Allgemeine Informationen

Definition

• Der Begriff „Hyperlipidämie“ umfasst alle Formen von erhöhten Blutfettwerten.
  • Es gibt eine Reihe von Subtypen von Hyperlipidämien.²
    • Siehe auch Artikel Hypertrigylzeridämie.
• Der Fettstoffwechsel kann in vielfältiger Weise gestört sein. Von besonderer Bedeutung sind dabei erhöhte Werte des Gesamtcholesterins und der Low-Density-Lipoproteine (LDL) sowie ein niedriger Spiegel an High-Density-Lipoproteinen (HDL).
  • Diese Fette haben einen Einfluss auf die Entstehung der Atherosklerose sowie ihrer Folgeerkrankungen, und sie sind therapeutisch behandelbar.³
• Trotz rückläufiger Tendenz gehören die kardiovaskulären Erkrankungen auch heute noch zu den häufigsten Todesursachen in Deutschland.⁴
  • Zu den Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen gehören u. a. neben dem arteriellen Hypertonus, dem Diabetes mellitus, dem Nikotinkonsum und einer genetischen Prädisposition die erhöhten Blutlipide.
• Alle aktuellen Leitlinien zur Prävention atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankungen (ASCVD) in der klinischen Praxis empfehlen die Einschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos.⁵
• Die Prävention von ASCVD bei einer bestimmten Person sollte ihr kardiovaskuläres Gesamtrisiko einbeziehen: Je höher das Risiko, desto intensiver sollten die Maßnahmen sein.
• Die Entscheidung für eine lipidsenkende Therapie kann somit nur unter Einbeziehung aller Risikofaktoren und nicht allein anhand eines erhöhten Lipidspiegels getroffen werden.

Biochemie

• Cholesterin
  • Wird chemisch zu den polyzyklischen Alkoholen bzw. Sterinen gerechnet, aber meist auch fälschlicherweise als Fett bzw. Lipid bezeichnet.⁴
  • Es wird für die Herstellung von Steroidhormonen und Gallensäuren benötigt und zu etwa 90 % im Körper synthetisiert; nur etwa 10 % stammen aus der Nahrung.⁴
• Lipoproteine⁶
  • Cholesterin und Triglyzeride sind nicht wasserlöslich und liegen daher im Plasma in charakteristischen Mengenverhältnissen als Bestandteile von Lipid-Protein-Komplexen, den Lipoproteinen, vor.
  • Die als Apoproteine bezeichneten Eiweißanteile (u. a. Apoprotein AI, AII, B48, B100, C I–III, E 2–4) dienen in wiederum für die jeweiligen Lipoproteine unterschiedlichem und charakteristischem Maß wesentlich als Strukturbestandteile, Liganden für Rezeptoren oder Co-Faktoren für Enzymreaktionen.
  • Gemäß ihrer Dichte wird zwischen folgenden Lipoproteinen unterschieden: Chylomikronen, Very-Low-Density-Lipoproteine (VLDL), Low-Density-Lipoproteine (LDL) und High-Density-Lipoproteine (HDL).
  • Triglyzeride finden sich vor allem in Chylomikronen und VLDL.
  • 60–70 % des Gesamtcholesterins gehören unter normalen Bedingungen zum LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin macht typischerweise 20–30 % des Gesamtcholesterins aus. Hinzu kommen Varianten wie Lipoprotein A.
  • Die verschiedenen Lipoproteine erfüllen Transportfunktionen im Blut, z. B. zwischen Leber und anderen Organen/Muskeln, wobei LDL das Cholesterin von der Leber weg, das HDL zur Leber hin transportiert.
• Statine
  • Medikamente der Wahl, falls eine medikamentöse Therapie begonnen wird.
  • Inhibitoren der 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-Coenzym-A-Reduktase (HMG-CoA-Reduktase), d. h. Wirkstoffe, die die endogene Cholesterinsynthese in der Leber blockieren.
  • Derzeit wird weiterhin kontrovers diskutiert, ob – und ggf. in welchem Ausmaß – die Cholesterinsenkung die kardiovaskulären Effekte von Statinen ausmacht. Statine haben neben der Senkung des LDL-Cholesterins weitere gefäßaktive Wirkungen, die als sog. pleiotrope Effekte erklären helfen sollen, warum z. B. die gefäßschützende Wirkung relativ rasch einsetzt und weitgehend dosisunabhängig zu sein scheint.⁴

Begriffsklärung

• Kombinierte Hyperlipidämie
  • Bezeichnet einen erhöhten Cholesterin- als auch Triglyzeridspiegel.
• Hypercholesterinämie
  • Bezeichnet einen erhöhten Serum-Cholesterin-Spiegel.
• Hypertriglyzeridämie
  • Bezeichnet einen erhöhten Serum-Triglyzerid-Spiegel.
• Hyperlipoproteinämie
  • Die Bezeichnung wird nur verwendet, wenn eine hohe Konzentration eines oder mehrerer Lipoproteine, meist LDL oder HDL, gemessen oder errechnet wurde.
• Dyslipidämie
  • Bezeichnet ein ungünstiges Lipidprofil, in der Regel mit erhöhtem Gesamtcholesterin und Triglyzeridspiegel  sowie niedrigem HDL-Cholesterin-Spiegel.

Häufigkeit

• Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1) 2008–2011³
  • Der Blutspiegel für Cholesterin liegt bei mehr als der Hälfte der Erwachsenen in Deutschland oberhalb des von der ESC (European Society of Cardiology) empfohlenen Grenzwertes von 190 mg/dl (5 mmol/l).
    • 60,5 % der Frauen und 56,6 % der Männer im Alter von 18–79 Jahren sind betroffen.
    • Allein dies lässt an der Sinnhaftigkeit dieser Grenzwerte zweifeln. Man kann hinterfragen, ob hier nicht ein natürlicher Zustand medikalisiert werden soll.
  • Ein stärker erhöhtes Gesamtcholesterin von ≥ 240 mg/dl (6 mmol/l) findet sich noch bei 20,3 % der Frauen und 17,9 % der Männer.
  • Den empfohlenen HDL-Cholesterinwert von 40 mg/dl (1 mmol/l) unterschreiten insgesamt 3,6 % der Frauen und 19,3 % der Männer.
  • Die Prävalenz einer Fettstoffwechselstörung steigt bei beiden Geschlechtern mit zunehmendem Alter kontinuierlich an. Das spricht dafür, dass die Grenzwerte an das Alter der Patient*innen angepasst werden sollten.
  • Lipidsenkende Medikamente werden von 30,8 % der Personen mit bekannter Fettstoffwechselstörung eingenommen, wobei keine Unterschiede zwischen Männern und Frauen bestehen.
    • Bei beiden Geschlechtern nimmt der Anteil der Behandelten mit steigendem Alter stetig zu.
  • Ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Sozialstatus und dem Vorliegen hoher Cholesterinwerte wurde nicht gefunden.

Kinder und Jugendliche

• Genaue epidemiologische Zahlen liegen nicht vor.
• Zahlreiche Publikationen der letzten Jahre haben auf die starken Veränderungen der Cholesterinwerte bei Kindern und Jugendlichen im Zusammenhang mit Wachstum und körperlicher Entwicklung hingewiesen, die bei Mädchen und Jungen unterschiedlich verläuft.³
• Aktuelle querschnittliche Ergebnisse der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS) zeigen, dass bei der Beurteilung der Cholesterinwerte neben Geschlecht, Alter und verhaltensbasierten Risikofaktoren vor allem auch der Pubertätsstatus berücksichtigt werden muss.⁶
• Die familiäre Hypercholesterinämie ist eine der häufigsten kongenitalen Stoffwechselstörungen, die in der europäischen Bevölkerung mit einer Inzidenz von ungefähr 1:500, allerdings in sehr unterschiedlicher Ausprägung, vorkommt.⁷

Ätiologie und Pathogenese

• Die Ursachen für Fettstoffwechselstörungen sind vielfältig.
  • primäre Hyperlipidämie: erblich bedingt
  • sekundäre Hyperlipidämie: Folge einer anderen Erkrankung
• Als Komplikation kann eine Hypercholesterinämie mit zur Entstehung einer Atherosklerose beitragen.
  • Die Pathophysiologie der Atherosklerose ist durch inflammatorische Prozesse charakterisiert, zu deren Folgen Endotheldysfunktion und Plaqueformation gehören.⁶

Primäre Hyperlipidämien (Beispiele)

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁷

Polygene Hypercholesterinämie

• Der Vererbungsweg bei polygener Hypercholesterinämie ist nicht dominant, und Hyperlipidämie tritt in der Verwandtschaft nicht konstant auf.
• Die Penetranz der Hypercholesterinämie ist abhängig von Ernährung und Lebensstil der Betroffenen.

Familiäre Hypercholesterinämie

• Autosomal-dominant vererbte Mutation im LDL-Rezeptorgen
  • Reduktion der LDL-Rezeptoren auf der Leber
  • bereits in der frühen Kindheit starke Erhöhung des Cholesterins (meist > 300 mg/dl) und des LDL-Cholesterins (meist > 200 mg/dl)
• Bei der homozygoten Form (sehr selten, Inzidenz < 1:250.000) nahezu vollständiger Ausfall der LDL-Rezeptoren
  • stark ausgeprägte Hypercholesterinämie (meist > 600 mg/dl)
  • unbehandelt oft Auftreten von Herzinfarkten vor dem 20. Lebensjahr

Familiärer Apolipoprotein-B-Defekt 

• Prävalenz in Mitteleuropa 1:200–1:700 
• Die strukturelle Anomalie des Apolipoproteins B führt zu einer ineffizienten Bindung an den LDL-Rezeptor.
• Phänotyp und kardiovaskuläre Risiken sind vergleichbar mit der familiären Hypercholesterinämie.

Sekundäre Hyperlipidämien, beispielhafte Ursachen

• Diabetes mellitus
• Hypothyreose
• Nieren- und Lebererkrankungen
• Hoher Alkoholkonsum
• Thiazide
• Betablocker
• Kortikosteroide
• Östrogene, Schwangerschaft
• Übergewicht
• Autoimmunerkrankungen, z. B. SLE

ICPC-2

• T93 Fettstoffwechselstörung

ICD-10

• E78 Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und sonstige Lipidämien
  • E78.0 Reine Hypercholesterinämie
  • E78.1 Reine Hypertriglyzeridämie
  • E78.2 Gemischte Hyperlipidämie
  • E78.3 Hyperchylomikronämie
  • E78.4 Sonstige Hyperlipidämien
  • E78.5 Hyperlipidämie, nicht näher bezeichnet
  • E78.6 Lipoproteinmangel
  • E78.8 Sonstige Störungen des Lipoproteinstoffwechsels
  • E78.9 Störung des Lipoproteinstoffwechsels, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Das Lipidprofil sollte bei folgenden Patient*innen gemessen werden:
  • bei einer manifesten Koronarerkrankung
  • bei anderen artherosklerotischen Gefäßerkrankungen
    • Claudicatio intermittens/PAVK
    • Schlaganfall/TIA
    • Karotisstenose
  • bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko 
    • z. B. Rauchen, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, positive Familienanamnese (Gefäßerkrankung bei Verwandten 1. Grades: Männer bis 55, Frauen bis 65 Jahre), Übergewicht mit bauchnaher Fettverteilung oder Adipositas⁴
• Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt, eine Untersuchung des Lipidprofils und anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren bei Männern > 40 Jahre und bei Frauen > 50 Jahre oder postmenopausalen Frauen zu erwägen.⁵ De facto findet das im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung nach § 25 SGB V als opportunistisches, nicht systematisches Screening statt.

 Familiäre Hypercholesterinämie (FH)⁴

Anamnese

• Familienanamnese
  • Verwandte mit Hypercholesterinämie?
  • Gefäßerkrankung vor 55. (männlich) bzw. 65. (weiblich) Lebensjahr bei erstgradigen Verwandten? 
• Medikamente, die Hyperlipidämie verursachen können? z. B.:
  • Thiazide
  • Betablocker
  • Glukokortikoide.
• Chronische Krankheiten, die Hyperlipidämie verursachen können? z. B.:
  • Diabetes mellitus
  • Hypothyreose
  • Nieren- und Lebererkrankungen.
• Lebensstil
  • Rauchgewohnheiten
  • Essgewohnheiten
  • Alkoholkonsum 
  • körperliche Aktivität

Klinische Untersuchung

Hinweise auf familiäre Hypercholesterinämie

• Xanthelasmen
  • lokalisierte Infiltrate von lipidhaltigen „Schaumzellen", meist am Augenlid
  • Scheint unabhängig vom Lipidspiegel ein unabhängiger Risikofaktor für eine arteriosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung zu sein.⁸ 
• Xanthome
  • gelbliche, knotige Lipidablagerungen in Haut und Sehnen
  • häufige Lokalisationen in der Achillessehne und in den Sehnen über den Fingerknöcheln
  • Die Xanthome fühlen sich hart an, sie können entzündet sein und zu einer Tenosynovitis führen.
• Arcus (senilis) corneae
  • schmaler, weißlicher Ring aus Lipideinlagerungen in der Cornea
  • Scheint kein unabhängiger Risikofaktor für eine koronare Herzkrankheit zu sein.⁸
• Prädiktive Werte
  • Arcus senilis cornea und Xanthelasmen sind nicht spezifisch für familiäre Hypercholesterinämie, doch treten sie bei dieser Gruppe früher im Leben auf als bei anderen Hypercholesterinämien.

Untersuchung auf mögliche Ursachen für eine sekundäre Hyperlipidämie

• Klinische Hinweise auf u. a.:
  • Hypothyreose
    • Müdigkeit
    • Gewichtszunahme
    • depressive Verstimmung
    • Kälteempfindlichkeit
    • Obstipation.
  • Diabetes mellitus
    • Polyurie
    • Polydipsie
    • Gewichtsverlust
  • Nieren- und Lebererkrankungen
    • Müdigkeit
    • Ödeme
    • Aszites
    • Palmar/Plantarerythem
    • Spider nävi.

Laboruntersuchungen in der Hausarztpraxis

Lipidstatus

• Für die Blutabnahme von Gesamtcholesterin, HDL und LDL ist es nicht zwingend nötig, Nüchternwerte zu bestimmen, für die Bestimmung der Triglyzeride ist dies jedoch notwendig.⁹
  • Da die Blutfette oft gemeinsam mit dem Blutzucker bestimmt werden, ist eine Nüchternblutabnahme insgesamt sinnvoll.
• Folgende Werte werden gemessen:
  • Gesamtcholesterin
  • HDL-Cholesterin – notwendig, um mit dem Cholesterin-HDL-Quotienten das kardiovaskuläre Risiko abschätzen zu können.
  • LDL-Cholesterin – keine zusätzliche Prädiktion über die des Cholesterin-HDL-Quotienten hinaus
  • Triglyzeride – nur bei unklarer Erhöhung der Transaminasen und/oder erhöhtem Risiko für Pankreatitis

Weitere Untersuchungen

• Nüchternblutzucker
  • Abklärung eines möglichen Diabetes mellitus

Indikationen zur Überweisung

• Die Diagnosestellung und Behandlung der Hyperlipidämie ist in der Regel eine hausärztliche Aufgabe.
• Eine Überweisung an Kardiolog*innen, Angiolog*innen, Endokrinolog*innen oder Humangenetiker*innen ist nur in Sonderfällen notwendig.
  • Ggf. bei komplizierten Fällen
    • homozygote familiäre Hypercholesterinämie
    • Hypertriglyzeridämie > 900 mg/dl (> 10,3 mmol/l)
  • oder wenn die Patient*innen unzureichend auf die Behandlung ansprechen.
• An spezialisierte Ambulanzen im Falle der Notwendigkeit einer Lipid-Apherese bzw. neuerdings stattdessen zur Behandlung mit PCSK-9-Antikörpern.

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Alle aktuellen Leitlinien zur Prävention atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankungen (ASCVD) in der klinischen Praxis empfehlen die Einschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos.⁵
  • Die Prävention von ASCVD bei einer bestimmten Person sollte ihr kardiovaskuläres Gesamtrisiko einbeziehen: je höher das Risiko, desto intensiver sollten die Maßnahmen sein.
• Die Entscheidung für eine lipidsenkende Therapie kann somit nur unter Einbeziehung aller Risikofaktoren und nicht allein anhand eines erhöhten Lipidspiegels getroffen werden.
• Ausnahmen: Bei Erhöhung des Gesamtcholesterins > 310 mg/dl oder bei familiärer Hypercholesterinämie sollte ein Statin angeboten werden.⁴
• Vor Beginn einer lipidsenkenden Medikation sollten mindestens 2 Bestimmungen der Blutfette im Abstand von 1–12 Wochen erfolgen, mit der Ausnahme von Umständen, in denen eine sofortige Pharmakotherapie empfohlen wird, wie bei ACS und Patient*innen mit sehr hohem Risiko.⁵ Außerdem sollte eine Hypothyreose ausgeschlossen sein.
• Ein bereits stattgefundenes kardiovaskuläres Ereignis bedarf in der Regel immer einer Therapie mit einem Statin (Sekundärprävention).

ARRIBA-Rechner 

• Der ARRIBA-Rechner berücksichtigt die klassischen Risikofaktoren:
  • Alter
  • Geschlecht
  • familiäre KHK-Belastung
  • Rauchen
  • systolischer Blutdruck
  • Gesamtcholesterin
  • HDL
  • HbA1c
• Es wird das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten 10 Jahren berechnet und die Einteilung in 3 Gruppen durchgeführt:
  • < 10 %
  • 10–20 %
  • > 20 %.

Therapieempfehlungen der DEGAM

Besonderheiten bei der Therapie mit Statinen

Medikamentöse Interaktionen 

• Statine werden über CYP-Isoenzyme metabolisiert, sodass es bei einer Kombination mit CYP-hemmenden Medikamenten zu einer erhöhten Nebenwirkungsrate von Statinen kommen kann.
• Kontraindizierte Medikamente bei einer Statintherapie:⁴
  • Itraconazol, Ketoconazol, Posaconazol
  • Erythromycin, Clarithromycin, Telithromycin
  • HIV-Proteaseinhibitoren
  • Gemfibrozil
  • Ciclosporin
  • Danazol.
• Medikamente, die nur bei einer Simvastatin-Dosis bis max. 10 mg/d gegeben werden sollten:⁴
  • Amiodaron
  • Verapamil
  • Diltiazem.
• Medikamente, die nur bei einer Simvastatin-Dosis bis max. 20 mg/d gegeben werden sollten:⁴
  • Amlodipin
  • Ranolazin.
• Ferner sollten keine größeren Mengen Grapefruitsaft konsumiert werden.⁴
• In Schwangerschaft und Stillzeit sind alle Statine kontraindiziert.⁴

Nebenwirkungen

• Dosisabhängiges Risiko für Nierenschädigung bis hin zum akuten Nierenversagen, Leberschädigung, Muskelschädigung und Diabetes. ⁴
  • wahrscheinlich auch erhöhtes Katarakt-Risiko, besonders während des 1. Jahres der Behandlung (Number Needed to Harm 33 über 5 Jahre)¹⁰

Statin-assoziierte Muskelsymptome (SAMS)

• Die Prävalenz Statin-assoziierter Muskelsymptome beträgt mindestens 5 %.¹¹
  • Typischerweise proximale, symmetrischen Schmerzen, Verspannungen, Steifheit oder Krämpfen, die von Muskelschwäche begleitet sein können.
  • Die Beschwerden treten typischerweise 4–6 Wochen nach Therapiebeginn auf.
  • SAMS können sich jedoch auch erst nach mehrjähriger Behandlung manifestieren.
  • Viele Beschwerden lassen sich viralen Infekten, ungewohnter körperlicher Aktivität und Arzneimittelinteraktionen zuordnen.
• Empfohlenes Vorgehen bei Auftreten von SAMS¹¹
  • Pausieren der Statinmedikation
  • Statin-Reexposition nach 2(–4) Wochen
  • Bei CK-Erhöhung um mehr als das Vierfache vorsichtig unter engmaschiger Kontrolle und mit einer geringeren Dosierung bzw. einem weniger potenten Statin.
  • Falls die Beschwerden nach einer Pause sistieren und nach Reexposition wieder auftreten, ist der nächste Schritt, die höchste tolerierte Statindosierung zu etablieren.
  • Es empfiehlt sich, mit einer sehr niedrigen Statindosierung zu beginnen, z. B. Simvastatin 10 mg. Alternativ kann das Statin nur jeden 2. Tag oder seltener eingenommen werden.
  • Die Dosisfindung kostet Zeit, da die Dosierung nicht schneller als im Zweiwochenrhythmus gesteigert werden sollte.
• Nachdem die Behandlung durch Änderung des Statinpräparats, der Dosierung oder der Einnahmefrequenz optimiert wurde, können mehr als 90 % der SAMS-Patient*innen dauerhaft mit einem Statin behandelt werde.¹¹

Therapieempfehlungen anderer Fachgesellschaften

DGK (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie)

• Die DGK hat die Empfehlungen der europäischen Guidelines for the management of dyslipidaemias von 2019 übernommen.⁵
• Dabei gibt es u. a. folgende wesentliche Unterschiede zu den DEGAM-Empfehlungen:
  • Abhängig vom kardiovaskulären Gesamtrisiko werden für die einzelnen Lipide feste Zielwerte genannt.
  • Zum Erreichen der Zielwerte wird eine Auftitration der Statindosis empfohlen.
  • Falls Statine nicht ausreichend zum Erreichen des Zielwerts sind, sollen zusätzliche Medikamente (Ezetimib, PCSK9-Hemmer oder Gallensäurebinder für LDL; Fibrate für Triglyzeride) in Kombination eingesetzt werden.

DGKJ (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin)

• Die Leitlinie der DGKJ zu Hyperlipidämien bei Kindern und Jugendlichen ist mittlerweile abgelaufen, aber enthielt u. a. folgende Punkte:⁷
• Diagnostik
  • Bei anamnestischen Hinweisen auf eine möglicherweise in der Familie vorliegende, erbliche Form der Hyperlipidämie sollte in jedem Lebensalter, in der Regel ab dem 2. Lebensjahr, eine Lipidbestimmung angeboten werden.
  • Unabhängig von der Familienanamnese sollte bei jedem Kind oder Jugendlichen einmalig eine Cholesterinbestimmung im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung (vorzugsweise im Vorschulalter bei der U9) angeboten werden, da durch eine allein an der Familienanamnese orientierte Diagnostik die Mehrzahl der Kinder mit ausgeprägter Hypercholesterinämie nicht erkannt wird.
• Therapie
  • Hyperlipidämien sollen bereits im Kindes- und Jugendalter diagnostiziert und behandelt werden, um das Risiko langfristiger Schäden zu reduzieren.
  • Lebensstil- und Ernährungsmodifikationen
    
    • Bei Kindern und Jugendlichen mit LDL-Cholesterin oberhalb des altersgemäßen Referenzbereiches und normalem HDL-Cholesterin sollte ab dem Alter von 2 Jahren eine altersgemäße Ernährungsmodifikation zur Senkung des LDL-Cholesterins durchgeführt werden.
    • Bei adipösen Patient*innen führt eine Gewichtsabnahme häufig zur Normolipidämie und ist anzustreben.
    • Regelmäßige körperliche/sportliche Aktivität zur Unterstützung der diätetischen Therapie ist unbedingt erforderlich, insbesondere auch bei Übergewicht und Adipositas.
  • medikamentöse Therapie
    • Eine medikamentöse lipidsenkende Therapie sollte bei Kindern ≥ 8 Jahren unter einer konsequent durchgeführten 3- bis 6-monatigen Lebensstil- und Ernährungsmodifikation in folgenden genannten Bedingungen erwogen werden:
    • LDL-Cholesterin > 190 mg/dl (> 4,9 mmol/l) ohne positive Familienanamnese und keine hoch- oder mäßiggradige Risikofaktoren oder Risikokonditionen
    • LDL-Cholesterin ≥ 160 mg/dl (≥ 4,1 mmol/l) und positive Familienanamnese oder zumindest ein hochgradiger Risikofaktor oder eine Risikokondition oder mindestens 2 mäßiggradige Risikofaktoren oder Risikokondition
    • Das Ziel einer LDL-senkenden Therapie in Kindheit und im Jugendalter ist es, den LDL-Cholesterinspiegel unter die < 95. Perzentile (≤ 130 mg/dl [≤ 3,4 mmol/l]) zu verringern.
    • Statine werden bei Kindern und Jugendlichen mit Hypercholesterinämie als Medikamente der 1. Wahl empfohlen und sind behördlich zugelassen ab einem Alter von 8 (Pravastatin) oder ab 10 Jahren (einige andere Statine).
  • Betreuung
    • Kinder und Jugendliche mit Hyperlipidämien und ihre Eltern sollen eine kompetente und einfühlsame, altersgemäße Aufklärung und sachgerechte Informationen erhalten.
    • Bei Bedarf sollte zusätzlich eine psychosoziale Unterstützung angeboten werden.
    • Erforderlich ist eine altersgerechte, professionelle Ernährungsberatung und wiederholte Schulung durch eine pädiatrische Ernährungsfachkraft.
    • Die Betreuung betroffener Patient*innen sollte in enger Kooperation zwischen hausärztlich tätigen Kinder- und Jugendärzt*innen bzw. Hausärzt*innen und einem erfahrenen Stoffwechselzentrum erfolgen.

Alternative medikamentöse Therapieoptionen

• In der Leitlinie der ESC bzw. DGK werden die folgenden Medikamente als Therapieoptionen vorgeschlagen und daher kurz vorgestellt.⁵

Empfehlungen für Patient*innen

• Nach Empfehlung der DEGAM sollten die Patient*innen in folgenden Bereichen beraten werden:⁴
  • Bewegung: regelmäßige körperliche Aktivität (ab täglich 15 min oder 90 min/Woche moderat intensiver Bewegung sind Effekte zu erwarten)
  • Ernährung: mediterrane Kost (möglichst geringer Anteil gesättigter Fette) 
    • täglich: Getreide, Gemüse, Obst, 1,5–2 l Wasser und ungesüßten Kräutertee, Milchprodukte, Olivenöl, Oliven, Nüsse, Körner/Saat, Gewürze wie Kräuter, Knoblauch oder Zwiebeln (zur Reduktion des Salzkonsums)
    • wöchentlich: Fisch/Meeresfrüchte, weißes Fleisch, Eier, Kartoffeln
    • nur gelegentlich: Süßigkeiten, Kuchen/Gebäck, Fruchtsäfte, Softdrinks, moderater Alkoholkonsum bis 1 Glas Wein täglich (Frauen) bzw. 2 Gläser (Männer), rotes Fleisch (industriell verarbeitetes Fleisch möglichst vollständig meiden)
  • Rauchstopp

Evidenz zur Primärprophylaxe mit Statinen

• Der Nutzen von Statinen in der Primärprophylaxe nimmt mit einem zunehmenden Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen zu.
• Ein Cochrane-Review kommt zu folgenden Effekten einer Primärprophylaxe mit Statinen in Fixdosis bei Risikopatient*innen: ¹⁸
  • Senkung der Gesamtmortalität (14 % relative Risikoreduktion),
  • der kardialen Mortalität (18 % RRR)
  • der kardialen Ereignisse (27 % RRR)
  • der cerebralen Ereignisse (22 % RRR) und
  • der kardiovaskulären Ereignisse insgesamt (25 % RRR).

Verlauf, Komplikation und Prognose

Verlauf

• Die Lipidwerte variieren mit dem Alter und Geschlecht und steigen mit zunehmendem Alter regelhaft an.

Komplikationen

• Kardiovaskuläre Ereignisse durch Arteriosklerose
• Nebenwirkungen einer medikamentösen Therapie
  • z. B. Statin-assoziierte Muskelsymptome
• Sehr hohe Triglyzeridspiegel disponieren für eine Pankreatitis.

Prognose 

• Die Prognose ist sowohl vom Cholesterinspiegel als auch vom Gesamtrisiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung abhängig.

Verlaufskontrollen unter medikamentöser Therapie

Lipidwerte

• Laut DEGAM ist eine Lipid-Kontrolle unter laufender Statinbehandlung nicht erforderlich, da es keine definierten Zielwerte gibt und keine Dosistitration stattfinden soll.⁴
• Die DGK empfiehlt folgende Kontrollintervalle:⁵
  
  • nach Beginn der Therapie: 8 (± 4) Wochen
  • Nach Anpassung der Therapie: 8 (± 4) Wochen, bis der Zielwert erreicht ist.
  • nach Erreichen des Zielwerts: jährlich (falls nicht Adhärenzprobleme oder andere spezifische Gründe für eine häufigere Bestimmung sprechen).

Leberenzyme (ALT/GPT) – die DKG empfiehlt folgende Kontrollintervalle

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁵
• Vor der Therapie
  • Einmal 8–12 Wochen nach Therapiebeginn und nach einer Dosiserhöhung. Danach wird eine routinemäßige Kontrolle der ALT während der Statintherapie nicht empfohlen, es sei denn, es entwickeln sich Symptome, die auf eine Lebererkrankung deuten. Während einer Behandlung mit Fibraten wird weiterhin eine Kontrolle der ALT empfohlen.
• Was tun, wenn die Leberenzyme bei Patient*innen unter lipidsenkender Medikation ansteigen?
  • Wenn ALT < 3 x erhöht ist gegenüber dem oberen Referenzwert:
    • Therapie fortsetzen.
    • erneute Kontrolle der Leberenzyme in 4- bis 6-wöchigem Abstand.
  • Wenn ALT auf ≥ 3x oberer Referenzwert ansteigt:
    • Lipidsenkende Therapie abbrechen oder die Dosis reduzieren und erneute Kontrolle der Leberenzyme binnen 4–6 Wochen.
    • Vorsichtige Wiederaufnahme der Therapie kann nach Normalisierung der ALT erwogen werden.
  • Wenn ALT erhöht bleibt, nach anderen Ursachen dafür suchen.

Muskelenzyme (CK)– die DGK empfiehlt folgende Kontrollintervalle

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁵
• Vor Einleitung der Therapie
  • Falls CK-Ausgangswert > 4 x oberer Referenzwert, Pharmakotherapie nicht einleiten; CK-Messung wiederholen.
• Überwachung während Therapie
  • Eine routinemäßige Überwachung der CK ist nicht erforderlich.
  • CK bei Patient*innen kontrollieren, die eine Myalgie entwickeln (Cave: Statin-assoziierte Muskelsymptome!).

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Hohe Blutfettwerte (Hyperlipidämie)
• Metabolisches Syndrom
• Vollwertige Ernährung – Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung
• Ernährungsempfehlungen bei erhöhten Blutfettwerten
• Hohe Blutfettwerte, Lebensstiländerung

Übergewicht und Gewichtsabnahme

• Übergewicht, was ist das?
• Übergewicht und Ernährung ‒ So werden Sie satt!
• Übergewicht und Ernährung – Wann, wie oft und was soll ich essen?
• Übergewicht und Ernährung ‒ das richtige Fett
• Übergewicht und körperliche Aktivität ‒ Bleiben Sie in Bewegung!
• Übergewicht und Ernährung ‒ auswärts essen
• Übergewicht und Gewichtsabnahme ‒ wie das gelingt

Weitere Informationen

• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM): Patienteninformation Cholesterin

Illustrationen

Eruptive Xanthome sind kleine gelbe bis rotbraune Papeln, die über den gesamten Körper verteilt sein können. Häufig besteht eine Hypertriglyzeridämie.

Xanthome/Xanthelasmen: lokale Infiltrate lipidhaltiger Makrophagen (sog. Foam Cells, Schaumzellen), die histologisch an ein Atherom erinnern.

Xanthelasmen können erblich bedingt sein und auch ohne zugundeliegende Hyperlipidämie auftreten.

Die Konsistenz eines Xanthelasma palpebrarum kann weich bis hart sein. Es tritt häufig symmetrisch im Bereich der Augenlider meistens nasal auf.

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM). Leitlinie: Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention. S3, Stand 2017. www.degam.de
• Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. Pocket-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Dyslipidämien. Stand 2019. www.dgk.org

Literatur

Autor*innen

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
• Günther Egidi, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Bremen (Review)
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).