Allgemeine Informationen

Definition

• Außerhalb des Krankenhauses ist eine Heroinüberdosis der häufigste lebensbedrohliche Zustand.
• Eine Opioidvergiftung umfasst die Vergiftung mit den Opioiden:
  • Morphin
  • Ketobemidon, Pethidin, Fentanyl
  • Methadon
  • Dextropropoxyphen
  • Buprenorphin
  • Tramadol
  • Hydromorphon
  • Oxycodon-Hydrochlorid.

Häufigkeit

• 2014 starben in Deutschland nach polizeilicher Erkenntnis insgesamt 1.032 Menschen infolge von Rauschgiftüberdosierung.¹
  • Dies entspricht einem kontinuierlichen Anstieg seit 2012 (damals 944 Menschen).
  • Der Anteil der männlichen Rauschgifttoten betrug rund 85 %.
  • Der Altersdurchschnitt aller Drogentoten 2014 lag bei knapp über 38 Jahren. Im Jahr 2002 lag das Durchschnittsalter noch bei 32 Jahren.
  • Haupttodesursache war die Überdosierung von Heroin/Morphin in Verbindung mit anderen Substanzen.
• Selten ist auch Überdosierung bei der therapeutischen Behandlung von Schmerzen.
• Tritt bei einigen Neugeborenen auf, wenn die Mutter vor der Geburt Opioide erhalten hat.
• Kodein und Dextropropoxyphen werden häufig bei Suizidversuchen eingesetzt, nicht selten auch in Kombination mit Alkohol.

Toxizität

• Die toxische Dosis für Opiate (z. B. Heroin) ist von Person zu Person unterschiedlich. Einer der Gründe hierfür ist die Toleranzentwicklung bei der chronischen Anwendung von Heroin.
• Bei der Beurteilung z. B. einer Heroinvergiftung ist es daher wichtig, den Grad der Gewöhnung zu berücksichtigen.
• Toxische Dosis für Heroin, Erwachsene:
  • Es gibt individuelle Variationen und Toleranzentwicklungen.
  • Bei Erwachsenen ohne Gewöhnung können 7,5 bis 10 mg i. v. zu Atemdepression führen.
  • Missbrauchsdosen beginnen bei ca. 50 mg bis zu drei- bis viermal pro Tag je nach Toleranzentwicklung.
  • Für Personen ohne Gewöhnung können 20 mg i. v. tödlich sein.
• Die gleichzeitige Einnahme anderer Rauschmittel/Arzneimittel (z. B. Alkohol oder Benzodiazepine), die eine ZNS-Depression verursachen, erhöhen die Toxizität von Heroin.

Ätiologie und Pathogenese

• Die Opioide stimulieren die Opioid-Rezeptoren im Zentralnervensystem.
  • Dies verursacht normalerweise je nach Dosis eine Sedierung, Analgesie und Übelkeit.
• Die Gesamtwirkung der Opioide setzt sich zum einen aus einer Hemmung (Sedierung, Atemdepression) und zum anderen aus einer Stimulation (Übelkeit, Erbrechen) zusammen, bei größeren Dosen dominiert jedoch die hemmende Wirkung.
• Eine verminderte Sensitivität des Atemzentrums führt zu einer Reduktion sowohl des Minuten- als auch des Tidalvolumens und damit zu Hypoxie.

Pharmakokinetik

• Normalerweise werden Opioide schnell absorbiert, mit einem Maximalspiegel innerhalb von zwei Stunden nach peroraler Einnahme, einer Stunde nach einer Injektion i. m. und weniger Minuten nach einer Injektion i. v.
• Die Opioide passieren leicht die Blut-Hirn-Schranke.
• Sie werden vor allem in der Leber metabolisiert. Im Großen und Ganzen beträgt die Halbwertszeit zwischen einer und fünf Stunden, mit Ausnahme von Methadon (Halbwertszeit ca. 24 Stunden) und Dextropropxyphen (Halbwertszeit 12 Stunden).

Disponierende Faktoren

• Kinder und ältere Personen
• Eine eingeschränkte Nierenfunktion verlängert die Wirkung des Morphins.
• Drogensüchtige
  • Besonders hohes Risiko für Intoxikation nach einem Zeitraum ohne Einnahme.
• Suizidale Personen
• Die gleichzeitige Einnahme von Alkohol, Benzodiazepinen oder anderen psychotropen Arzneimitteln verstärkt die ZNS-depressive Wirkung der Opioide.
• Die Iniitierung einer Opiodbehandlung mit Langzeitopioden verdoppelt einer Studie zufolge das Risiko für eine unfreiwillige Überdosis, insbesondere in den ersten zwei Wochen.²
• Genetische Umstände:
  
  • Eine Mutation des CYP2B6 kann zu einem eingeschränkten Arzneimittelumsatz u. a. von Methadon und damit zu einer Überdosierung führen.
  • Bei einem sehr schnellen Metabolismus verfügt der Patient über mehr als zwei normale Genkopien, wodurch die Umwandlung von Kodein zu Morphin schnell vonstatten geht und zu einem höheren Serumspiegel von Morphin führt als erwartet. Dadurch entsteht ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen in Verbindung mit Opioidtoxizität, auch bei normalen Dosierungen.

ICPC-2

• A84 Vergiftung durch medizinische Substanz
• P19 Drogenmissbrauch

ICD-10

• T36-T50 Vergiftungen durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen
  • T4n N02A A Vergiftung mit Opiumalkaloiden (angegeben mit ATC-Code für Opiumalkaloide)
    • N02A A01 Vergiftung mit Morphin
    • N02A A59 Vergiftung mit Kodein, Kombinationen
  • T4n N02 AB Vergiftung mit Phenylpiperidin-Derivaten (angegeben mit dem Code für Phenylpiperidin-Derivate)
    • N02A B01 Vergiftung mit Ketobemidon
    • N02A B02 Vergiftung mit Petidin
    • N02A B03 Vergiftung mit Fentanyl
  • T4n N02 AC Vergiftung mit Diphenylpropylamin-Derivaten (angegeben mit ATC-Code für Diphenylpropylamin-Derivate)
    • N02A C02 Vergiftung mit Methadon
    • N02A C54 Vergiftung mit Dextropropoxyhen, Kombinationen ohne Psycholeptika
  • T4n N02 AD Vergiftung mit Benzomorphan-Derivaten (angegeben mit ATC-Code für Benzomorphan-Derivate)
    • N02A D01 Vergiftung mit Pentazocin
  • T4n N02A E Vergiftung mit Oripavin-Derivaten (angegeben mit ATC-Code für Oripavin-Derivate)
    • N02A E01 Vergiftung mit Buprenorphin
  • T4n N02A G Vergiftung mit Opioden in Kombinaton mit Spasmolytika (angegeben mit dem ATC-Code für Opiode in Kombination mit Spasmolytika)
    • N02A G01 Vergiftung mit Morphin und Spasmolytika
    • N02A G02 Vergiftung mit Ketobemidon und Spasmolytika
  • T4n N02A X Vergiftung mit anderen Opioden (angegeben mit dem ATC-Code für andere Opiode)
    • N02A X02 Vergiftung mit Tramadol

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose ist in Betracht zu ziehen bei:
  • Bewusstlosigkeit
  • Miosis
  • Atemdepression.
• Bei einer Opioidvergiftung wirkt Naloxon intravenös immer sehr schnell. Diese Tatsache lässt sich auch zur Diagnostik einsetzen.

Differenzialdiagnosen

• Einnahme anderer Stoffe, die Bewusstlosigkeit verursachen können, wie:
  • Ethanol
  • trizyklische Antidepressiva
  • Antipsychotika
  • Antikonvulsiva
  • Barbiturate
  • Lithium
  • hypoglykämische Arzneimittel, inklusive Insulin
  • Methanol, Ethylenglykol, Isopropanol
  • Kohlenstoffmonoxid.
• Koma aufgrund metabolischer oder hormoneller Ursachen:
  • Hypoglykämie oder Hyperglykämie
  • Hyponatriämie/SIADH-Syndrom.
• Schädel-Hirn-Trauma oder zerebraler Insult

Anamnese

• Heroin z. B. passiert schnell die Blut-Hirn-Schranke und führt zu heftigen Symptomen.
• Es verursacht klassische Opiatsymptome wie z. B.:
  • schwache/moderate Vergiftung:
    • Übelkeit, Erbrechen, eingeschränkte Motilität des Gastrointestinaltrakts, Bauchschmerzen, evtl. Entwicklung eines Komas und einer Atemdepression.
  • schwere Vergiftung:
    • Apnoe oder plötzlicher Atemstillstand.
• Todesfälle werden meist durch Atemstillstand verursacht.

Wichtige Fragen

• Wie groß war die Dosis/wie viele Tabletten wurden eingenommen? Welche Art Präparat? Enterotabletten? Illegale Rauschmittel?
• Wann wurde eingenommen? Wurde alles auf einmal eingenommen oder über einen längeren Zeitraum verteilt?
• Ist der Patient Langzeit-Drogenabhängiger, evtl. Alkoholiker?
• Hat der Patient zusätzlich Alkohol/andere Tabletten eingenommen?
• Bei peroraler Einnahme:
  • Hat der Patient erbrochen?
  • Wurde medizinische Kohle verabreicht?
  • Wurden andere Maßnahmen unternommen, bevor der Arzt vor Ort war?
• Wurde das Mittel in suizidaler Absicht eingenommen?

Klinische Untersuchung

• ZNS-Depression mit Bewusstseinseinschränkungen unterschiedlicher Ausprägung
• Hypoventilation, ggf. Atemstillstand
• Hypotonie, Bradykardie, Arrhythmien, Kreislaufstörungen, Herzstillstand
• Miosis
  • Bei Hypoxie können die Pupillen normal groß oder dilatiert sein.
• Nichtkardiogenes Lungenödem
  • Normalerweise tritt eine „Heroinlunge“ innerhalb von zwei bis vier Stunden auf.
• Krämpfe (Kinder sind besonders gefährdet)
• Hypothermie und Rhabdomyolyse
• Sichtbare Einstichstellen durch Spritzen, ggf. auch Narben und Wunden an den Injektionsstellen
• Schnelle Wirkung von Naloxon

Entzugserscheinungen

• Typischerweise ist der Patient reizbar, hyperaktiv oder verwirrt. Andere übliche Anzeichen sind Piloerektion, erhöhte Sputumsekretion, Gähnen, Rhinorrhö und verstopfte Nase, vermehrtes Schwitzen, Myalgie, Erbrechen, abdominale Krämpfe und Diarrhö.
• Sie treten normalerweise 12 bis 14 Stunden nach der letzten Dosis Heroin auf, bei Methadon dauert es ein bis zwei Tage.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Keine Zusatzuntersuchungen in der Akutsituation

Im Krankenhaus

• Tests im Hinblick auf Kombinationsvergiftungen:
  • Paracetamol-Konzentration im Blut
    • Achten Sie auf Kombipräparate mit Kodein.
  • Alkohol-Konzentration im Blut.
• CK, Kreatinin, Leberenzyme, Elektrolyte, Blutgase
• Bei Verdacht auf Hypoxie evtl. Säure-Basen-Haushalt
• EKG-Überwachung

Urin/Sonstiges

• Bei Drogenabhängigen wird ein Screening des Urins durchgeführt, um ggf. andere Missbrauchsstoffe zu identifizieren.

Diagnostik beim Spezialisten

• Röntgenthorax bei schweren Überdosen, Komplikationen:
  • Aspirationspneumonie
  • nichtkardiogenes Lungenödem.
• Bei Überdosis mit Dextropropoxyphen sollte im Hinblick auf Arrhythmien ein EKG gemacht werden.

Indikationen zur Überweisung

• Drogenabhängige mit Heroinüberdosis widersetzen sich normalerweise einer Krankenhauseinweisung.
• Falls nicht, sollten sie aufgrund des Risikos eines erneuten Atemstillstands beim Nachlassen der Naloxonwirkung zur Beobachtung stationär aufgenommen werden.

Therapie

Therapieziel

• Vitalfunktionen sicherstellen.
• Grad der Vergiftung reduzieren und Wirkungsdauer verkürzen.
• Evtl. vorhandene Komplikationen behandeln.

Allgemeines zur Therapie

• Die Mehrzahl der fatalen Überdosen wird durch eine Kombinationsvergiftung mit anderen sedierenden Mitteln (Ethanol, Benzodiazepine etc.) verursacht.
• Die Behandlung besteht aus folgenden Maßnahmen:
  • Vitalfunktionen sicherstellen und lebensrettende Erste-Hilfe-Maßnahmen durchführen.
  • Antidot verabreichen (Naloxon).
  • Bei Tabletteneinnahme eine weitere Absorption der Opioide verhindern (Kohle, ggf. Magenspülung).
  • Toxische Auswirkungen minimieren.
• Naloxon
  • Drogenabhängige, denen Naloxon verabreicht wird, können, wenn sie sehr schnell zu sich kommen, akute Entzugserscheinungen bekommen. Häufig reagieren sie mit Wut und Flucht.
  • Da die Wirkung des Naloxons schneller nachlässt als die Wirkung des Opioids, können die Patienten eine „sekundäre“ Vergiftung erleiden.
• Eine Magenspülung und Verabreichung von Kohle ist selten angeraten, da beispielsweise Heroin in der Regel nicht peroral eingenommen wird.

Medikamentöse Therapie

• Naloxon 0,4 mg/ml, Amp. à 1 ml
  • Kann sowohl diagnostisch als auch therapeutisch verabreicht werden.
  • Dosis: 1 Ampulle (0,4 mg) i. v.
    • Die Dosis wird langsam intravenös verabreicht und kann alle drei bis vier Minuten wiederholt werden, bis sich eine normale Atmung einstellt.
    • Nach 30 bis 60 Sekunden sollte sich eine Wirkung einstellen, die eine bis vier Stunden anhält.
    • Zeigt der Patient nach 10 mg Naloxon keine Reaktion, ist nicht wahrscheinlich, dass Opioide allein die Symptome ausgelöst haben.
• Naloxon-Nasenspray ist noch nicht in Deutschand erhältlich.
• Rückfallrisiko
  • Naloxon hat eine kürzere Halbwertszeit als Opioide, was dazu führt, dass der Patient eine „sekundäre“ Opioidvergiftung erleiden kann, wenn die Wirkung des Naloxon nachlässt.
    • Der Patient sollte daher beobachtet werden, ggf. muss die Naloxon-Behandlung wiederholt werden.
    • Das Risiko einer „sekundären“ Opioidvergiftung wird reduziert, wenn zuerst eine Dosis Naloxon intramuskulärer verabreicht wird, vgl. oben.
• Entzugsrisiko
  • Bei der Gabe von Naloxon sollte berücksichtigt werden, dass das Risiko besteht, bei Drogenabhängigen Entzugserscheinungen auszulösen.
  • Normalerweise ist es möglich, die Atemdepression umzukehren, ohne dabei heftige Entzugserscheinungen auszulösen, in dem man langsam titriert und die Wirkung des Opioids nicht vollständig umkehrt.
• Bei Krämpfen nach einer Naloxon-Behandlung:
  • Diazepam 10 mg i. v. oder rektal.

Sekundärbehandlung

• Normale Erste-Hilfe-Maßnahmen, Vitalfunktionen sicherstellen.
  • Sorgen Sie dafür, dass die Atemwege frei sind, und verabreichen Sie Sauerstoff.
  • Überwachen Sie Atmung und Kreislauf.
  • Legen Sie einen Venenzugang.
• Bei peroraler Einnahme oder dem Verdacht auf eine Kombinationsvergiftung sollte eine forcierte Magenentleerung sowie die Instillation von Kohle erwogen werden.
• Bei einem Lungenödem zeigt Naloxon keine Wirkung, hier kann eine Behandlung mit Respirator angeraten sein.

Beobachtung

• Kreislauf und Bewusstsein überwachen.
  • Nach einer intravenösen Injektion von Naloxon sollte der Patient mindestens sechs Stunden nach der letzten Dosis symptomfrei sein, bevor die Überwachung eingestellt wird.
• Je nach Indikation Beatmung
• Bei Kreislaufstörungen trotz Naloxon-Gabe Flüssigkeit verabreichen. Bei Bedarf können inotrope Mittel gegeben werden.
• Zentrale Hämodynamik überwachen.
• Bei Krämpfen wird Erwachsenen Diazepam 5‒10‒20 mg i. v. verabreicht (Kinder bekommen 0,1‒0,2 mg/kg i. v.).
• Eventuelle Störungen in Säure-Basen-Haushalt und Elektrolytstörungen beheben.
• Bei Rhabdomyolyse und Niereninsuffizienz: Alkalisierung des Urins vornehmen.
• Bei Lungenödem Respiratorbehandlung mit PEEP. Diuretikum und Digitalisglykoside eignen sich nicht zur Behandlung eines nichtkardiogenen Lungenödems.
• Symptomatisch behandeln.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei leichteren Vergiftungen:
  • Miosis
  • Rauschsymptome, Schlappheit, Hochstimmung, Verhaltensauffälligkeiten, ggf. Übelkeit und Erbrechen
  • leicht eingeschränkte Respiration.
• Bei schweren Vergiftungen:
  • Miosis: Bei zerebraler Hypoxie können die Pupillen normal groß oder vergrößert sein.
  • Koma
  • Atemdepression, ggf. Atemstillstand.
• Hin und wieder entwickelt sich ein Lungenödem schnell, insbesondere bei Heroineinnahme.
• Wenn Naloxon unterstützend i. v. verabreicht wird, kann es bei Atemdepression zu einem Rückfall kommen, da es eine kürzere Halbwertszeit hat als die Opiode.

Komplikationen

• Eine Atemdepression kann zu irreversiblen Hirnschädigungen führen.
  • Ein Atemstillstand führt innerhalb weniger Minuten zu einem irreversiblen Hirnschaden.
• Koma/Tod
• In einigen Fällen war die Entwicklung einer Niereninsuffizienz (Heroin-Nephropathie) sowie einer Rhabdomyolyse festzustellen.
• Bei Personen, die Kombipräparate mit Paracetamol eingenommen haben, ist die Gefahr für Nieren- und Leberinsuffizienz besonders hoch.
• Schlappheit/Atembeschwerden bei Neugeborenen, wenn die Mutter innerhalb der letzten 24 Stunden vor der Geburt Opioide eingenommen hat.
• Entzugserscheinungen bei ein bis zwei Tage alten Säuglingen, wenn die Mutter gegen Ende der Schwangerschaft Opioide genommen hat.

Bei Drogensüchtigen besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung zahlreicher Komplikationen

• Abszesse, Phlegmone und Thrombophlebitis
• HIV/AIDS
• Hepatitis
• Endokarditis, insb. Staph. aureus
• Tetanus
• Pulmonale Komplikationen, Aspiration oder Lungenödem
• Gastrointestinale Komplikationen, insbesondere Pseudoobstruktion infolge einer eingeschränkten Darmmotilität.
• ZNS-Komplikationen

Prognose

• Zwei wichtige Faktoren sind:
  • der Schweregrad der Atemdepression und
  • wie viel Zeit bis zum Beginn der Reanimation vergeht.
• Die Symptome einer Opioid-Überdosis werden durch gleichzeitige Einnahme anderer sedierender Mittel (Ethanol, Benzodiazepine) potenziert.
  • Bei der Mehrzahl der letalen Überdosen wurden mehrere Substanzen gleichzeitig eingenommen.
• Einige Patienten erlitten zusätzlich zu einer schweren Hypoxie einen Hirnschaden.
• Einige Drogensüchtige entwickeln eine Niereninsuffizienz.

Patienteninformationen

• Opioidvergiftung