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Allgemeine Informationen

Definition

• Eine Vergiftung durch Aspirin (ASS, Acetylsalicylsäure)
• Unterschieden werden die chronische Überdosierung mit überwiegend zentralnervösen Störungen und die akute Intoxikation.¹
• Bei der toxischen Dosis von Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin) gibt es große individuelle Unterschiede:²
  • toxische Zeichen ab 3 g/d möglich
  • schwere Toxizität ab ca. 300 mg/kg KG (z. B. 70 kg: 21 g)
  • letale Dosis ab ca. 500 mg/kg KG (z. B. 70 kg: 35 g)
  • bei Erwachsenen: Vergiftungsgefahr bei Verzehr von mehr als 10 g oder mehr als 200 mg/kg Körpergewicht
  • Bei Kindern unter 10 kg kann eine Dosis von 1,5 g toxisch sein; bei mehr als 150 mg/kg sollten Kinder hospitalisiert werden.
• Die klinische Symptomatik ist abhängig von Dosis, Einwirkungsdauer, Einwirkungshäufigkeit und dem Gesundheitszustand der Patienten.

Häufigkeit

• Acetylsalicylsäure (ASS) gehört als Schmerzmittel wie Paracetamol und Morphine zu den Substanzen, die am häufigsten Vergiftungen verursachen.

Ätiologie und Pathogenese

• Acetylsalicylsäure gehört zur Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) mit analgetischen, antipyretischen und antiinflammatorischen Eigenschaften. Ihr Wirkmechanismus basiert auf einer irreversiblen Inhibition der Cyclooxygenase-Enzyme, die an der Prostaglandinsynthese beteiligt sind.
• Darüberhinaus besitzt Acetylsalicylsäure die Eigenschaft, die Thrombozytenaggregation zu hemmen.

Absorption und Metabolismus

• Absorption
  • Acetylsalicylsäure wird schnell im Magen/Duodenum absorbiert und im Körper zu Salicylsäure umgewandelt.
  • Bei der Aufnahme hoher Dosen kann die Absorption von ASS in Magen und Darm mehr als 10 Stunden dauern.
  • In therapeutischen Dosen sind 90 % des Salicylats proteingebunden und somit auf den intravasalen Bereich beschränkt.
• Maximale Konzentration im Serum
  • Ist meistens innerhalb von 1 Stunde nach der Einnahme erreicht.
  • Bei hohen Dosen wird die maximale Konzentration oft erst nach bis zu 10 Stunden erreicht.^3-5
• Metabolismus
  • ASS hat in therapeutischer Dosierung eine Halbwertszeit von 2–4 Stunden, kann bei Überdosierung bis zu 30 Stunden dauern.
  • 30–40 % der resorbierten Menge werden im Plasma und in der Leber desacetyliert.
    • Die Elimination der entstehenden Salicylsäure ist aufgrund der begrenzten Kapazität der Leberenzyme dosisabhängig.⁶
  • 5–35 % der Dosis wird renal ausgeschieden, der verbleibende Anteil wird über den Stuhl ausgeschieden.
    • Die Ausscheidung über die Nieren vervierfacht sich bei einem Anstieg des pH-Werts im Urin von 7 auf 8, und sie verzehnfacht sich bei einer Erhöhung des pH-Werts von 5 auf 8. 

Zelluläre und systemische Wirkungen

• Eine Hemmung der Cyclooxygenasen führt zu verminderter Synthese von Prostaglandinen, Prostacyclin und Thromboxanen.
• Die Stimulation der Chemorezeptoren in der Medulla verursacht Übelkeit und Erbrechen.
• Die Aktivierung des Atemzentrums in der Medulla führt zu respiratorischer Alkalose.
• Auswirkungen auf den Zellstoffwechsel führen zu metabolischer Azidose.

Störungen im Säure-Basen-Haushalt

• Bei einer Salicylatvergiftung können verschiedene Störungen im Säure-Basen-Haushalt auftreten.
• Respiratorische Alkalose (Phase 1)
  • Durch Entkopplung der oxydativen Phosphorylierung kommt es schon bei therapeutischen Dosen von Salicylaten zu einer Erhöhung des Sauerstoffverbrauchs und der CO2-Produktion in der Skelettmuskulatur.
  • Durch die direkte Stimulation des Atemzentrums kommt es zu einer Hyperventilation, was zu raschem Abfall des pCO2-Partialdrucks und zu respiratorischer Alkalose führt.⁷
• Metabolische Azidose (Phase 2)
  • erhöhter Metabolismus, Akkumulation von sauren Metaboliten und zugeführter Salicylsäure⁷
• Dehydrierung
  • Erbrechen und Elektrolytstörungen aufgrund von Änderungen im Säure-Basen-Haushalt
• Der Nettoeffekt ist, dass in den meisten Fällen entweder respiratorische Alkalose oder eine Kombination aus respiratorischer Alkalose und metabolischer Azidose auftritt – reine metabolische Azidose ist selten bei Erwachsenen, kommt aber bei Kindern vor.
• Respiratorische Alkalose im frühen Verlauf sollte zum Verdacht auf eine gleichzeitige Vergiftung mit einem respirationshemmenden Mittel führen.

Andere pathophysiologische Mechanismen

• Ototoxizität besteht schon bei geringen Serumspiegeln, deswegen sind Tinnitus, Schwindel und Hörverlust die ersten Anzeichen einer chronischen Überdosierung.
• Auswirkungen auf das ZNS
  • Salicylate können Veränderungen des mentalen Zustands über 3 Mechanismen verursachen: direkte toxische Auswirkung auf das ZNS, Hirnödem und Neuroglykopenie.
  • Zunehmende Azidose fördert den Zufluss der Salicylsäure ins ZNS; Salicylate senken den Glukosespiegel im ZNS, daher kann trotz normaler Blutglukose eine Neuroglykopenie auftreten.⁸
  • Die Letalität bei Salicylatvergiftung korreliert stark mit dem ZNS-Salicylat-Niveau, und ein veränderter Geisteszustand aufgrund einer Salicylatvergiftung ist eine absolute Indikation für die Durchführung einer Hämodialyse.
• Lungenödem
  • Salicylat-induzierte, nichtkardiogene Lungenödeme (SIPE) und akute Lungenschädigungen treten am häufigsten bei älteren Patienten auf.
  • In diesen Fällen wird eine Hämodialyse durchgeführt.
• Muskeln
  • Durch Salicylate kann es zu einer Rhabdomyolyse kommen.
• Hyperthermie⁹

Mögliche Ursachen einer Vergiftung

• Suizidale Absichten
• Kinder
• Selbst herbeigeführte Übermedikation (in der Annahme, dass nicht verschreibungspflichtige Medikamente keine Vergiftung verursachen)
• Dosierfehler
  • Bei Älteren, Schwangeren, unterernährten Patienten und Patienten mit Nierenerkrankungen kommt es schneller zu einer Überdosierung von Acetylsalicylsäure.

ICPC-2

• A84 Vergiftung durch medizinische Substanz

ICD-10

• T36–T50 Vergiftungen durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen
  • T39.0 N02 B A 01 Vergiftung durch Acetylsalicylsäure (angegeben mit ATC-Code für Acetylsalicylsäure)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinischer Verdacht
  • Einnahme von Salicylpräparaten in Dosen über dem toxischen Niveau
  • Symptome mit Hyperventilation, evtl. Bewusstseinstrübung, Hyperthermie
  • metabolische Azidose ohne bekannte Ursache

Differenzialdiagnosen

• Vergiftung durch Theophyllin
• Koffein-Überdosis
• Akute Eisenvergiftung
• Diabetische Ketoazidose
• Methanol- oder Ethylenglykolvergiftung
• Sepsis
• Meningitis

Anamnese

• Die Klinische Symptomatik ist abhängig von der Dosis.
• Frühe Symptome einer Salicylatvergiftung sind Tinnitus, Fieber, Kopfschmerzen, Schwindel, Verwirrung, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall
• Schwerere Vergiftungen verursachen Bewusstseinsstörungen, Koma, Hyperthermie, nichtkardiales Lungenödem und Tod.

Wichtige Fragen

• Wie viel/wie viele Tabletten wurden eingenommen?
• Wann wurde das Medikament eingenommen? Wurde alles auf einmal oder über einen längeren Zeitraum eingenommen?
• Haben die Patienten zusätzlich Alkohol/Drogen/andere Tabletten zu sich genommen?
• Haben die Patienten erbrochen? Wurde versucht, das Erbrechen zu provozieren?
• Wurde medizinische Kohle verabreicht?

Allgemeines

• Eine Überdosierung ist geprägt durch „Salizylismus“:¹
• Tinnitus
• Schwindel
• Sehstörungen
• Hyperventilation
• Übelkeit/Erbrechen
• Kopfschmerzen
• Schwitzen.
• Als Symptome bei leichteren Graden einer akuten Intoxikation (200–400 μg/ml) können zusätzlich auftreten:
  • Störungen des Säure-Basen-Gleichgewichtes, des Elektrolythaushaltes (z. B. Kaliumverluste)
  • Hypoglykämie
  • Hautausschläge 
  • gastrointestinale Blutungen
  • Verwirrtheitszustände.
• Schwerere Vergiftungen sind geprägt durch:
  • Unruhe/Reizbarkeit
  • Desorientierung
  • Atemdepression
  • Krämpfe
  • metabolische Azidose
  • Koma (schlechte Prognose), auf das schnell Herzstillstand folgen kann.

Klinische Untersuchung

• Bei akuten Vergiftungen können Symptome in allen Abstufungen von leicht bis schwer auftreten.

Leichte Vergiftung

• Hyperventilation und evtl. Tachykardie
• Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen, Tinnitus und Hörverlust
• Leichte Blutungen, rötliche Färbung der Haut und Schwitzen
• Achtung! Schwere Symptome können nach einer Latenzzeit von mehreren Stunden auftreten, insbesondere bei Kindern oder Patienten mit Niereninsuffizienz.

Schwere Vergiftung

• Atemdepression, oft nach einer Phase mit Hyperventilation, Lungenödem
• Häufig Auswirkungen auf das ZNS und psychische Veränderungen, meistens Unruhe, Reizbarkeit, Desorientierung, Sprachstörungen und Halluzinationen
• Krämpfe
• Weitreichende Dehydrierung, insbesondere bei Kindern, Störungen im Elektrolythaushalt
• Schwache Diurese
• Gerinnungsstörungen, Auswirkungen auf die Leber
  • Blutungen, vor allem Hautblutungen und GI-Blutungen
• Erhöhte Körpertemperatur
• Rhabdomyolyse, Nierenversagen
• In den schwersten Fällen kommt es zu Atemdepression, Krämpfen und Koma, häufig schnell von Herzstillstand gefolgt.
• Bei kleinen Kindern können sich schnell metabolische Azidose, Hypoglykämie und Auswirkungen auf das ZNS entwickeln. Kleine Kinder können bei schweren Vergiftungen das frühe Stadium mit Salizylismus überspringen.

Ergänzende Untersuchungen

• Plasma-Salicylat-Konzentration
  • Der therapeutische Bereich der Salicylatspiegel liegt bei 20–200 mg/l, allerdings sagt die Höhe des aktuellen Serumspiegels nichts über die tatsächliche Menge des sich im Körper befindlichen Salicylats aus und korreliert nicht immer mit dem Schweregrad der Intoxikation.
  • Die Plasmakonzentration sollte alle 2 Stunden überprüft werden, bis bei 2 aufeinanderfolgenden Messungen ein Rückgang der Werte zu erkennen ist.
  • Ein Anstieg der Plasmakonzentration kann aufgrund einer Resorptionsverzögerung durchaus erst nach 5–6 Stunden eintreten, und es kann bis zu 35 Stunden dauern, bis der Maximalwert erreicht ist.⁵
  • Die Überwachung der Plasma-Salicylat-Konzentration kann helfen, die Reaktion auf die Behandlung und die Notwendigkeit aggressiverer Maßnahmen zu beurteilen.
• Kreatinin, Elektrolyte (insbesondere Kalium), Blutzucker, Blutbild, INR, Leberstatus
• Arterieller Säure-Basen-Status
• Serum-Creatinkinase und Myoglobinspiegel im Urin: Ein Anstieg weist auf eine Rhabdomyolyse hin: 
Gerinnungsparameter: erhöhte Prothrombinzeit und INR
• EKG-Überwachung bei schweren Vergiftungen

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Sofortige Einweisung in ein Krankenhaus

Therapie

Therapieziel

• Vitalfunktionen sicherstellen.
• Die Vergiftung und schädliche Auswirkungen minimieren, indem
  • durch Verabreichung von Kohle die Absorption reduziert wird, evtl. Entleerung und Spülung des Magens, wenn der Zeitraum nach der Einnahme kurz ist (< 2 Stunden).
  • die Elimination durch forcierte alkalische Diurese erhöht wird, evtl. Dialyse.

Allgemeines zur Therapie

• GIFTNOTRUF- UND INFORMATIONSZENTREN
  
  • Bieten zusätzliche Informationen für Ärzte in Fällen von Vergiftungen.
  • Telefon rund um die Uhr: Telefonnummern und Adressen finden Sie hier.
• Zuerst allgemeine Erste-Hilfe-Maßnahmen, venöser Zugang und kardiales Monitoring sind wichtig, dann spezifische Behandlung.
• Finden Sie heraus, welche Substanzen eingenommen wurden und in welcher Menge, bewerten Sie den Schweregrad und die Toxizität.
• Kann keine Anamnese erhoben werden, müssen immer die höchstmögliche Exposition und Toxizität angenommen werden.²
• Die Entscheidung, ob nach peroraler Intoxikation eine primäre Giftentfernung durchgeführt werden sollte, bedarf stets der sorgfältigen Einzelfallprüfung. Wenn nicht bekannt ist, wann und welche Substanz eingenommen wurde, ist ein routinemäßiger Einsatz von Magenentleerungsmaßnahmen, Aktivkohle und Laxanzien obsolet.¹⁰
• Monitoring
  • Plasma-Salicylat-Konzentration, Säure-Basen-Haushalt, Blutbild, Leber‐ und Nierenwerte, Gerinnung (INR, Thrombozyten), Glukose, Elektrolyte.
• Die wichtigsten Maßnahmen bei einer Salicylatvergiftung sind die alkalische Diurese und Hämodialyse.
• Es gibt kein spezifisches Antidot bei Acetylsalicylvergiftung.

Erste Hilfe

• Bei frühzeitiger Entdeckung der Aufnahme toxischer Mengen von Acetylsalicylsäure kann eine gastroskopische Entfernung der Tabletten oder Magenspülung einen Großteil der Aufnahme des Giftes vermeiden helfen.
  • Bei nicht intubierten Patienten ist die Magenspülung grundsätzlich kontraindiziert, wenn die Schutzreflexe der Atemwege beeinträchtigt sind.¹⁰
• Aktivkohle
  • als wässrige Suspension eines Kohlepulvers oral 
  • empfohlene Dosis: 0,5–1 g/kg Körpergewicht¹¹
    • Kontraindiziert ist die Kohlegabe grundsätzlich bei nicht intubierten Patienten, wenn die Schutzreflexe der Atemwege beeinträchtigt sind sowie bei nicht intaktem oder stark funk­tionsgestörtem Magen-Darm-Trakt.¹⁰

Weitere Behandlung

• Korrektur der Elektrolytstörungen und Rehydratation
• Alkalisierung des Urins mittels Natriumhydrogencarbonat intravenös auf pH > 7,5¹¹
  • Die Erhöhung des pH-Werts im Urin von 6,5 auf 8,1 durch die Verabreichung von Bicarbonat, kann die Ausscheidung des Salicylats insgesamt mehr als verfünffachen.^12-13
  • Die Kaliumwerte müssen engmaschig überwacht werden.
  • Eine ausreichende Diurese kann bei Rhabdomyolyse ein Nierenversagen vermeiden helfen.
• Eine frühzeitige Intubation verschlechtert die Prognose.
  • Eine Intubation sollte möglichst  erst nach Beginn der Alkalinisierung erfolgen, da es schwierig ist, die Hyperventilation aufrechtzuerhalten.¹⁴
• Kühlen bei Hyperthermie
• Benzodiazepine bei Konvulsionen

Hämodialyse

• Bei schweren Vergiftungen sollte die Giftelimination durch Hämodialyse angestrebt werden.¹⁵

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Metabolische Azidose
• Atemdepression
• Krämpfe
• Koma
• Hypotonie
• Herzinsuffizienz

Prognose

• ASS-Vergiftungen gehören zu den schwersten Vergiftungen, die vorkommen. Diese Vergiftungen werden oft falsch interpretiert und unterschätzt, was folgende Gründe haben kann:
  • anfänglich milder Verlauf ohne Bewusstseinstrübung
  • Die Toxizität wird unterschätzt.
• Schwere zerebrale Symptome und starke Azidose aufgrund von ASS-Vergiftungen haben eine schlechte Prognose, ebenso wie Rhabdomyolyse und akutes Nierenversagen.
• Kinder haben eine schlechtere Prognose als Erwachsene.
• Bei einer akuten Intoxikation liegt die Mortalität bei 1 %, bei chronischer Intoxikation bis zu 25 %.¹⁴
• Der Tod tritt in der Regel durch Versagen der Atemfunktion ein.¹
• Hörverlust durch Salicylate ist meist innerhalb 2–3 Tagen nach Absetzen des Medikaments vollständig reversibel.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Salicylatvergiftung