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Allgemeine Informationen

• Falls nicht anders gekennzeichnet basiert dieser Artikel auf dieser Referenz.¹

Definition

• Akute Eigen- und Fremdgefährdung durch:
  • Suizidalität oder
  • Aggressivität, Erregungszustand und/oder Verwirrtheit, z. B. bei psychiatrischen Erkrankungen, hirnorganischen Erkrankungen, systemischen Erkrankungen oder Intoxikationen
• Fehlende Krankheitseinsicht

Häufigkeit

• Seltene Fragestellung in der Hausarztpraxis
• Häufiger bei Notarzteinsätzen und im Bereitschaftsdienst
• Im Jahr 2015 gab es in Deutschland über 1,2 Mio. stationär psychiatrische Aufnahmen wegen psychiatrischer Hauptdiagnosen.²
• Im selben Jahr gab es in Deutschland über 140.000 gerichtliche Unterbringungen.²

Ätiologie

• Suizidalität
  • Siehe Artikel Suizid und Suizidversuch sowie Suizid und Suizidversuch bei Kindern und Jugendlichen.
• Aggressive psychomotorische Erregungszustände³
  • häufige Ursachen
    • Alkoholintoxikation (evtl. in Verbindung mit einer Persönlichkeitsstörung)
    • akute Psychosen (schizophrene oder bipolare Störungen)
    • Erregungszustände in psychosozialen Konfliktsituationen ohne zugrunde liegende psychiatrische Erkrankung
    • Mischintoxikation bei Polytoxikomanie
    • Persönlichkeitsstörung
    • Demenz
    • Entzugssyndrom/Delir
  • weniger häufige Ursachen
    • postkonvulsiver Dämmerzustand bei Epilepsie
    • akute Belastungsreaktion nach psychischem Trauma
    • Intelligenzminderung mit rezidivierenden, gleichartig verlaufenden Erregungszuständen
    • unmittelbar vorangehendes Schädel-Hirn-Trauma
    • organische Persönlichkeitsstörung
  • seltene Ursachen
    • akute Gehirnerkrankung, z. B. Subarachnoidalblutung, Enzephalitis
    • metabolische Störung (z. B. Hypoglykämie, Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz, Hyperthyreose)
    • sonstige Gehirnerkrankung (Tumor, Gefäßprozess)
    • pathologischer Rausch

Disponierende Faktoren 

• Für aggressives Verhalten im psychiatrischen Kontext³
• Vorliegen von Schizophrenie und anderen psychotischen Erkrankungen
• Zusätzlicher Alkohol- und Drogenmissbrauch erhöht das Risiko.
• fehlende Therapieadhärenz
• schlechte Impulskontrolle
• antisoziale Persönlichkeitsstörung
• Obdachlosigkeit
• männliches Geschlecht
• Gewalterfahrung und Missbrauch in der Kindheit
• Für das Auftreten eines psychiatrischen Notfalls²
  • schlechte ambulante Versorgungssituation in manchen Regionen
  • frühzeitige Entlassungen wegen verkürzter stationärer Behandlungsdauer
  • Gerontopsychiatrische Notfallsituationen nehmen durch den Anstieg der Lebenserwartung zu.
  • Zunahme von exzessivem Alkohol- oder Drogenkonsum in bestimmten Gruppen
  • psychosoziale Faktoren, wie Armut, Arbeitslosigkeit, Stressbelastung

ICPC-2

• P77 Suizid/Suizidversuch
• P98 Psychose NNB, andere
• P99 Psych. Störung/Erkrank., andere

ICD-10

• F05.0 Delir ohne Demenz
• F05.1 Delir bei Demenz
• F19.0 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Akute Intoxikation [akuter Rausch]
• F23.9 Akute vorübergehende psychotische Störung, nicht näher bezeichnet
• F29 Nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose
• R45.8 Sonstige Symptome, die die Stimmung betreffen, inkl.: Suizidalität, Suizidgedanken

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Akute Suizidalität

• Siehe Artikel Suizid und Suizidversuch sowie Suizid und Suizidversuch bei Kindern und Jugendlichen
• Beispiele für hilfreiche diagnostische Fragen
  • Wie sieht es bei Ihnen mit dem Lebensmut aus?
  • Haben Sie schon einmal versucht, sich das Leben zu nehmen?
  • Können Sie versprechen, dass Sie sich in der kommenden Woche nicht das Leben nehmen werden?
  • Haben Sie einen konkreten Plan, wie Sie sich umbringen würden?
• Graduierte Einschätzung von Suizidalität
  • lebensmüde Gedanken, klar und glaubhaft ohne Handlungsdruck oder -plan
    • passiver Todeswunsch
  • Suizidgedanken, klar und glaubhaft ohne Handlungsdruck oder -plan
  • Suizidgedanken mit Handlungsdruck und/oder Handlungsplan
• Bei Unsicherheit
  • Patient*in zeitnah wieder in Praxis einbestellen.
  • Rücksprache mit erfahreneren Kolleg*innen
  • Überweisung an Praxis für Psychiatrie

Psychopathologischer Befund

Anamnese

• Wichtig: genaue Dokumentation, z. B. bei der Suizidalität auch wörtliche Zitate aus der Anamnese
• Oft brauchbare Informationen nur durch Fremdanamnese
• Anamnese in der Notfallsituation nicht oder nur unvollständig möglich²
• Akut erregte, aggressive und/oder verwirrte Patient*innen ohne Krankheitseinsicht

Klinische Untersuchung

• Meist erschwert oder nicht möglich
• Hinweisen auf eine organische Erkrankung, z. B. Intoxikation oder Delir nachgehen. Evtl. besteht primär die Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Behandlung.³ 
• Sobald wie möglich:²
  • Vitalparameter bestimmen: Puls, Blutdruck, Sauerstoffsättigung.
  • vollständige körperliche und neurologische Untersuchung.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Labor und weitere Untersuchungen, wie EKG, in der Regel erst in der Klinik möglich²
• Evtl. Blutzucker-Stix

Indikationen zur Überweisung

• Bei akuter Eigen- und Fremdgefährdung stationäre Einweisung mit Unterbringung nach landestypischen Unterbringungsgesetzen (s. u.)³
• Jede Person nach Suizidversuch soll zur Diagnostik und Therapie auch gegen ihren Willen in eine Notaufnahme oder Klinik gebracht werden.²

Therapie

Therapieziele

• Schutz der Betroffenen, Schutz Dritter
• Deeskalation

Allgemeines zur Therapie

• Zunächst, wenn möglich, Versuch der verbalen Deeskalation („Talking Down"), ggf. Einbeziehen von Vertrauenspersonen
  • Empathie, Sorge, Respekt, Ernsthaftigkeit und Sorge signalisieren.³
  • Ruhe bewahren.
  • Hilfe anbieten.
  • Abstand halten (Ausgang freihalten).
  • Wünsche und Ängste erfragen.
• Anbieten oraler Bedarfsmedikation ist empfehlenswert (Betroffene behalten ihre Autonomie und haben Besserung ihres Zustands in Aussicht).²
• Bei akuter Eigen- und Fremdgefährdung ist, wenn die Gefahr nicht durch andere Maßnahmen abgewendet werden kann, eine Unterbringung in einer psychiatrischen Klinik oder einer anderen beschützenden Einrichtung indiziert.
  • Für eine Unterbringung in einer psychiatrischen Klinik gelten länderspezifische Unterbringungsgesetze.
• Fixierung oder zwangsweise Verabreichung von Medikamenten können im Notfall (bis zum Eintreffen von Polizei/Notärzt*in) indiziert sein.⁴
  • Nicht rechtswidrig, wenn ein rechtfertigender Notstand vorliegt, also Gefahr von sich und anderen abzuwenden ist (§ 34 StGB).⁵

Medikamentöse Therapie

• Bis zum Eintreffen von Polizei und/oder Notärzt*in kann eine notfallmäßige medikamentöse Behandlung (Sedierung) erforderlich sein.
• Die AWMF-Leitlinie „Notfallpsychiatrie" empfiehlt in Akutsituationen Benzodiazepine oder Antipsychotika.²
• Oft i. m. Gabe notwendig, da orale Einnahme oder Legen eines venösen Zugangs verweigert wird.
  • Die i. v. Gabe macht ein Monitoring notwendig (u. a. wegen Gefahr der Atemdepression) und ist deshalb in der Notfallsituation in der Hausarztpraxis oder beim Hausbesuch nicht empfohlen.
    • Von einer i. v. Gabe von Haloperidol wird abgeraten.²
• Pragmatisches Vorgehen in der Hausarztpraxis/im Bereitschaftsdienst
  • Versuch einer oralen Medikamentengabe (Cave: Gefahr von Bissverletzungen!)
    • z. B. Lorazepam 1 mg auf einem feuchten Zitronenstäbchen
  • bei notwendiger i. m. Gabe nötig
    • Diazepam 10 mg i. m. (HWZ bis zu 72 Stunden) ODER
    • Haloperidol 5 mg i. m. (bei älteren Personen Beginn mit 1 mg, Gefahr kardialer Nebenwirkungen)
  • nach i. m. Gabe baldmöglichst Monitoring erforderlich, deswegen Transport in Klinik in notärztlicher Begleitung
• Midazolam soll wegen der Gefahr der Atemdepression bei psychiatrischen Indikationen nicht verwendet werden (keine Zulassung für psychiatrische Indikationen).³  
• Bei Mischintoxikationen ist der Einsatz von Haloperidol vergleichsweise sicher, Zurückhaltung bei sedierender Medikation.³
• Zur Behandlung von Erregung, Unruhe und Angst im Rahmen von Drogenintoxikationen sollen primär Benzodiazepine eingesetzt werden.²

Weitere Behandlungsformen

Unterbringung

• Unterbringung von Patient*innen ohne oder gegen ihren Willen in einer beschützenden Einrichtung
• psychiatrische Klinik
• Pflegeeinrichtung
• Gesetzliche Grundlage
• Unterbringungsgesetz oder Betreuungsrecht
• eigene Unterbringungsgesetze in jedem Bundesland (PsychKG, PsychKHG, UBG)³
• dennoch bundesweit vergleichbare Verfahrensweise
• Voraussetzung für eine Unterbringung nach Unterbringungsgesetz
  • Vorliegen einer gravierenden psychischen Erkrankung
  • unmittelbare Eigen- oder Fremdgefährdung aufgrund dieser Erkrankung
  • Gefahr kann nicht durch weniger einschneidende Maßnahmen abgewendet werden.
• Voraussetzungen für eine Unterbringung nach Betreuungsrecht^2,6
  • Betroffene haben eine*n gesetzliche*n Betreuer*in
  • Bei akuter Selbstgefährdung oder für eine notwendige ärztliche Untersuchung oder Behandlung, die ohne Unterbringung nicht durchgeführt werden kann, können sich Betreuer*innen an das Betreuungsgericht wenden, das über eine Unterbringung entscheidet.
• Vorgehen, wenn eine Unterbringung, bzw. eine unfreiwillige Vorstellung in einer psychiatrischen Klinik notwendig ist:²
  • Polizei oder Kreisverwaltungsbehörde (regional unterschiedlich geregelt, meist Amtsgericht oder Gesundheitsamt) benachrichtigen.
    • Beide Stellen können Unterbringung anordnen.
    • Benachrichtigung der Polizei oft am einfachsten
• Bei Unsicherheit über die Indikation für eine Unterbringung
  • Psychiatrischen Krisendienst einschalten (existiert in vielen Regionen Deutschlands).
    • in der Regel besetzt durch geschulte Sozialpädagog*innen

In der Klinik

• Psychiatrisches/fachärztliches Gutachten^3,6
  • in der Klinik Überprüfung der Indikation für eine weitere Unterbringung durch Fachärzt*innen für Psychiatrie 
  • Sofortige Entlassung, falls die Gründe für eine Unterbringung nicht bestätigt werden können.
  • bei einwilligungsfähigen Patient*innen Entscheidung für eine freiwillige stationäre Aufnahme möglich (auch in einer beschützenden Abteilung)
  • bei weiterbestehender Indikation für eine Unterbringung Erstellung eines ärztlichen Gutachtens mit Darlegung der Gründe für eine Unterbringung für das Amtsgericht
• Richterlicher Beschluss^2-3,6
  • persönliche Anhörung der Patient*innen innerhalb von 24 h durch Amtsrichter*innen
  • richterliche Entscheidung über Unterbringung oder Entlassung
  • Der richterliche Beschluss legt die Dauer der Unterbringung fest (2–6 Wochen, je nach Region).
• Weitere Zwangsmaßnahmen^2-3,6
  • z. B. Fixierung oder Zwangsmedikation: gesonderter Antrag bei Gericht
  • bei Zwangsmedikation Überprüfung durch externe Gutachter*in

Prävention

• Notfallkarte mit wichtige Kontaktdaten und Öffnungszeiten für Patient*innen mit psychischen oder psychiatrischen Erkrankungen²
  • des psychiatrischen Krisendienstes
  • der behandelnden psychiatrischen Klinik
  • der nächsten geeigneten psychiatrischen Klinikambulanz
  • der behandelnden Hausarztpraxis
  • von Familienmitgliedern
  • der gesetzlichen Betreuer*in
  • der Rettungsleitstelle.
• Vertrauen und gute Zusammenarbeit zwischen psychisch erkrankten Menschen und medizinischem und anderem professionellen Personal.³
• Bei rezidiverendem aggressivem Verhalten bei Personen mit Adhärenzproblemen sollten behandelnde Psychiater*innen Umstellung auf Depotpräparat mit Patient*in erörtern.³
• Vorbereitung des Praxisteams auf psychiatrische Notfälle im Vorfeld²
  • Information über das landesspezifische Unterbringungsgesetz
  • Klärung behördlicher Zuständigkeiten
  • Angebot und Verfügbarkeit eines psychiatrischen Krisendienstes vor Ort
  • Schulung des Praxisteams (z. B. Kurs zur verbalen Deeskalation)

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Akute Eigen- und Fremdgefährdung

Quellen

Autor*innen

• Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München