach den Mahlzeiten einnehmen.
  • Zu Beginn der Behandlung und in schweren Fällen kann die Dosis auf bis zu 5 Tabletten täglich erhöht werden.
  • Die Dauer der Behandlung sollte so kurz wie möglich sein, sich im Allgemeinen auf Akutbehandlung beschränken und 4 Wochen nicht überschreiten.
  • Für Kinder und Jugendliche liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor; bei Schwangerschaft und Stillzeit ist der Einsatz kontraindiziert.
  • Kontraindikationen: u. a. Alkoholmissbrauch, akutes Asthma bronchiale, Epilepsie
  • Cave: mögliche Nebenwirkung u. a. QT-Zeit-Verlängerung!
• Nicht indizierte Medikamente: Metoclopramid, Promethazin und Benzodiazepine¹

Vestibuläres Rehabilitationsprogramm

• In Kompensationsphase (so bald wie möglich nach Eintreten der Symptome)²
• Absetzen der Antivertiginosa, um Verzögerung der zentralen Kompensation zu vermeiden.
• Mobilisation
• Gleichgewichtsübungen/vestibuläre Rehabilitation 
• sichere und wirksame Therapie^10,12
• Welche Arten von Übungen die besten sind, ist nicht geklärt.¹²
• Zusätzlich sind häufige Pausen, Ruhe und Schlaf empfohlen.

Empfehlungen für Patient*innen

Rehabilitation nach Neuritis vestibularis

• Patient*innen sollten zu einer frühzeitigen Mobilisierung mit Schulung der Gleichgewichtsfunktion im Stehen und Gehen auf ebenen und unebenen Flächen ermuntert werden.
• Am Anfang ist es wichtig, die Fähigkeit zur Blickfixierung zu trainieren (Unterdrückung von Nystagmus), sowohl bei ruhendem Kopf als auch dann, wenn der Kopf in Bewegung ist.
• Diese Aktivitäten verursachen zu Beginn erhöhtes Unwohlsein und Müdigkeit, werden aber auf längere Sicht Symptome reduzieren und Funktionsfähigkeit verbessern.
• Patient*innen sollten dazu ermuntern werden, selbständig zu trainieren. Siehe die Patienteninformation Trainingsübungen bei Neuritis vestibularis.
• Je nach Fortschritt und Komorbidität benötigen manche Patient*innen eine besondere physiotherapeutische/gleichgewichtstherapeutische Verlaufskontrolle.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Mobilisation ohne Erbrechen und Gehen ohne Hilfe ist meist innerhalb von 3–4 Tagen möglich.¹
• Oft 1–2 Monate bis zur vollen Arbeitsfähigkeit¹
• Die Mehrzahl der Patient*innen hat 1–2 Tage starke Beschwerden mit anschließend allmählicher Besserung.
  • Frühe Verbesserung der Symptome wird zentraler Kompensation zugeschrieben.
• Der akute Verlauf dauert selten länger als ein paar Tage, manchmal bis zu ein paar Wochen.
• In einigen Fällen können mäßiger Schwindel, Gleichgewichtsstörungen und Müdigkeit über mehrere Monate lang andauern.
  • Etwa 20–30 % sind von einem langwierigen Verlauf betroffen.¹

Komplikationen

• Persistierender postural-perzeptiver Schwindel
• Vestibularisneuritis scheint Risiko für benignen paroxymalen Lagerungsschwindel (BPLS) auf dem selben Ohr zu erhöhen.¹³
  • Bei 10–15 % der Patient*innen tritt innerhalb von 5 Jahren ein BPLS auf.¹⁴

Prognose

• Die Prognose ist im Allgemeinen sehr gut, und die meisten Patient*innen erlangen eine gute Gleichgewichtsfunktion zurück.²
  • nach 1 Jahr bei etwa der Hälfte der Patient*innen vollständige Erholung der peripheren Gleichgewichtsfunktion
  • Aber auch ein Großteil der Patient*innen mit fortbestehendem Funktionsverlust ist dann beschwerdefrei, vorausgesetzt zentrale Kompensationsmechanismen wurden erfolgreich auftrainiert.
• 20–30 % nur mit partieller Restitution¹
  • Residualsymptome sind z. B. Übelkeit, Schwindel und verwackelte Bilder durch Nystagmus.
• Ein Rezidiv im erkrankten Ohr ist sehr selten, einige Patient*innen erleiden jedoch eine Erkrankung der Gegenseite.¹⁵
  • < 5 % mit Rezidiv innerhalb von 5 Jahren

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Die Symptome werden durch eine Entzündung des Gleichgewichtsnervs im Innenohr verursacht.
• Die Erkrankung ist ungefährlich, und die Symptome gehen mit der Zeit zurück.
• Leichte Residualsymptome, die über Wochen bis Monate anhalten, sind normal.
• Körperliche Aktivität, vor allem Gehen mit natürlichen Kopfbewegungen, wie beim Gehen in unebenem Gelände, ist für die Genesung wichtig.
• Rezidive sind selten. Bei zunehmenden Symptomen sollte ärztliche Hilfe aufgesucht werden.

Patienteninformationen in Deximed

• Neuritis vestibularis
• Trainingsübungen bei Neuritis vestibularis

Weitere Informationen

• Siehe Artikel Beurteilung der Fahreignung.

Illustrationen

Ohr, Übersicht

Ohr, Bogengänge und Nerven

Bogengänge

Quellen

Leitlinie

• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM). Schwindel, akut in der Hausarztpraxis. AWMF-Leitlinie Nr. 053-018. S3, Stand 2015 (abgelaufen). www.awmf.org

Literatur

1. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM). Schwindel, akut in der Hausarztpraxis. AWMF Leitlinie Nr. 053-018. S3. Stand 2015. (abgelaufen) www.awmf.org
2. Krause E. Akuter Schwindel: Diagnostik und hno-ärztliche Therapieoptionen. HNO Nachrichten 2018; 48: 37-42. link.springer.com
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Autor*innen

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).