Allgemeine Informationen

Definition

• Vaginaler, unangenehm riechender Ausfluss aufgrund pathologischer Veränderung des Scheidenmilieus durch die verstärkte Besiedlung von Gardnerella vaginalis sowie anderer anaerober Keime und Mykoplasmen, wobei sich das mikrobiologische Gleichgewicht der Vagina zuungunsten der Laktobazillen verschiebt.
• Normale Vaginalflora der geschlechtsreifen Frau besteht aus Laktobazillen und transient bzw. kommensal vorkommenden anaeroben und aeroben Bakterien und Candida-Arten der Haut- und Darmflora. Der normale pH-Wert der Scheide beträgt 3,8 bis 4,4 – er variiert jedoch je nach ethnischer Herkunft.

Häufigkeit

• Ist häufig in der Hausarzt- und gynäkologischen Praxis.
• Ist die häufigste Ursache einer infektiösen Vaginitis und eines anomalen Fluors bei geschlechtsreifen Frauen.¹
• Prävalenz
  • rund 10 % bei Schwangeren
  • 10–30 % aller Fälle einer infektiösen Vaginitis bei Frauen im fertilen Alter², und 20 % aller Frauen, die aufgrund von vaginalem Ausfluss einen Arzt aufsuchen.
  • Einem amerikanischen Bericht zufolge betrug die Prävalenz 29 % bei Frauen der Altersgruppe 14–49 Jahre mit oder ohne Symptome.³
• Über die Hälfte aller Patientinnen mit nachgewiesener bakterieller Vaginose gibt an, subjektiv keine Beschwerden zu haben. Bei ca. 50 % der Patientinnen verläuft die Erkrankung somit asymptomatisch.^4-6

Ätiologie und Pathogenese

• Gekennzeichnet von einem Mangel an Milchsäurebakterien und daraus folgend einer Zunahme an vaginalen anaeroben Bakterien (Gardnerella vaginalis, Prevotella species, Mobiluncus species  u. a.).
  • Die anaeroben Bakterien bilden proteolytische Enzyme, die zu einem verstärkten Zellabbau, der Bildung flüchtiger Amine und einem strengen Geruch führen.
  • Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass sich ein Biofilm bildet, in dem die Gardnerella vaginalis gute Wachstumsbedingungen vorfinden.
• Ein verringerter Anteil an Laktobazillen führt dazu, dass der vaginale pH-Wert steigt: typischer pH > 4,5.
• Sexuelle Aktivität ist für die bakterielle Vaginose ein Risikofaktor⁴; dies gilt auch insbesondere für sexuelle Aktivitäten zwischen Frauen.⁷ Die bakterielle Vaginose kommt aber auch bei sexuell inaktiven Frauen vor.⁸
• Es besteht eine negative Verbindung zwischen der Einnahme hormoneller Antikonzeptiva und dem Auftreten bakterieller Vaginosen.⁹

Begünstigende Faktoren

• Häufiger Geschlechtsverkehr
• Partnerwechsel^1,10
• Viele Partner^1,10
• Die Infektion scheint im Zeitraum rund um die Menstruation am stärksten aufzutreten.¹¹
• Östrogene: feststellbar nur bei Frauen mit östrogenstimulierter Schleimhaut
• Psychosozialer Stress
• Genetische Dispositionen
• Gestörte Mundflora

ICPC-2

• X84 Vaginitis/Vulvitis

ICD-10

• N76 Sonstige entzündliche Krankheit der Vagina und Vulva
  • N76.0 Akute Kolpitis
  • N76.1 Subakute und chronische Kolpitis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Charakteristische Anamnese und klinische Befunde; über 50 % sind asymptomatisch.
• Amsel-Kriterien für eine bakterielle Vaginose (BV):^1,12
  • pH > 4,5 im Fluor sowie mindestens 2 der folgenden 3 Kriterien:
    1. milchiger, homogener, hartnäckiger Ausfluss, evtl. mit Bläschen
    2. Fischgeruch bei Zugabe einer 10-prozentigen Kalilauge
    3. Nachweis von „Clue Cells“ (mit Bakterien übersäte vaginale Epithelzellen).
  • Bei einem pH > 4,5 und 2 von 3 Zusatzkriterien handelt es sich zu 90 % um eine bakterielle Vaginose.¹³
• Im Vergleich zum DNA-Sondentest ergab sich für die klinische Diagnose (gynäkologische Untersuchung, pH-Messung und Mikroskopie) eine Sensitivität von 80 % und eine Spezifität von 70 %.¹⁴

Differenzialdiagnosen

• Vulvovaginitis bei älteren Frauen
• Candida-Vaginitis
• Trichomonas vaginalis

Anamnese

• Die Symptome sind selten besonders ausgeprägt; bei ca. 50 % der Patientinnen verläuft die Erkrankung asymptomatisch.^5-6
• Das Leitsymptom ist ein verstärkter weißgrauer, unangenehm riechender Ausfluss.
• Häufig ausgeprägtere Geruchsbeschwerden
  • während der Menstruation
  • Nach dem Geschlechtsverkehr besonders dominant, da sich alkalische Samenflüssigkeit mit Vaginalsekret vermischt und den typischen Fischgeruch freisetzt.

Klinische Untersuchung

• Grauweißer, dünnflüssiger, manchmal schaumiger Fluor
• Unangenehmer Geruch
• In der Regel keine auffällige Vulvitis oder Vaginitis

Ergänzende Untersuchungen in der gynäkologischen Praxis

• 

  Clue Cells (Quelle: US Centers for Disease Control and Prevention)
  Die Diagnose gilt als gesichert, wenn mindestens 3 der folgenden 4 Befunde erhoben werden können:⁴
  1. gynäkologische Inspektion: dünnflüssiger, homogener Fluor
  2. vaginaler pH: ein vaginaler pH-Wert > 4,5 (obligat)
  3. Nativpräparat: Nachweis von > 20 % Schlüsselzellen (Clue Cells) bei 40-facher Vergrößerung im Nativpräparat mit Fluor + 1 Tropfen Kochsalzlösung. Clue Cells sind Epithelzellen, die mit Bakterien übersät sind, wodurch die Zellengrenzen verschwinden (s. Abb.).
  4. Geruchstest: Amingeruch des Fluors (insbesondere nach Alkalisierung mit 10-prozentiger Kalilauge, KOH). Der Ausfluss reagiert mit 10 % KOH und scheidet Amine und Fettsäuren mit Fischgeruch aus.
• Vom Ausfluss sollte keine Kulturangelegt werden. Gardnerella-Befunde in der Kultur sind ohne Belang, da das Bakterium auch bei asymptomatischen Frauen nachgewiesen werden kann.

Indikationen zur Überweisung

• Überweisung an den Gynäkologen bei V. a. bakterielle Vaginose

Therapie

Therapieziele

• Symptomatische Infektion behandeln.
• Postoperativen Komplikationen bei einer asymptomatischen Infektion vor einem operativen Eingriff vorbeugen.
• Behandlung junger Frauen, bevor sie schwanger werden.
• In der Schwangerschaft möglichst frühzeitig behandeln, um dadurch bedingte Komplikationen zu vermeiden. Studien haben ergeben, dass eine Behandlung mit Clindamycin vor der 16. SSW mit einer längeren Gestationszeit und einem reduzierten Vorkommen von Spätaborten assoziiert ist.
• In mehreren randomisierten Behandlungsstudien mit einer Behandlung in der 16.–21. SSW wurden diese Komplikationen nicht reduziert, und eine Behandlung nach der 21. SSW war mit einem erhöhten Frühgeburtsrisiko assoziiert.
• In einer aktuellen Studie konnte bei der Behandlung der bakteriellen Vaginose in der Schwangerschaft mit Clindamycin die Frühgeburtenrate nicht gesenkt werden¹⁵ (bezieht sich nicht auf Spätabort).
• Fachgesellschaften aus den USA, Dänemark, Kanada empfehlen keine systemische Behandlung der bakteriellen Vaginosen in der Schwangerschaft mit dem Ziel, eine Frühgeburt zu verhindern.¹⁶

Allgemeines zur Therapie

• Die Studienlage ist nicht eindeutig, derzeit existiert keine offizielle deutsche Leitlinie.
• Asymptomatische Frauen sollten nicht behandelt werden.
• Bei symptomatischen Patientinnen ist der Behandlungseffekt bei rund 1/3 von kurzer Dauer; eine neuerliche Therapie ist unter Umständen erforderlich; evtl. Rezept erneut ausstellen.
• Eine Partnerbehandlung ist generell nicht indiziert. Es ist nicht erwiesen, dass eine Partnerbehandlung Rezidiven vorbeugt; deshalb wird sie nicht routinemäßig empfohlen.¹⁷
• Bei Spiralträgerinnen mit häufigen Rezidiven kann die Entfernung der Spirale evtl. Abhilfe schaffen.

Empfehlungen an die Patientinnen

• Vermeidung von Alkohol während der Behandlung mit Metronidazol, da dieses nach der Einnahme von Alkohol Übelkeit hervorruft (Antabus-Syndrom).
• Kein Geschlechtsverkehr, bis die Symptome verschwunden sind.

Medikamentöse Therapie

• Die  AWMF-Leitlinie ist abgelaufen, eine neue deutsche Leitlinie existiert derzeit nicht. Auch die Empfehlungen der Deutschen STI Gesellschaft zur Vaginose werden derzeit überarbeitet.

• Einer Studie zufolge ist mit einer Einzeldosis Clindamycin-Creme 2 % eine ebenso hohe Heilungsrate zu erzielen wie mit den o. g. Alternativen.¹⁹
• Alle lokalen Behandlungen führten im Vergleich zur peroralen Gabe von Metronidazol seltener zu einer Kandidose nach der Behandlung.
• Dequaliniumchlorid ist ein Antiseptikum, dessen Wirkung wahrscheinlich mit der von lokal appliziertem Clindamycin vergleichbar ist.²⁰

Screening und Behandlung bei asymptomatischen Schwangeren?

• Einer Cochrane-Analyse (2013) zufolge bieten Antibiotika eine effektive Behandlung der Vaginose, reduzieren jedoch nicht das Risiko einer Frühgeburt vor der 38. SSW noch das Risiko eines vorzeitigen Blasensprungs.²¹
  • Ebenso reduzierte auch eine Behandlung vor der 21. SSW das Risiko einer Frühgeburt nicht.
  • Bei einer separaten Analyse von Frauen mit einer oder mehreren Frühgeburten stellte man auch nach Screening und Behandlung kein reduziertes Risiko fest.

Prävention

Probiotika

• Eine leitliniengerechte Behandlung mit Probiotika oder mit Azida, die den vaginalen pH-Wert herabsetzen, reduzieren nach Angaben der DGGG die Rezidivquote der BV um etwa die Hälfte.⁴
• Eine Metaanalyse (2014) hat den Effekt von Probiotika gegen bakterielle Vaginosen aufgezeigt.²²
  • Die Ergebnisse sind aufgrund großer Unterschiede im Studiendesign jedoch mit Vorsicht zu deuten.
  • Es bedarf größerer Studien, um mit höherer Sicherheit festhalten zu können, ob sie eine vorteilhafte Wirkung haben und ob Nebenwirkungen/unerwünschte Wirkungen damit verbunden sind.
• Eine Studie zeigt die Wirksamkeit einer vorbeugenden Behandlung mit Probiotika-Kapseln bei Frauen mit rezidivierender bakterieller Vaginose.²³
  • Die Kapseln enthielten  Lactobacillus rhamnosus, L. acidophilus und Streptococcus thermophilus; 7 Tage lang wurde täglich eine Kapsel verabreicht, gefolgt von 7 Tagen Pause und einer erneuten 7-tägigen Behandlung.
  • Die Rezidivrate nach 2 Monaten betrug 15 % in der Behandlungsgruppe gegenüber 45 % in der Placebogruppe.
• Eine Studie belegt, dass die Gabe von Probiotika zusätzlich zu Clindamycin keine bessere Heilung der Vaginose bewirkt als Clindamycin allein.²⁴
  • Die fortgesetzte lokale Gabe von Probiotika-Kapseln über einen Zeitraum von 10 Tagen in 3 aufeinanderfolgenden Menstruationszyklen führte jedoch zu signifikant weniger Rezidiven binnen 6 Monaten.
• Die Wirkung einer lokalen oder systemischen Behandlung mit Joghurt, anderen Produkten mit Milchsäurebakterien oder Spülung mit Essigsäure ist nicht belegt.

Empfehlungen

• Eine bakterielle Vaginose soll ausgeschlossen werden:⁴
  • vor intrauterinen Eingriffen
  • vor Einlegen einer Intrauterinspirale.
• Bei Patientinnen mit Blutungsanomalien und rezidivierenden Harnweginfektionen an eine BV als mögliche Disposition denken.⁴

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Eine bakterielle Vaginose verläuft bei mehr ca. 50 % der Frauen asymptomatisch.⁴
• Ist mit sexueller Aktivität assoziiert, kommt aber auch unabhängig vom Geschlechtsverkehr vor.
• Der Verlauf ist unterschiedlich, und es ist wenig darüber bekannt.
• Ohne Behandlung können die Symptome sowohl bei schwangeren als auch bei nicht-schwangeren Frauen fortbestehen oder vergehen.
• Ca. 30 % rezidivieren binnen 3 Monaten nach der Behandlung, ca. 50 % binnen 12 Monaten nach der Behandlung.²⁵
• Der polymikrobielle Biofilm, der bei der BV dem Vaginalepithel anhaftet, wird durch die leitliniengerechte Therapie nicht beseitigt, obwohl die Symptome unter der Behandlung verschwinden.⁴

Komplikationen

• Die BV bedingt ein erhöhtes Risiko für aszendierende Infektionen:⁴
  • Endometritis
  • Salpingitis
  • Tubovarialabszess.
• Ein erhöhtes Infektionsrisiko besteht insbesondere nach operativen Unterleibseingriffen bei unbehandelter bakterieller Vaginose.
• Disposition für Blutungsanomalien (Endometritis)⁴
• Disposition für Harnwegsinfektionen⁴
• In der Schwangerschaft besteht ein erhöhtes Risiko über eine aszendierende Infektion für:
  • Spätabort
  • vorzeitigen Blasensprung⁴
  • vorzeitige Wehentätigkeit⁴
  • Frühgeburt
    
    • Korrelation zum histologischen Nachweis einer Chorioamnionitis und positiven mikrobiologischen Eihaut- und Plazentakulturen besteht. Screenings und Behandlungen scheinen das Risiko nicht zu reduzieren.²¹

Prognose

• Ist gut.
• Rezidive treten bei 1/3 drei Monate nach der Behandlung auf, und bei 50 % ein Jahr nach der Behandlung.

Verlaufskontrolle

• Erneute Behandlung bei symptomatischen Rezidiven

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?

• Ist außerhalb der Schwangerschaft eine ungefährliche Erkrankung, die häufig ohne Behandlung vorübergeht.
• Eine Behandlung ist bei symptomatischen Beschwerden angezeigt.
• Rezidivtendenz: Eine neuerliche Therapie ist indiziert, wenn eine symptomatische BV erneut auftritt.
• Untersuchung auf Rezidive ist in der Schwangerschaft angezeigt, wenn die Frau bereits früher einen Spätabort oder eine Frühgeburt hatte, auch wenn dies nur mangelhaft dokumentiert ist.

Patienteninformationen in Deximed

• Bakterielle Vaginose

Illustrationen

Clue cells (Quelle: US Centers for Disease Control and Prevention).