Allgemeine Informationen

Definition

• Einnahme von Benzodiazepinen in toxischer Dosis, evtl. kombinierte Vergiftung mit anderen Substanzen
• Die Überdosis kann in suizidaler Absicht, bei Missbrauch oder durch einen Medikationsfehler eingenommen worden sein.¹
• Siehe gesonderten Artikel zu Vergiftungen mit Benzodiazepinagonisten.

Häufigkeit

• Zwischen 2014 und August 2020 wurden 267.260 GKV-Versicherten ein Benzodiazepin oder eine Z-Substanz verordnet.²
  • 160.243 erhielten ein Benzodiazepin-Anxiolytikum, 17.302 ein Benzodiazepin-Hypnotikum/Sedativum.
  • 38 % der Verordnungen waren Privatverordnungen.
• Vergiftungen mit Benzodiazepinen und benzodiazepinähnlichen Substanzen (Z-Substanzen) kommen häufig vor.³
• Die Letalität bei reiner Benzodiazepinvergiftung ist niedrig.¹
• Vergiftungen mit Benzodiazepinen entstehen häufig in Kombination mit anderen Arzneimitteln, Betäubungsmitteln oder Alkohol; in diesen Fällen ist die Letalität höher.¹

Ätiologie und Pathogenese

• Das folgende Kapitel basiert auf diesen Referenzen.^1,3
• Benzodiazepine werden häufig verschrieben.
  • Überdosierungen können die Folge einer absichtlichen Einnahme in suizidaler Absicht, eines Missbrauchs oder einer versehentlichen falschen Dosierung sein.

Pathophysiologie

• Benzodiazepine stimulieren GABA-Rezeptoren.
  • GABA (Gamma-Aminobuttersäure) ist ein hemmender Neurotransmitter.
  • Die Bindung von Benzodiazepinen an den GABA-Rezeptor potenziert die hemmenden Wirkungen von GABA.
  • Klinische Effekte sind u. a. Schlafanstoß, Beruhigung, Anxiolyse, antikonvulsive Wirkung, generelle ZNS-Dämpfung.
  • selten paradoxe Reaktion mit starker Agitiertheit bei Betroffenen mit psychiatrischen Vorerkrankungen, Kindern und Hochbetagten 
• Benzodiazepine sind eine heterogene Gruppe, manche werden im Körper erst in aktive Metaboliten umgewandelt.
• Benzodiazepine verstärken die zentral dämpfende Wirkung von Alkohol, Opiaten und anderen Psychopharmaka.

Pharmakokinetik

• Benzodiazepine werden gastrointestinal leicht resorbiert, und die Zeit, die bis zum Eintreten der Wirkung vergeht, wird in erster Linie davon bestimmt, wie schnell das Medikament vom Darm resorbiert werden kann.
  • Diazepam erreicht seine maximale Plasmakonzentration nach 1 Stunde und hat eine Halbwertszeit von 24–48 Stunden.
  • Lorazepam hat seinen Plasmapeak nach 2–3 Stunden, bei einer Halbwertszeit von 12–16 Stunden.
• Benzodiazpine sind zu 70 % proteingebunden.
  • Die ungebundene Fraktion passiert die Blut-Hirn-Schranke und wirkt auf Benzodiazepin-Rezeptoren im ZNS.

Toxizität

• Die Hauptauswirkung einer Benzodiazepinüberdosierung ist eine ausgeprägte Sedierung.
  • Größere Dosen können zu Koma, Atemdepression oder in seltenen Fällen auch zum Tod führen, besonders bei Mischintoxikationen mit Alkohol oder Opioiden.

Prädisponierende Faktoren

• Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Depression
• Suizidalität
• Benzodiazepinmissbrauch
• Alkoholmissbrauch
• Opioidmissbrauch (oft zusätzlicher Missbrauch von Benzodiazepinen, erhöhtes Risiko für eine Überdosis mit beiden Substanzklassen)
• Polypharmazie
• Alter (häufig eingeschränkte Medikamentenclearance, Polypharmazie: erhöhte Gefahr der Toxizität)
• Schwere Lebererkrankung: geringer Benzodiazepindosen bereits toxisch

ICPC-2

• A84 Vergiftung durch medizinische Substanz

ICD-10

• T36–T50 Vergiftungen durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen
  • T42.4 N05 B A Vergiftung durch Anxiolytika – Benzodiazepinderivate (angegeben mit ATC-Code für anxiolytische Benzodiazepinderivate)
    • T42.4 N05 B A 01 Vergiftung durch Diazepam
    • T42.4 N05 B A 04 Vergiftung durch Oxazepam
    • T42.4 N05 B A 12 Vergiftung durch Alprazolam
  • T42.4 N05 C D Vergiftung durch Sedativa und Hypnotika – Benzodiazepinderivate (angegeben mit ATC-Code für hypnotische und sedierende Benzodiazepinderivate)
    • T42.4 N05 C D 02 Vergiftung durch Nitrazepam
    • T42.4 N05 C D 03 Vergiftung durch Flunitrazepam
    • T42.4 N05 C D 08 Vergiftung durch Midazolam

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,3
• ZNS-Depression/Vigilanzsstörung, in der Regel ohne Beeinträchtigung der Vitalparameter und ohne fokale Zeichen
• Fremdanamnestische Hinweise auf Benzodiazepinüberdosierung oder andere Hinweise z. B. eine Verschreibung, ein Abschiedsbrief

Differenzialdiagnosen

• Koma/Somnolenz aufgrund anderer Ursachen, z. B. zerebrale Ischämie, Hypoglykämie
• Mischintoxikation oder Vergiftung durch ein anderes Agens

Anamnese

• Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,3
• Ggf. Fremdanamnese
  • Zeitpunkt der Einnahme und eingenommene Menge
  • Welcher Wirkstoff wurde eingenommen? (Medikamentenpackung und Blister aufheben)
  • zusätzlich eingenommene Substanzen (Alkohol) und Medikamente
  • Wurden die Tabletten in suizidaler Absicht eingenommen?
  • bekannte Anwendung oder Missbrauch von Benzodiazepinen
• Vorliegen von Risikofaktoren
  • bekannte Depression
  • Vorgeschichte mit Alkohol-, Drogen- und Medikamentenmissbrauch oder Polytoxikomanie
  • bekannte Benzodiazepineinnahme
  • bekannte Einnahmeprobleme/Dosierungsfehler
  • Begleiterkrankungen (Überdosen mit zunehmendem Alter und gestörter Leberfunktion häufiger)
  • Suizidalität in der Vorgeschichte
  • Einnahme unbekannter Substanzen in der Vorgeschichte
• Veränderter Geisteszustand
  • Vigilanzstörung
  • Aufmerksamkeits- oder Gedächtnisstörung
  • unangemessenes Verhalten
  • gestörtes Urteilsvermögen
  • Stimmungslabilität
  • nach Einnahme großer Dosen: Koma und Atemdepression (besonders bei Mischintoxikation)
  • selten paradoxe Reaktion mit starker Agitiertheit bei Betroffenen mit psychiatrischen Vorerkrankungen, Kindern und Hochbetagten
  • Es kann auch zu Ataxie, Dysarthrie, Schwindel, Nystagmus, Mydriasis, Muskelhypotonie und Blutdruckabfall kommen.

Klinische Untersuchung

• Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,3
• Verwaschene Sprache, gestörte Koordination, instabiler Gang
• Aufmerksamkeits- und/oder Gedächtnisstörung
• Pupillenreaktion (Mydriasis)
• Beurteilung der Vigilanz
• Abgeschwächte Reflexe (selten auch Hyperreflexie bei paradoxer Übererregung)

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Blutdruck
• SaO₂
• Atemfrequenz
• Puls
• Quantitative Benzodiazepinbestimmungen in Blut oder Urin sagen nichts über das Ausmaß und die Wirkung einer Überdosis aus (z. B. durch Toleranzeffekte bei Gewöhnung).³

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Einweisung ins Krankenhaus bei Verdacht auf Überdosierung
• Die Indikation ist auch hinsichtlich der Differenzialdiagnosen der Vigilanzminderung eher großzügig zu stellen.

Therapie

Therapieziele

• Überwachung und Sicherstellung der Vitalfunktionen
• Symptomatische Behandlung und Verringerung der toxischen Wirkung des Benzodiazepins
• Verhinderung eines schweren Verlaufs

Allgemeines zur Therapie

• GIFTNOTRUF- UND INFORMATIONSZENTREN
  
  • Bieten Informationen für Ärzt*innen und Angehörige in Fällen von Vergiftungen.
  • Telefonnummern und Adressen finden Sie hier.
    
  • Genaue Angaben zu Wirkstoff, eingenommener Menge und Einnahmezeitpunkt bereithalten.¹
• Zuerst allgemeine Erste-Hilfe-Maßnahmen, dann spezifische Behandlung
  • Atemwege freihalten, Sauerstoffgabe, Kreislaufunterstützung, ggf. Beatmung.¹
• Im Normalfall ist bei Monointoxikation keine Dekontamination nötig.³
• Leichte bis mittelschwere Vergiftungen können bei hohen Dosen, insbesondere bei langwirksamen Benzodiazepinen durch Gabe von Aktivkohle behandelt werden.^3-4 
  • innerhalb der ersten Stunde nach Einnahme bei wachen Patient*innen mit intakten Schutzreflexen
• Bei schweren Vergiftungen ist die Verabreichung eines Gegenmittels (Flumazenil) indiziert, evtl. auch andere Antidote bei Mischintoxikationen.
  • bei Patient*innen mit reiner Benzodiazepinintixikation und schwerer Atemdepression¹
• Komplikationen vermeiden.
  • Die Induktion von Erbrechen ist bei vigilanzgeminderten Betroffenen kontraindiziert.
  • Die Gabe von Aktivkohle ist bei vigilanzgeminderten Betroffenen oder solchen mit vermindertem Schluckreflex kontraindiziert.⁴
• Einweisung zur Überwachung frühzeitig erwägen.

Empfehlungen für Patient*innen

• Rettungsdienst und/oder Giftnotrufzentrale kontaktieren.

Medikamentöse Therapie

Aktivkohle

• Die orale Gabe von Aktivkohle ist zur Resorptionshemmung von Benzodiazepinen möglich und umso erfolgversprechender, je früher (möglichst innerhalb von 60 min) diese erfolgt.
  • Sollte bei Vigilanzminderung jedoch nicht angewendet werden.⁵
  • Die initiale Dosis ist 50 g.⁴
  • Cave: Aspirationsgefahr bei zunehmender Bewusstseinstrübung!³

Flumazenil

• Spezifischer Antagonist für die Benzodiazepin-Bindungsstelle im GABA-Rezeptorkomplex und Antidot bei Benzodiazepin-Intoxikationen¹
• Einsatz auch bei paradoxer Reaktion³
• Einsatz ist bei Vergiftungen mit Atemhemmung und/oder Somnolenz zur Vermeidung einer Intubation gerechtfertigt.^1,3
• Vorsichtsmaßnahmen
  • Sollte nicht bei Betroffenen mit niedriger Krampfschwelle verabreicht werden.⁶
    • Die Krampfschwelle kann auch bei Mischintoxikation mit trizyklischen Antidepressiva herabgesetzt sein.¹
  • Kann bei Benzodiazepinabhängigkeit Entzugssymptome auslösen.^1,3
• Kontraindikationen
  • Bei Vorliegen einer akuten Kopfverletzung sollte kein Flumazenil verabreicht werden.⁷
  • keine Verwendung bei V. a. Mischintoxikation mit unbekannten Substanzen¹
  • keine Verwendung als diagnostischer Test¹
  • verbreiteter QRS-Komplex im EKG¹
• Überwachung
  • Flumazenil hat eine Halbwertszeit von 50–60 min, also kürzer als die meisten Benzodiazepine.¹
  • Gefahr der Resedierung⁸
• Dosierung⁸
  • initial 0,2 mg intravenös, 0,1 mg jede Minute, bis der gewünschte Bewusstseinsgrad erreicht ist, maximal 1 mg.

Weitere Behandlungsmethoden

• Überwachung von Bewusstsein, Blutdruck und Atmung bis zum vollständigen Erwachen³
• Supportive Therapie; Sauerstoff, ggf. Beatmung, Volumengabe³

Prävention

• Reduzierte Verschreibung von Benzodiazepinen⁹
  • Verschreibung in kleinen Packungsgrößen, nur für einen begrenzten Zeitraum¹

Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Atemstillstand¹
• Koma¹
• Liegetrauma (Dekubitus)³
• Aspiration³

Prognose

• Die Letalität bei alleiniger Benzodiazepinvergiftung ist niedrig.³
  • Bei adäquater Behandlung ist die Prognose gut.
• Bei Mischintoxikationen mit anderen Medikamenten, Drogen oder Alkohol ist die Letalität wesentlich höher.
• Eine zugrunde liegende psychiatrische Erkrankung sollte adäquat behandelt und dabei die soziale Situation Betroffener berücksichtigt werden.¹
  • Die Therapie bei Benzodiazepinabhängigkeit ist oft schwierig.