Regional content

Content

Allgemeine Informationen

Definition

• Einnahme eines Betablockers in Überdosis mit schädigender Wirkung auf den Organismus
• Mögliche Ursachen einer Intoxikation sind:
• akzidentelle Einnahme ohne bestehende Therapieindikation (vor allem durch Kinder)
• versehentliche Einnahme einer zu großen Dosis bei indizierter Betablockertherapie
• Einnahme in suizidaler Absicht.

Häufigkeit

• Vergiftungen mit herzwirksamen Medikamenten (Betablocker, Ca-Antagonisten, Digitalispräparate, Antiarrhythmika) sind im Vergleich zu anderen Arzneimitteln seltener.¹
• In einer Analyse einer deutschen Giftzentrale wurden in einem 10-Jahres-Zeitraum (2001–2011) bei 2.967 Fällen von Betablockereinnahme folgende Wirkstoffe in absteigender Reihenfolge berichtet: Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol, Propranolol und Sotalol.²
• Schwere Intoxikationen mit Notwendigkeit der intensivmedizinischen Behandlung oder sogar tödlichem Ausgang kommen vor, sind aber eher selten.^3-5
  • In der Schweiz wurden im Jahr 2015 von 206 schweren Medikamentenvergiftungen 2 durch Betablocker verursacht.⁶

Pathophysiologie

Auswirkungen der Betablockade

• Durch die Blockade von Beta-1- und Beta-2-Rezeptoren werden verschiedene Organe und Gewebe beeinflusst, u. a.:⁷
• Herz
  • negativ inotrop
  • negativ chronotrop
  • negativ dromotrop
• Gefäße
  • Vasokonstriktion
• Atemwege
  • Bronchokonstriktion
• Pankreas
  • Hemmung der Insulinfreisetzung 
• Muskel
  • Hemmung der Glykogenolyse (Hypoglykämie vor allem bei Kindern)
• Fettgewebe
  • Hemmung der Lipolyse
• ZNS
  • Passage der Bluthirnschranke vor allem durch lipophile Betablocker (z. B. Propranolol)
  • Benommenheit und Schwindel, aber auch Erregung und Krampfanfälle

Zeitliche Entwicklung

• Wirkbeginn nach 30 min bis mehreren Stunden⁷
• Bei ca. 80 % Symptombeginn innerhalb von 2 h, bei ca. 95 % innerhalb von 4 h nach Ingestion⁸

Klassifikation von Betablockern

• Betablocker können nach verschiedenen Kriterien eingeteilt werden, diese beeinflussen auch ihre Toxizität.
• Lipophile und nichtselektive Betablocker sind toxischer als hydrophile und selektive.⁹

Hydro-/Lipophilität

• Hydrophil: z. B. Atenolol, Sotalol
• Lipophil/hydrophil: z. B. Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol
• Lipophil: z. B. Propranolol 
  • Lipophile Substanzen passieren besser die Blut-Hirn-Schranke mit stärkerer zentraler Wirkung.

Kardioselektivität

• Kardioselektiv (vorwiegend Wirkung auf Beta-1-Rezeptoren): z. B. Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol, Nebivolol
• Nichtselektiv: z. B. Propranolol, Sotalol, Carvedilol 

Betablocker mit gefäßerweiternder Wirkung

• Beispielsweise Carvedilol, Labetalol: Wirken auch als Alphablocker.
• Beispielsweise Nebivolol: NO-freisetzend

Klinisches Bild

• Die Ausprägung des klinischen Bildes variiert abhängig vom Ausmaß der Überdosierung und der Art des Betablockers:
• Herz
  • Bradykardie
• Blutdruck
  • Hypotonie/Schock
• ZNS
  • Bewusstseinsminderung
  • Krämpfe
• Atemwege
  • Spastik
• Niere
  • Oligurie
• Stoffwechsel
  • Zeichen der Hypoglykämie

ICPC-2

• A84 Vergiftung durch medizinische Substanz

ICD-10

• T36–T50 Vergiftungen durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen
  • ATC-Code: C07A

Diagnostik

Anamnese

• Eingenommene Substanz
  • Retard-Präparat?
• Dosis (tatsächliche oder maximal mögliche, z. B. anhand von Packungen)
• Zeitpunkt der Ingestion
• Einnahme weiterer Substanzen
• Erkrankungen mit Einfluss auf die Ausscheidung/Metabolisierung (Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz)
• Sonstige Vorerkrankungen

Klinische Untersuchung

• ZNS – Bewusstseinszustand 
  • bei schwerer Betablocker-Intoxikation meist Bewusstseinstrübung, bei Ca-Antagonisten oft trotz schwerer Hypotonie wach¹⁰
  • Bewusstseinsminderung kann Folge einer direkten Toxizität, eines verminderten kardialen Auswurfs oder einer induzierten Hypoglykämie sein.
• Herzkreislauf
  • Puls, Rhythmus
  • Blutdruck

Ergänzende Untersuchungen

EKG

• Im Vordergrund stehen bradykarde Rhythmusstörungen
  • Sinusbradykardie
  • AV-Block Grad I, Grad II, Grad III
  • Ersatzrhythmen: AV-Knoten-Rhythmus, idioventrikulärer Rhythmus
  • Asystolie
• QRS-Verbreiterung
• Sotalol verlängert das QT-Intervall und kann zu Torsade-de-Pointes-Tachyarrhythmien führen.

Labor

• Blutzucker (Hypoglykämien vor allem bei Kindern)⁷

Ergänzende Untersuchungen in der Klinik

Labor

• Spiegelbestimmung der eingenommenen Substanz

Echokardiografie

• Bei schwerer Intoxikation global reduzierte ventrikuläre Funktion

Kontaktaufnahme mit der Giftzentrale

• Durch die Giftnotzentralen ist eine kompetente Einschätzung der Vergiftungssituation gewährleistet.
• Ingestionen mit Betablockern sollten immer – insbesondere aber auch bei Kindern – ernst genommen und ein Giftinformationszentrum konsultiert werden.¹¹
• Anrufer*innen sollten folgende Informationen bereithalten:^12-13
  • Alter und Geschlecht
  • Körpergewicht
  • möglichst genaue Bezeichnung der Substanz
  • ungefähre oder maximal ingestierte Menge
  • Latenz der Ingestion (wichtig für die Indikation zur primären Giftentfernung)
  • grob orientierende klinische Untersuchung, Vitalparameter
  • ggf. Vorerkrankungen

Indikation zur Krankenhauseinweisung

• Symptomatische Intoxikation
• Einnahme hoher oder unklarer Dosis, auch wenn noch asymptomatisch

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Komponenten der Behandlung sind:
  • Erstmaßnahmen
  • Entgiftung
  • medikamentöse Therapie
  • ergänzende Maßnahmen.

Erstbeurteilung und -versorgung

• Die prästationären Maßnahmen bei schwerer Intoxikation entsprechen den allgemeinen Notfallmaßnahmen zur Sicherung der Vitalfunktionen.¹⁴
• Die Erstbeurteilung und -versorgung sollte daher nach dem ABCDE-Schema erfolgen:⁷
  • Airway (Atemwege)
  • Breathing (Atmung)
  • Circulation (Kreislauf)
  • Disability (Neurologie)
  • Exposure (Ganzkörperuntersuchung).

Entgiftung

Primäre Giftelimination

Magenspülung

• Indikation innerhalb der ersten Stunde nach Ingestion einer lebensbedrohlichen Dosis¹⁵
  • üblicherweise nicht am Einsatzort, in der Klinik evtl. unter Intubationsschutz

Aktivkohle

• Betablocker gehören zu den Substanzen, die durch Aktivkohle absorbiert werden.¹⁶
• Applikation frühestmöglich innerhalb 1 Stunde (bei Retardpräparaten bis zu 6 Stunden) nach Ingestion¹⁶
• Gabe nur bei fehlender Bewusstseinstrübung bzw. nach Sicherung der Atemwege
• Aktivkohle kann auch von medizinischen Laien nach Rücksprache mit einer Giftnotzentrale verabreicht werden (sofern keine Verzögerung anderer notwendiger Maßnahmen wie Transport ins Krankenhaus).¹⁶ 

Induziertes Erbrechen

• Induziertes Erbrechen durch Ipecacuanha-Sirup ist obsolet.^9,17

Sekundäre Giftelimination

• Forcierte Diurese⁴
• Eine Hämodialyse ist im Einzelfall eine Option bei schwerer Intoxikation mit wasserlöslichen Betablockern (Atenolol, Sotalol).^10,18

Medikamentöse Therapie

Atropin

• Behandlung der Bradykardie

Katecholamine

• Aufgrund der blockierten Betarezeptoren eingeschränkte Wirkung von Katecholaminen, evtl. hohe Dosen erforderlich
• Adrenalin oder Dopamin sind Katecholamine der 1. Wahl.⁷
  • Noradrenalin durch Nachlasterhöhung eher ungünstig⁷

Phosphodiesteraseinhibitoren/Ca-Sensitizer

• Verbesserung der Inotropie, allerdings keine sichere Evidenz hinsichtlich des Nutzens¹⁸
• Option, wenn mit Katecholaminen keine ausreichende Stabilisierung¹⁹

Glukagon

• Fördert die Aktivität des sympathischen Nervensystems¹
• Glukagon wirkt positiv inotrop, chronotrop und dromotrop.⁷
  • Wirkung über Aktivierung der Adenylatcyclase unabhängig vom Betarezeptor

Kalzium

• Option bei schwerer Intoxikation, da es durch die Blockade der Betarezeptoren zu einer Abnahme der intrazellulären Kalziumkonzentration kommt.⁴
• Eine routinemäßige Gabe wird bei Betablocker-Intoxikationen nicht empfohlen²⁰
• Nicht bei gleichzeitiger Digitalis-Intoxikation

Hochdosiertes Insulin (HIET = High Dose Insulin Euglycemic Therapy)

• Insulin wirkt positiv inotrop, dies beruht nicht auf einer Katecholaminfreisetzung und ist daher Betarezeptoren-unabhängig²⁰
• Zahlreiche Fallberichte deuten auf hohe Wirksamkeit hin.^1,21-22
• HIET stellt vermutlich effektive und nebenwirkungsarme Therapieoption dar.¹⁷

Hochdosierte Lipide

• Hochdosierte intravenöse Lipid-Therapie als Reservebehandlung⁷
• Diskutierte Wirkmechanismen sind Umverteilung von lipidlöslichen Betablockern oder Aktivierung von Kalziumkanälen.²⁰
• Option bei Hypotonie ohne ausreichendes Ansprechen auf andere Therapien¹⁹

Weitere Maßnahmen

Herzschrittmacher

• Anlage eines passageren Herzschrittmachers bei medikamentös nicht beherrschbarer Bradykardie

Extrakorporale Verfahren

• Ultima Ratio zur kardiopulmonalen Unterstützung bei Patient*innen im Schock^4,18

Prognose

• Überwiegend gute Prognose
  • In den USA kam es 2019 bei knapp 28.000 berichteten Fällen zu 173 schweren Verläufen mit 19 Todesfällen.⁵
• Schlechte Prognose vor allem bei gleichzeitiger Einnahme von Ca-Antagonisten, Antidepressiva oder Neuroleptika²³

Weitere Informationen

• GIFTNOTRUF- UND INFORMATIONSZENTREN
  • Bieten zusätzliche Informationen für Ärzt*innen in Fällen von Vergiftungen
  • Telefon rund um die Uhr: Telefonnummern und Adressen finden Sie hier.