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Akzidentelle Hypothermie

Zuletzt veröffentlicht: 07.01.2016  |  Zuletzt revidiert: 27.04.2021  |  Zuletzt bearbeitet: 17.05.2021
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BBB MK 27.04.2021 umfassend gekürzt und revidiert, aktuelle LL (Handke) CHCK go 23.2.
  • Hypothermie
  • Akzidentelle Hypothermie
  • Unterkühlung
  • Muskelzittern
  • Bewusstseinsstörung
  • Bewusstlosigkeit
  • Kreislaufstillstand
  • Kammerflimmern
  • Herzkreislaufstillstand
  • Asystolie
  • Alkoholintoxikation
  • Körpertemperatur
  • Körperkerntemperatur
  • Arrhythmie
  • Passive Erwärmung
  • Extrakorporale Zirkulation
  • ECLS
  • ECMO
  • Reanimation
  • Wiederbelebung
  • ALS
  • BLS
  • Swiss Staging System

Zusammenfassung

  • Definition:Nicht beabsichtigtes Absinken der Körperkerntemperatur auf ≤ 35 °C.
  • Häufigkeit:Tritt besonders in Verbindung mit akuter Intoxikation auf. Weitere Ursachen sind u. a. Ertrinkungs- und Lawinenunfälle.
  • Symptome:Kältezittern, Bewusstseinsstörung.
  • Befunde:Kältezittern, das bei zunehmender Hypothermie sistiert. Abhängig vom Schweregrad Tachy- bis Bradypnoe, Tachy- bis Bradykardie, tachykarde und bradykarde Rhythmusstörungen. Zunehmende Bewusstseinsstörung bis zur Bewusstlosigkeit. Bei schwerster Hypothermie keine Vitalzeichen mehr.
  • Diagnostik:Klinische Einteilung mit Swiss Staging System in 4 Schwergerade. Definitive Messung der Körperkerntemperatur mit speziellen Thermometern/Sonden.
  • Therapie:Passive und aktive Erwärmung. Bei schwerer Hypothermie möglichst Behandlung in einem Zentrum mit Möglichkeit zur Erwärmung durch extrakorporale Zirkulation (ECLS).

Allgemeine Informationen

Definition

  • Eine akzidentelle Hypothermie liegt bei nicht beabsichtigtem Absinken der Körperkerntemperatur auf ≤ 35oC vor.1
    • Sie ist abzugrenzen von induzierter Hypothermie (bei herzchirurgischen Eingriffen) oder therapeutischer Hypothermie (als Teil der Postreanimationsbehandlung).2

Häufigkeit

  • Akzidentelle Hypothermien treten vor allem auf nach:
    • Intoxikationen (typisch z. B. Alkoholintoxikation und Einschlafen im Freien)3
    • Ertrinkungsunfällen4
    • Unfällen im Winter (einschl. Lawinenunfällen).5
  • Männer sind häufiger betroffen als Frauen.6
  • Erhöhtes Risiko bei älteren und sozial benachteiligten Personen7
  • Als Todesursache selten, Studien in Irland und Schottland berichteten ca. 20 Todesfälle/1.000.000 Einw.8-9

Ätiologie und Pathogenese

  • Die menschliche Körpertemperatur (Körperkerntemperatur) beträgt normalerweise 36,0–37,5 °C.3
  • 5 Mechanismen führen zu Wärmeverlusten und Absinken der Körpertemperatur:6,10
    1. Abstrahlung
      • wichtigster Mechanismus unter kalten und trockenen Bedingungen
    2. Wärmeleitung
      • Übertragung durch direkten Kontakt, wichtiger Mechanismus bei Ertrinkungsunfällen
    3. Konvektion
      • verursacht z. B. durch starken Wind
    4. Verdunstung
    5. Atmung.

Pathogenese11-15

  • Thermoregulation über Thermorezeptoren in Haut und Hypothalamus
  • Absinkende Körperkerntemperaturen führen zu einer progredienten Verminderung von Metabolismus, Organfunktionen und Vigilanz.14
  • Bei milder Hypothermie (32–35 °C)
    • Vasokonstriktion mit geringerem Wärmeverlust über die Oberfläche
    • Kältezittern mit Steigerung der Wärmeproduktion um das bis zu 6-Fache
      • Erhöhung der Körperkerntemperatur um bis zu 4 °C 
    • Hyperventilation mit respiratorischer Alkalose
    • Anstieg von Herzfrequenz und Blutdruck
    • abnehmende ADH-Ausschüttung, Kältediurese mit Ausscheidung hypotonen Urins und sekundärer Hypovolämie
  • Bei mittelschwerer Hypothermie (28–32 °C)
    • zunehmende geistige und motorische Verlangsamung
    • Bradypnoe mit respiratorischer Azidose
    • Bradykardie, QRS-Verbreiterung, QT-Verlängerung, sog. J- oder Osborne-Welle (am Übergang zwischen QRS-Komplex und ST-Segment)
    • unterhalb Körperkerntemperatur von 28 °C eintretende Bewusstlosigkeit
    • Erhöhte Blutungsneigung durch Störung von Thrombozytenaggregation und plasmatischer Gerinnung (verstärkte Blutung bei Trauma-Patient*innen), aber auch Fälle mit Gerinnungsneigung und Thrombosen sind beschrieben.
  • Bei schwerer Hypothermie (24–28 °C)
  • Bei schwerster Hypothermie (< 24 °C) schließlich:
    • Kammerflimmern oder Asystolie mit Herz-Kreislauf-Stillstand
    • Sistieren der elektrischen Hirnaktivität (unter 20 °C in der Regel isoelektrisches EEG)
    • Patient*innen erscheinen klinisch tot.
  • Aufgrund des verlangsamten Metabolismus aber erheblich verlängerte Ischämietoleranz der verschiedenen Organe, insbesondere des Gehirns
    • Abnahme des Sauerstoffbedarfs um ca. 6 %/1 °C
  • Niedrigste gemessene Körpertemperatur, die nicht zum Tod führte:
    • bei einem Kind 14,2 °C16
    • bei einem Erwachsenen 13,7 °C.17

Prädisponierende Faktoren

  • Höheres Alter
  • Niedriger sozialer Status mit ungünstigen Lebensbedingungen
  • Substanzmissbrauch 

ICD-10

  • T68 Hypothermie
  • T88 Sonstige Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert
    • T88.5 Sonstige Komplikationen infolge Anästhesie (Hypothermie nach Anästhesie)
  • P80 Hypothermie beim Neugeborenen
    • P80.0 Kältesyndrom beim Neugeborenen
    • P80.8 Sonstige Hypothermie beim Neugeborenen
    • P80.9 Hypothermie beim Neugeborenen, nicht näher bezeichnet
  • R68 Sonstige Allgemeinsymptome
    • R60.0 Hypothermie, nicht in Verbindung mit niedriger Umgebungstemperatur

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Auslösende Situation: längerdauernde Exposition gegenüber kalten Lufttemperaturen (evtl. in Kombination mit Intoxikation), Ertrinkungsunfall, Lawinenunfall
  • Klinische Beurteilung der Körperkerntemperatur (z. B. Swiss Staging System)18-19
  • Exakte Messung der Körperkerntemperatur
    • Viele übliche Fieberthermometer messen nur bis zu 34 °C.3
    • prähospital im Rettungsdienst mit speziellem epitympanalem Thermometer
      • normale Infrarot-Ohrthermometer nicht geeignet20
    • rektal, in der Harnblase, im Ösophagus12,21 

Beurteilung des Schweregrades nach dem Swiss Staging System

  • Hypothermie kann klinisch mit dem Swiss Staging System eingeteilt werden.18-19
  • Es besteht dabei eine gute Korrelation der klinischen Schweregrade mit gemessenen Körperkerntemperaturen.22
Hypothermie Grad I (leicht)
  • Wach, Kältezittern 
  • Körpertemperatur 32–35 °C
Hypothermie Grad II (mittelschwer)
  • Eingeschränktes Bewusstsein, kein Zittern mehr
  • Körpertemperatur 28–32 °C
Hypothermie Grad III (schwer)
  • Bewusstlosigkeit, Vitalzeichen noch vorhanden
  • Körpertemperatur 24–28 °C
Hypothermie Grad IV
  • Bewusstlos, keine Vitalzeichen mehr
  • Körpertemperatur < 24 °C

Differenzialdiagnosen

  • Intoxikationen
  • Endokrinologische Notfälle
  • Schock unterschiedlicher Ätiologie

Anamnese

  • Ursache der Hypothermie, z. B.:
    • Intoxikation
    • Obdachlosigkeit
    • Orientierungsverlust im Gelände
    • Ertrinkungsunfall
    • Lawinenunfall
    • sonstiges Trauma mit Immobilisation.
  • Äußere Umstände
    • Außentemperatur
    • Regen, Nässe, Schnee
    • Windstärke
  • Alter
  • Bekannte Erkrankungen

Klinische Untersuchung

  • Rasche Beurteilung des Hypothermiegrades mit Parametern des Swiss Staging Systems möglich (Kältezittern, Bewusstsein, Atmung, Kreislauf)
  • Motorische Aktivität
    • Kältezittern? Koordinierte Bewegungen?
  • Bewusstseinsgrad
    • Wach? Apathisch? Verwaschene Sprache?
  • Atmung
    • Tachypnoe? Bradypnoe? Apnoe?
  • Kreislauf
    • Pulse palpabel? Frequenz, Arrhythmie?
    • Blutdruck messbar?
  • Hautstatus
    • Blass, kalt?
  • Diurese
    • Eingenässt?
  • Neurologie
    • Pupillen reagibel? Reflexe auslösbar?
  • Verhaltensauffälligkeiten
    • Paradoxes Entkleiden?

Erweiterte Diagnostik, ggf. auf dem Transport oder in der Klinik

EKG

  • EKG-Monitoring: Frequenz, Rhythmusstörungen, QRS-Verbreiterung, J- oder Osborne-Welle (am Übergang zwischen QRS-Komplex und ST-Segment), QT-Zeit-Verlängerung

Labor

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

  • Hypotherme Patient*innen sollten stationär eingewiesen und abhängig vom Schweregrad unterschiedlich lang überwacht oder intensivmedizinisch behandelt werden.

Therapie

Therapieziele

  • Wiederherstellung der normalen Körpertemperatur
  • Vermeidung von Komplikationen während der Wiedererwärmung
  • Bei Bedarf kardiopulmonale Reanimation

Allgemeines zur Therapie

  • Es gilt der Grundsatz: „Nobody is dead, until warm and dead!"
  • Unterkühlte Patient*innen müssen mit großer Vorsicht behandelt werden, da Manipulationen (z. B. Umlagern, Katheteranlage) zu Herzrhythmusstörungen mit Kreislaufstillstand führen können („Bergungstod").23
  • Bei schwerer Hypothermie sollte eine Wiedererwärmung durch extrakorporale Zirkulation (ECLS) angestrebt werden.24

Präklinische Maßnahmen

Hypothermie Grad I

  • Aktive Bewegung bei bewusstseinsklaren Patient*innen mit geringer Hypothermie (schnellere Erwärmung als durch Kältezittern)23
  • Warme Getränke
  • Wechseln nasser Kleidung
  • Kopfschutz (starker Wärmeverlust über unbedeckte Kopfhaut)

Hypothermie Grad II–III

  • Möglichst geringe Bewegung der Patient*innen
  • Horizontale Lagerung und Rettung
  • Passiver Kälteschutz mit Decken, Schutzfolien etc.
  • Aktive Erwärmung mit Wärmepads (Applikation stammnah), Wärmedecken etc. 
    • Eine aktive Erwärmung mit warmen Infusionen unter prähospitalen Bedingungen eher unrealistisch, zumal die Anlage eines i. v. Zugangs schwierig sein kann.15
  • Sauerstoffgabe
  • Atemwegssicherung, ggf. Intubation und Beatmung

Hypothermie Grad IV

  • Kardiopulmonale Reamination (siehe auch Basic Life Support, Advanced Life Support)
    • Thoraxkompression und Beatmung wie bei normothermen Patient*innen25
    • unterhalb 30 °C keine Medikamente und max. 3 Defibrillationsversuche, weitere Versuche erst bei Kerntemperatur über 30 °C20
      • unter 30 °C kein ausreichender Effekt von Antiarrhythmika und Katecholaminen20

Afterdrop

  • Afterdrop bezeichnet ein manchmal auftretendes weiteres Absinken der Körperkerntemperatur während und nach der Erstversorgung.
  • Es beruht auf einem Temperaturausgleich zwischen dem wärmeren Körperkern und der kälteren Außenschicht.11
  • Dadurch weiterbestehende Gefahr eines Herzstillstands auch nach Beendigung der Kälteexposition11

Spezielle Therapie

  • Hochrisikopatient*innen sollten möglichst in ein Zentrum mit Möglichkeit zur extrakorporalen Zirkulation (ECLS) transportiert werden.25
    • Kerntemperatur < 30 °C
    • ventrikuläre Arrhythmie
    • systolischer Blutdruck < 90 mmHg
    • Kreislaufstillstand
  • Apparativ-technisch gehören zu ECLS:23
    • Herz-Lungen-Maschine (HLM)
    • extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)
    • extrakorporale Lungenassistenz (ECLA).
  • Im Einzelfall kann bei Verfügbarkeit alternativ die Anwendung eines intravasalen Katheters zum Temperaturmanagement erwogen werden.21 
  • Traditionelle Methoden zur Wiedererwärmung wie Dialyse oder Spülung von Körperhöhlen sind heute von nachgeordneter Bedeutung.23 

GCR (German Resuscitation Council): Maßnahmen bei akzidenteller Hypothermie25

  • Stellen Sie die Kerntemperatur mit einem für niedrige Temperaturen geeigneten Thermometer fest: tympanische Messung bei Spontanatmung, ösophageale bei Patient*innen mit einem Trachealtubus oder einem Larynxtubus mit Absaugkanal.
  • Überprüfen Sie bis zu 1 min lang die Vitalfunktionen.
  • Präklinisch sind Isolationsdecke, Triage, schneller Transport in ein Krankenhaus und Wiedererwärmung die Schlüsselinterventionen.
  • Hypotherme Patient*innen mit Risikofaktoren für einen bevorstehenden Kreislaufstillstand, d. h. Kerntemperatur < 30 °C, ventrikuläre Arrhythmie, systolischer Blutdruck < 90 mmHg, und Patient*innen im Kreislaufstillstand sollten idealerweise zur Wiedererwärmung direkt in ein Zentrum mit der Möglichkeit einer extrakorporalen Zirkulation (ECLS) gebracht werden.
  • Patient*innen mit hypothermem Kreislaufstillstand sollen während des Transports kontinuierlich reanimiert werden.
  • Thoraxkompressionen und Beatmung sollen sich nicht von der bei normothermen Patient*innen unterscheiden.
  • Wenn das Kammerflimmern (VF) nach 3 Schocks persistiert, warten Sie mit weiteren Defibrillationsversuchen bis die Kerntemperatur > 30 °C beträgt.
  • Warten Sie auch mit Adrenalingaben, wenn die Kerntemperatur < 30 °C ist.
  • Bei einer Kerntemperatur > 30 °C verlängern Sie das Dosierungsintervall für Adrenalin auf 6–10 min.
  • Wenn ein längerer Transport ansteht oder das Gelände schwierig ist, wird die Verwendung eines mechanischen CPR-Geräts empfohlen.
  • Bei hypothermen Patient*innen im Kreislaufstillstand < 28 °C kann die CPR verzögert begonnen werden, wenn sie vor Ort zu gefährlich oder nicht durchführbar ist. Es kann intermittierend reanimiert werden, wenn eine kontinuierliche CPR nicht möglich ist.
  • Die Prognose für eine erfolgreiche Wiedererwärmung im Krankenhaus soll auf dem HOPE- oder ICE-Score basieren. Die traditionelle Prognoseerstellung im Krankenhaus auf Basis des Serumkaliums ist nicht zuverlässig.
  • Bei hypothermem Kreislaufstillstand soll eine Wiedererwärmung
    mit ECLS durchgeführt werden, vorzugsweise mit extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) über einen kardiopulmonalen Bypass (CPB).
  • Wenn ein ECLS-Zentrum nicht innerhalb von Stunden (z. B. 6 Stunden) erreicht werden kann, soll die Wiedererwärmung ohne ECLS in einem peripheren Krankenhaus eingeleitet werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

Verlauf und Prognose

  • Morbidität und Mortalität hängen vom Ausmaß der Hypothermie und Vorliegen von Grunderkrankungen ab.6
    • bei leichter Hypothermie Grad I keine signifikante Morbidität und Mortalität6
    • ca. 20 % Mortalität bei Hypothermie-Grad II6
  • Bei schwerer Hypothermie, insbesondere in Kombination mit Grunderkrankungen, Mortalität > 50 %6
  • Günstigere Prognose, wenn der Herzkreislaufstillstand als Folge der Hypothermie eintritt, als im umgekehrten Fall.12
  • Lange Reanimationszeiten (> 60 min) schließen ein Überleben mit gutem Outcome nicht aus.3
    • Absinken des Grundumsatzes um ca. 6 % pro Grad-Abnahme der Körperkerntempertur3
    • Das Gehirn toleriert einen Kreislaufstillstand bei 18 °C ca. 10-mal länger.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • Deutscher Rat für Wiederbelebung. Reanimation. Stand 2021. www.grc-org
  • Arbeitsgemeinschaft in Norddeutschland tätiger Notärzte (AGNN). Hypothermie. Stand 2020. www.agnn-therapie.de

Literatur

  1. Procter E, Brugger H, Burtscher M. Accidental hypothermia in recreational activities in the mountains: A narrative review. Scand J Med Sci Sports 2018; 28: 2464–2472. doi:10.1111/sms.13294 DOI
  2. Paal P, Gordon L , Strapazzon G. Accidental hypothermia–an update. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016; 24: 11. doi:10.1186/s13049-016-0303-7 DOI
  3. Schützle H, Brenner S. Akzidentelle Hypothermie und Hyperthermie bei Kindern und Jugendlichen: aktives Temperaturmanagement, thermische Verletzungen. e.Medpedia. Zugriff 21.04.21 www.springermedizin.de
  4. Schwietring J, Jänig C. Reanimation bei Hypothermie nach Ertrinkungsunfall. Notfall Rettungsmed 2018; 21: 129-135. doi:10.1007/s10049-017-0313-7 DOI
  5. Strohm P, Köstler W, Hammer T, et al. Lawinennotfall und akzidentelle Hypothermie - Seltener Notfall im Südschwarzwald. Unfallchirurg 2003; 106: 343-347. doi:10.1007/s00113-003-0582-0 DOI
  6. Li J. Hypothermia. Medscape, updated: Dec 10, 2019. Zugriff 22.04.21. emedicine.medscape.com
  7. Baumgartner E, Belson M, Rubin C, et al. Hypothermia and other cold-related morbidity emergency department visits: United States, 1995-2004. Wilderness Environ Med 2008; 19: 233-7. doi:10.1580/07-WEME-OR-104.1 DOI
  8. Herity B, Daly L, Bourke G, et al. Hypothermia and mortality and morbidity. An epidemiological analysis. J Epidemiol Community Health 1991; 45: 19–23. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Hislop L, Wyatt J, McNaughton G, et al. Urban hypothermia in the west of Scotland. BMJ Clinical Research 1995; 311: 725. doi:10.1136/bmj.311.7007.725 DOI
  10. Rathjen N, Shahbodaghi S, Brown J. Hypothermia and Cold Weather Injuries. Am Fam Physician 2019; 100: 680-686. www.aafp.org
  11. Grape S, Walker S, Ravussin P. Die akzidentelle Hypothermie. Schweiz Med Forum 2012; 12: 199-202. doi:10.4414/smf.2012.01031 DOI
  12. Schmidt A, Brugger H, Putzer G, et al. Akzidentelle Hypothermie. Wien klin Mag 2014; 17: 4-12. doi:10.1007/s00740-014-0005-6 DOI
  13. Mallet M. Pathophysiology of accidental hypothermia. Q J Med 2002; 95: 775–785. doi:10.1093/qjmed/95.12.775 DOI
  14. Hohlrieder M, Kaufmann M, Moritz M, et al. Management der akzidentellen Hypothermie. Anaesthesist 2007; 56: 805-811. doi:10.1007/s00101-007-1206-9 DOI
  15. Brugger H, Putzer G, Paal P. Akzidentelle Hypothermie. Anaesthesist 2013; 62: 624–631. doi:10.1007/s00101-013-2205-7 DOI
  16. Dobson JA, Burgess JJ. Resuscitation of severe hypothermia by extracorporeal rewarming in a child. J Trauma 1996; 40: 483-5. PubMed
  17. Gilbert M, Busund R, Skagseth A, Nilsen PA, Solbo JP. Resuscitation from accidental hypothermia of 13.7 degrees C with circulatory arrest. Lancet 2000; 355: 375-6. PubMed
  18. Brown D, Brugger H, Boyd J, et al. Accidental Hypothermia. N Engl J Med 2012; 367: 1930-1938. doi:10.1056/NEJMra1114208 DOI
  19. Durrer B, Brugger H, Syme D. The medical on-site treatment of hypothermia: ICAR-MEDCOM recommendation. High Alt Med Biol 2003; 4: 99-103. doi:10.1089/152702903321489031 DOI
  20. Arbeitsgemeinschaft in Norddeutschland tätiger Notärzte (AGNN). Hypothermie. Stand 2020. agnn-therapie.de
  21. Allgäuer S, Pieper F, Mahrholdt H. Schwere akzidentelle Hypothermie - Behandlung mithilfe eines intravaskulären Katheters zum Temperaturmanagement. Med Klin Intensivmed Notfmed 2017; 112: 731-736. doi:10.1007/s00063-017-0291-z DOI
  22. Pasquier M, Carron P, Rodrigues A, et al. An evaluation of the Swiss staging model for hypothermia using hospital cases and case reports from the literature. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2019; 27: 60. doi:10.1186/s13049-019-0636-0 DOI
  23. Trentzsch H, Graeff P, Prückner S. E – Wärmeerhalt und Wiedererwärmung. Notfall Rettungsmed 2017; 20: 141-153. doi:10.1007/s10049-017-0272-z DOI
  24. Walpoth BH, Walpoth-Aslan BN, Mattle HP, Radanov BP, Schroth G, Schaeffler L, et al. Outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming. N Engl J Med 1997; 337: 1500-5. PubMed
  25. Deutscher Rat für Wiederbelebung. Reanimation. Stand 2021. www.grc-org.de

Autor*innen

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medzin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

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