Allgemeine Informationen

Definition

• Hypokaliämie = Serumkaliumspiegel < 3,5 mmol/l¹

Einteilung

• Leichte Hypokaliämie: 3,0–3,4 mmol/l
• Mittelgradige Hypokaliämie: 2,5–2,9 mmol/l
• Schwere Hypokaliämie: < 2,5 mmol/l

Häufigkeit

• Prävalenz
  • bei unselektierten Patient*innen > 55 Jahre in Hausarztpraxis: 2,5 %²
    • Verhältnis Frauen zu Männern = 2:1
  • bei hospitalisierten Patient*innen: 20 %³

Ätiologie und Pathogenese

• Kaliumhaushalt vor allem über Nieren reguliert, die für 90 % der Kalium-Exkretion verantwortlich sind.⁴
  • Die restlichen 10 % werden über den Stuhl ausgeschieden; bei Niereninsuffizienz Hochregulation der Ausscheidung über Stuhl.
• 5 Ursachen der Hypokaliämie sind bekannt:⁴
  1. renaler Verlust (mit Abstand häufigste Ursache)
     • medikamenteninduziert: vor allem Diuretika (Thiazide, Schleifendiuretika), aber auch z. B. hochdosiertes Penicillin G
     • primärer oder sekundärer Hyperaldosteronismus
     • Hypomagnesiämie (Magnesium inhibiert exkretorische Kaliumkanäle)
     • seltene Erkrankungen: z. B. Bartter-Syndrom, Gitelman-Syndrom oder Liddle-Syndrom
  2. nichtrenaler Verlust
     • Diarrhö, Einnahme von Laxantien
     • Erbrechen
  3. intrazellulärer Kalium-Shift
     • klassisch bei Insulin oder Beta2-Sympathomimetika wie Salbutamol
  4. verminderte Kalium-Aufnahme (selten)
     • bei stark verminderter Nahrungsaufnahme, z. B. im Rahmen einer Demenz oder Anorexia nervosa
  5. Pseudo-Hypokaliämie (selten)
     • Bei Leukozytenzahlen > 75.000 x 10⁶/ml (z. B. AML) und Lagerung von Blutproben bei Raumtemperatur können Leukozyten Kalium aufnehmen.
• Auswirkungen einer Hypokaliämie
  • Kalium ist quantitativ gesehen das wichtigste Ion zur Ausbildung des Ruhemembranpotenzials.
  • Hypokaliämie erzeugt eher negatives Ruhemembranpotenzial. 
    • Die Zellen sind somit weniger stark erregbar.
  • Auswirkungen sind an vielen Organsystemen möglich, insbesondere Muskulatur, Herz-Kreislauf-System, zentralem Nervensystem, Nieren sowie Gastrointestinaltrakt.⁵

Prädisponierende Faktoren

• Nierenerkrankung
• Einnahme von Diuretika, insbesondere Schleifendiuretika
• Hyperglykämie (osmotische Diurese)
• Diarrhö und Erbrechen
• Laxanzienabusus
• Hypovolämie/Dehydratation (Aktivierung Renin-Angiotensin-Aldosteron-System)
• Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)
• Magnesiummangel
• Einnahme von Insulin oder β2-Sympathomimetika (Kaliumverschiebung in Zellen)
• Sehr geringe Aufnahme von Kalium über Ernährung

ICPC-2

• T99 Endo./metab./ernäh. Erkrank., andere

ICD-10

• E87.6 Hypokaliämie

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Serumkaliumspiegel < 3,5 mmol/l
  • Bei der Blutentnahme möglichst wenig stauen, um den Kaliumwert nicht fälschlich zu erhöhen.
• Mit einer ausführlichen Anamnese ist die Ursache meistens eruierbar.⁴
  • bei unklaren Fällen weitere Diagnostik mit Kalium-Bestimmung im Urin einleiten

Differenzialdiagnosen

• Pseudohypokaliämie (siehe Abschnitt Ätiologie und Pathogenese) 
  • bei stark erhöhter Leukozytenzahl und Lagerung der Blutprobe bei Raumtemperatur

Anamnese

• Häufig Zufallsbefund, Symptome treten in der Regel erst ab Serumkalium < 3 mmol/l auf.^4-5
  • Die Symptomatik ist abhängig vom Schweregrad der Hypokaliämie sowie der zeitlichen Entstehung (abrupt oder schleichend).
• Zur Ursachenfindung Frage nach:
  • Medikamenteneinnahme, u. a.:
    • Diuretika, Antibiotika, Laxanzien (vermehrte Kaliumausscheidung)
    • Insulin, Beta2-Sympathomimetika (Kaliumverschiebung in Zellen).
  • Erbrechen, Diarrhö
  • starker Flüssigkeitsverlust, z. B. durch Schwitzen
    • Volumenmangel aktiviert das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System und verstärkt die Kalium-Ausscheidung.
  • Ernährungsgewohnheiten (mangelhafte Aufnahme)
  • Polyurie (z. B. osmotische Diurese bei Diabetes)
• Die häufigste Symptomatik ist Müdigkeit und Muskelschwäche.⁴
  • erklärbar durch verminderte Erregbarkeit der Zellen aufgrund des negativen Membranpotenzials
  • Bei schwerer Hypokaliämie ist auch Rhabdomyolyse möglich.
• Bei Beteiligung der glatten Muskulatur z. B. Obstipation oder Ileus
• Herzrhythmusstörungen mit Palpitationen und Tachyarrhythmien⁴
  • Risiko bei Einnahme von Digitalis stark erhöht
• Neurologische Manifestationen wie Delir, Halluzinationen oder Depression

Klinische Untersuchung

• Volumenstatus: Anhalt für Volumenmangel?
  • verminderter Hautturgor mit stehenden Hautfalten
  • trockene Schleimhäute
• Blutdruck
  • Hypertonie in Kombination mit Hypokaliämie Hinweis auf Hyperaldosteronismus
• Orientierende Untersuchung der Muskulatur
  • Verminderte Kraft?
  • Reduzierte Reflexe?

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Bei anamnestisch eindeutiger Ursache ist in der Regel keine weitere Diagnostik notwendig.
  • Eine Kontrolle der Nierenretentionsparameter (Kreatinin, Harnstoff) und Blutzucker ist jedoch meistens sinnvoll.⁴
• Bei begleitender Hypertonie wird ein Screeningtest auf Hyperaldosteronismus mittels Aldosteron-Renin-Quotient empfohlen.⁶
  • Der Quotient ist bei Hyperaldosteronismus deutlich erhöht.
• Bei unklarer Ätiologie ist eine weitere Diagnostik notwendig.⁴
  • Bestimmung von Serum-Magnesium 
  • Kalium im 24-Stunden-Sammelurin oder Kalium/Kreatinin-Ratio im Spontan-Urin
    

    EKG-Veränderungen bei Hypokaliämie
    • renaler Kalium-Verlust als Ursache für Hypokaliämie wahrscheinlich bei Kalium > 30 mmol/l im Sammelurin bzw. Kalium/Kreatinin-Ratio > 1,5
• bei schwerer Hypokaliämie Überprüfung von akuten Komplikationen:
  • Kreatinkinase (CK) zum Ausschluss einer Rhabdomyolyse
  • Säure-Base-Haushalt: meist Azidose
  • EKG zum Ausschluss von Rhythmusstörungen
    • typisch im EKG: muldenförmige ST-Senkungen, Abflachung der T-Welle und U-Welle nach T-Welle⁵

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Bei schwerer Hypokaliämie (Serumkalium < 2,5 mmol/l) oder Anhalt für akute Organschäden, wie z. B. Herzrhythmusstörungen, Einweisung in Krankenhaus
  • stationär intravenöse Kaliumsubstitution
• Bei unklarer Ursache und persistierender Hypokaliämie Überweisung an eine endokrinologische Praxis

Therapie

Therapieziele

• Normalisierung des Kaliumspiegels
• Behebung der Ursache
• Verhindern von Komplikationen

Allgemeines zur Therapie

• Schnelle Behebung der Ursache anstreben.
• Abhängig von Schweregrad der Hypokaliämie und Symptomatik orale oder intravenöse Kalium-Substitution
  • Patient*innen können durch kaliumreiche Lebensmittel selbst mithelfen.
• Nicht immer ist eine Substitution notwendig.
  • Beispiel: Hypokaliämie durch Dauermedikation mit Thiazid kann oft mit kaliumsparendem Diuretikum behoben werden.
  • Kalium-Brausetabletten sind erst ab Serumkalium < 3,2 mmol/l zugelassen.⁷

Empfehlungen für Patient*innen

• Lebensmittel, die viel Kalium enthalten:⁴
  • Bananen, getrocknete Früchte (Pflaumen, Datteln, Feigen), Spinat, Brokkoli, Kiwi, Mango, Orangen, Tomaten, Avocado
  • 1 Banane enthält etwa 20 mmol Kalium.

Medikamentöse Therapie

• Um Komplikationen durch ein verändertes Membranpotenzial bei Hypokaliämie vorzubeugen, sollte eine ausgeprägte Hypokaliämie in der Regel durch orale oder intravenöse Substitution ausgeglichen werden.

Orale Substitution

• Nach Möglichkeit orale Substitution der intravenösen Gabe vorziehen (sofern keine Indikation für i. v. Behandlung vorliegt; s. u. für Indikationen).⁵
• Beispiele für Substitution
  • Kalium-Brausetabletten⁷
    • 1 Brausetablette mit 40 mmol Kalium
    • Dosierung: Richtet sich nach dem zu ersetzenden Defizit, wobei im Allgemeinen 40–80 mmol Kalium pro Tag ausreichen. Maximaldosis 160 mmol pro Tag.
    • Einnahme zu den Mahlzeiten verbessert die gastrointestinale Verträglichkeit.
    • Cave: Dauerhafter Gebrauch kann schädlich für die Zähne sein (Karies).
  • Kalium-Retardkapseln⁸
    • 1 Hartkapsel mit 8 mmol Kalium
    • Dosierung: Zur Behandlung eines manifesten Kaliummangels mit 3 x 2 Kapseln täglich beginnen. Danach die Dosierung den individuellen Bedürfnissen der Patient*innen anpassen.
    • Einnahme: zu den Mahlzeiten unzerkaut mit reichlich Flüssigkeit (wenigstens Inhalt eines Wasserglases entsprechend)
    • Bei Schluckbeschwerden kann die Kapsel geöffnet werden. Inhalt (retardierte Mikropellets) wird in flüssiger bzw. halbfester Nahrung suspendiert eingenommen.
    • Auch eine dauerhafte Substitution ist bei nicht behebbarer Ursache der Hypokaliämie möglich.

Indikationen für intravenöse Behandlung⁹

• Serumkaliumspiegel < 2,5 mmol/l
• Rückläufige Werte trotz oraler Kaliumpräparate
• Serumkaliumspiegel < 3,0 mmol/l bei hohem Risiko von Arrhythmien (Digitalis, Herzerkrankungen usw.)
• Serumkaliumspiegel < 4,0 mmol/l bei wiederholten Fällen einer ventrikulären Tachykardie (Torsades de Pointes)
• Fehlende orale Aufnahmemöglichkeit, z. B. schweres Erbrechen und Diarrhö⁵
• Cave: nach Möglichkeit Gabe über zentralen Venenkatheter, da Kalium venenreizend!

Weitere Maßnahmen

• Pausieren von Laxanzien und Diuretika (Thiazide, Schleifendiuretika)
• Behandlung von Erbrechen und Diarrhö, z. B. durch Antiemetikum
• Bei dauerhafter Notwendigkeit von Diuretika, z. B. bei Herzinsuffizienz, Einsatz von kaliumsparenden Diuretika (Amilorid oder Aldosteron-Antagonisten wie Spironolacton)⁴

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• In der Regel sind erst ab Serumkaliumspiegel < 3,0 mmol/l Symptome zu erwarten.
• Unbehandelt kann Hypokaliämie zu schweren Komplikationen bis hin zu letalen Herzrhythmusstörungen führen.

Komplikationen

• Herzrhythmusstörungen
• Rhabdomyolyse
• Verstärkung der Toxizität von Digitalis
  • Hypokaliämie ist der häufigste Auslöser für Digitalisvergiftung bei Herzinsuffizienz.
  • Patient*innen werden oft mit hohen Dosen von Diuretika behandelt.
  • Digitalispräparate wirken durch Hemmung der Natrium-Kalium-Pumpe (3 Na+/2 K+-ATPase), die Na+ aus der Zelle und K+ in die Zelle pumpt und damit zur Erhöhung des intrazellulären Na⁺ und Ca²⁺ führt. K⁺ und Digitalispräparate konkurrieren um die Bindung an Na⁺-K⁺-ATPase. Geringeres extrazelluläres (K+) verstärkt so die Wirkung von Digitalispräparaten.
• Neurologische Störungen, wie Psychosen oder Halluzinationen
• Muskelschwäche bis Paralyse
• Obstipation bis paralytischer Ileus
• Störungen des Säure-Basen-Haushalts

Prognose

• Abhängig von Schweregrad der Hypokaliämie 
• Durch Behebung der Ursache häufig Erreichen der physiologischen Kaliumspiegel
  • Oft reicht die Substitution über Tage bis Wochen für den Ausgleich des Kaliumdefizits aus.⁸
  • Dauerhafte Substitution ist nur selten notwendig.

Verlaufskontrolle

• Engmaschige Kontrollen des Kaliumspiegels u. a. in folgenden Situationen sinnvoll:
  • neue Therapie oder Dosiserhöhung von Thiaziden und Schleifendiuretika
  • Dauermedikation mit Digitalis
  • bei schweren gastrointestinalen Infekten mit Diarrhö und Erbrechen
  • bekannte Niereninsuffizienz
  • während der Substitutionstherapie von Kalium.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Die erhöhte Aufnahme von kaliumhaltigen Lebensmitteln ist eine Alternative zur medikamentösen Substitution bei chronischen Erkrankungen bzw. nicht behebbaren Ursachen der Hypokaliämie.

Patienteninformationen in Deximed

• Hypokaliämie

Illustrationen

EKG-Veränderungen bei Hypokaliämie: abgeflachte T-Welle, betonte U-Welle, ST-Senkung, QT-Verlängerung

Quellen

Literatur

1. Viera AJ. Potassium disorders: Hypokalemia and hyperkalemia. Am Fam Physician 2015 Sep 15; 92(6): 487-495. www.aafp.org
2. Liamis G, Rodenburg EM, Hofman A, et al. Electrolyte disorders in community subjects: prevalence and risk factors. Am J Med 2013; 126(3): 256–63. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
3. Lippi G, Favaloro EJ, Montagnana M, et al. Prevalence of hypokalaemia: the experience of a large academic hospital. Intern Med J 2010; 40(4): 315-6. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
4. Tinawi M. Hypokalemia: A Practical Approach to Diagnosis and Treatment. Arch Clin Biomed Res 2020; 4(2): 48-66. fortuneonline.org
5. Kardalas E, Paschou SA, Anagnotis P, et al. Hypokalemia: a clinical update. Endocrine Connections 2018; 7(4): 135-46. ec.bioscientifica.com
6. Schmidmaier R, Reincke M. Fortschritte in der Endokrinologie: Was für den Hausarzt wichtig ist. MMW - Fortschritte der Medizin 2018; 160: 54-58. link.springer.com
7. Desma GmbH. Fachinformation Kalinor-Brausetablette. Stand 2008. Letzter Zugriff 20.10.2021. www.pharmatrix.de
8. Desma GmbH. Fachinformation Kalinor Retard Hartkapsel. Stand 2010. Letzter Zugriff 20.10.2021. s3.eu-central-1.amazonaws.com
9. Tazmini K. Hypokalemi. Norsk legemiddelhåndbok. Sist oppdatert 20.02.2017.

Autor*innen

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Allgemeinmedizin, Frankfurt
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).