Allgemeine Informationen

Definition

• Kalziumantagonisten kommen bei der Behandlung von Angina pectoris, Hypertonie, hypertropher Kardiomyopathie, supraventrikulären Herzrhythmusstörungen und Migräne zum Einsatz.
• Kalziumantagonisten haben einen enge therapeutische Breite, und die Einnahme von mehr als der empfohlenen Tageshöchstdosis kann zur Vergiftung führen.¹
• Todesursache bei Vergiftung sind Kreislaufversagen und Atemstillstand; dies tritt vor allem bei Überdosen von Verapamil und Diltiazem auf, die beide auf Herz und Gefäße wirken.
• Todesfälle sind selten bei Vergiftungen mit Medikamenten, die primär auf die peripheren Gefäße wirken.

Häufigkeit

• Relativ seltene Vergiftung

Ätiologie und Pathogenese

• Kalziumantagonisten hemmen den Kalziumeinstrom in die Zellen, hauptsächlich in Herzmuskelzellen und Zellen der glatten Muskulatur in der Gefäßwand.
• Dies führt zur Dilatation peripherer Gefäße, verminderter Kontraktilität der Myokards und reduzierter Leitungsfähigkeit im AV-Knoten.²

Toxikologie

• Patienten, die mehr als das 5- bis 10-Fache der normalen Dosis einnehmen, können Zeichen einer schweren Vergiftung entwickeln.
• Erhöhte Toxizität besteht bei Personen mit kardiovaskulären Erkrankungen, bei Älteren und bei gleichzeitiger Einnahme anderer Medikamente mit einer Wirkung, die der von Betablockern entspricht.
• Zwischen den verschiedenen Wirkstoffen bestehen große Unterschiede, auch im Hinblick auf die akut toxischen Dosen eines jeden einzelnen Wirkstoffs.
  • Diltiazem und Verapamil gelten als die toxischsten Kalziumblocker.³
• Bei Patienten mit einer Vergiftung durch Kalziumantagonisten treten Symptome häufig innerhalb von 2–3 Stunden in Erscheinung, bei Depotpräparaten nach 8–15 Stunden.⁴

ICPC-2

• A84 Vergiftung durch medizinische Substanz

ICD-10

• T36-T50 Vergiftungen durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen
  • ATC-Code: C08C

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Verdacht auf die Vergiftung basierend auf Anamnese und klinischen Befunden

Differenzialdisgnosen

• Vergiftung mit anderen Arzneimitteln wie:
  • Betablocker
  • Digoxin
  • Clonidin
  • Cholinergika.

Anamnese

• Da die verschiedenen Kalziumantagonisten einen unterschiedlichen Wirkmechanismus haben (kardiale Wirkung im Vordergrund oder eher vaskuläre Wirkung), kann es zu variablen Vergiftungsmustern kommen.
• Bei leichten Vergiftungen treten Schwindel und Müdigkeit auf, die mit dem Schweregrad der Vergiftung zunehmen und in Bewusstlosigkeit, Apoplex, Krämpfen bis hin zum Tod gipfeln können.
• Kalziumantagonisten sind selten allein Auslöser einer schweren Beeinträchtigung des zentralen Nervensystems. Sind die Patienten komatös, sollte eine Kombinationsvergiftung mit anderen Medikamenten als Ursache in Betracht gezogen werden.

Klinische Untersuchung

• Hypotension, evtl. einhergehend mit Ischämiezeichen am häufigsten im Bereich der Nieren und des Magen-Darm-Traktes.
• Bradykardie, besonders bei Vergiftung mit Verapamil oder Diltiazem
• Bradyarrhythmie
• Evtl. Kreislaufversagen bei schwerer Vergiftung

Ergänzende Untersuchungen (ggf. in der Klinik)

• Säure-Basen-Haushalt, Elektrolyte, Nierenfunktionsparameter
  • metabolische Azidose (meist Laktatazidose), wahrscheinlich aufgrund schlechter Gewebeperfusion
  • Hypokalzämie
  • Hypokaliämie, Hyperkaliämie
• Glukose
  • Hyperglykämie wird oft bei Vergiftung durch Kalziumantagonisten beobachtet wird durch gehemmten Insulinsekretion verursacht.
• Leberfunktionsparameter
• EKG
  • Das PQ-Intervall kann verlängert sein, seltener Veränderungen des QRS-Komplexes.
  • Arrhythmien vor allem durch Vergiftungen mit Verapamil

Therapie

Therapieziele

• Den Blutdruck normalisieren.
• Negative Inotropie aufheben.

Allgemeines zur Therapie

• Patienten mit Kalziumantagonistenvergiftung sollten unmittelbar stationär eingewiesen werden (ggf. mit Notarztbegleitung).
• Monitoring mit EKG und häufigen Blutdruckmessungen.
• Die Behandlung orientiert sich an der Klinik, normalerweise der Hypotension, evtl. Kreislaufversagen oder den Arrhythmien. Es kann indiziert sein, mehrere der Therapievorschläge anzuwenden.
• Überwachung/Monitoring: Asymptomatische Patienten werden mit EKG und Blutdruckkontrollern überwacht.
• nach der Einnahme normaler Tabletten für 6–8 Stunden
• nach der Einnahme von Depottabletten (außer Verapamil) für 18 Stunden
• nach der Einnahme von Verapamil Depottabletten für 24 Stunden⁵

Medikamentöse Therapie (in der Klinik)

• Evtl. Magenspülung und Kohletabletten nach allgemeinen Empfehlungen. Emetika sollten nicht verabreicht werden.
  • Bei Bradykardie sollte vor der Magenspülung Atropin verabreicht werden, um eine Verschlechterung durch eine Vagusstimulation zu vermeiden.
  • Nach der Einnahme von Depottablettem kann die Behandlung mit Aktivkohle im Abstand von 4 Stunden ein- bis zweimal wiederholt werden.
• Initial werden Atropin und Kalzium intravenös verabreicht.
• Atropin
  • Erwachsene 1–2 mg langsam i. v., ggf. Wiederholung nach 5 min bis zur Maximaldosis von insgesamt 3 mg
  • Kinder: 0,02–0,05 mg/kg KG langsam i. v. oder i. m. Die Gabe kann einmal wiederholt werden.
    • Wirkt auf Bradykardie, Pumpfunktion und Hypotonie.
    • Kann unwirksam sein, wenn parallel kein Kalzium gegeben wird.
    • Die Wirkung nimmt mit dem Schweregrad der Vergiftung ab.
• Kalzium
  • Erwachsene Kalziumchlorid 5–10 mmol langsam i. v. über zentralen Venenkatheter oder Kalziumglukonat 5–10 mmol i. v. über peripheren Zugang
  • Wirkt Hypotonie entgegen und erhöht die Inotropie, übt allerdings kaum einen Effekt auf Bradykardie aus.⁶
  • Die Wirkung von Kalziuminfusionen nimmt mit dem Schweregrad der Vergiftung ab.
  • Bei gleichzeitiger Digoxinvergiftung ist Kalzium kontraindiziert.
  • Überwachung des Serumkalziums
• Glukagon
  • Nomalerweise nur indiziert zur kurzzeitigen Überbrückung, bis andere Therapien durchgeführt werden können.
• Vasopressoren/positiv-inotrope Medikamente
  • Sollen bei Hypotension und unzureichendem Ansprechen auf Flüssigkeitsgabe in Betracht gezogen werden.
  • Eine Indikation für eine Dobutamingabe besteht besonders, wenn kardioselektive Kalziumantagonisten eingenommen wurden.
  • Bei Vergiftungen mit gefäßselektiven Kalziumantagonisten wird Noradrenalin/Adrenalin empfohlen, entweder als Monotherapie oder in Kombination mit Dobutamin.
• Hochdosiert Insulin mit Glukose⁵
  • Bei schweren und therapierefraktären Vergiftungen kann eine Behandlung mit einer hochdosierten Glukose-Insulin-Gabe erwogen werden.
  • Hat eine positiv-inotrope Wirkung und wirkt der Vasodilatation entgegen.
• Wechselwirkung mit anderen Medikamenten gibt es kaum, und Insulin wirkt nicht arrhythmogen.

Weitere Therapieoptionen

• Bei Herz-Kreislauf-Stillstand sollten Wiederbelebungsmaßnahmen über einen längeren Zeitraum erfolgen, evtl. mit Hilfe einer mechanischen Herzdruckmassage.
• Bei schweren Vergiftungen und bei Therapieversagen kann ein Schrittmacher oder der Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine (ECLS und ECMO) indiziert sein.