Allgemeine Informationen

Definition

• Als Diabetes mellitus bezeichnet man eine Gruppe von Stoffwechselerkrankungen, die alle durch Hyperglykämie infolge von Störungen der Insulinsekretion und/oder der Insulinwirkung gekennzeichnet sind.²
• Als Diabetes mellitus Typ 2 (DMT2) wird die Form des Diabetes bezeichnet, die durch Insulinresistenz in Verbindung mit eher relativem als absolutem Insulinmangel gekennzeichnet ist.²
• Der DMT2 ist eine multifaktoriell bedingte Erkrankung, deren Genese, Auswirkungen, Folgekomplikationen und Therapieansätze auch heute noch Gegenstand intensiver Forschung sind.
• Gerade beim DMT2 sind in den letzten Jahren viele als sicher geglaubte Aussagen und Therapieschemata revidiert worden. Auch in Zukunft wird dieses globale Phänomen sicher Gegenstand weiterer Forschungen bleiben, sodass weiterhin mit einer Veränderung der Therapieempfehlungen zu rechnen ist.

Häufigkeit

• Inzidenz
  • Jährlich erkranken in Deutschland etwa 500.000 Personen neu an DMT2.³
• Prävalenz ³
  
  • Die Daten zur Prävalenz des Diabetes sind nicht ganz eindeutig. Daten des Zentralinstitutes für die Kassenärztliche Vereinigung sprechen von ca. 9,8 % gesetzlich Versicherten, die 2015 in Deutschland betroffen waren. Daten der RKI-Studie DEGS⁴ sprechen dagegen von einem Anteil von gut 7 %.
  • Bei den Altersgruppen bis 40 Jahren tritt DMT2 nur marginal auf.
  • Ab ungefähr 50 Jahren nimmt die Prävalenz stark zu, um dann im Alter von 75–85 Jahren ihre stärkste Ausprägung zu erlangen.
• Entwicklungstendenz^5-6
• In den vergangenen 30 Jahren hat sich die Prävalenz vervielfacht. 
  • Gründe sind vermutlich, dass die Bevölkerung immer stärker altert, körperlich weniger aktiv ist und häufiger an Übergewicht leidet.
• Weitere Gründe liegen zumindest teilweise auch an geänderten Referenzwerten seit 1997.
  • Grenzwert für die Diagnose von einem Nüchternglukosespiegel von 140 mg/dl (7,8 mmol/l) auf 126 mg/dl (7,0 mmol/l) herabgesetzt.⁷
• • In letzter Zeit sieht es so aus, dass die Prävalenz in Deutschland zurückgehen könnte.⁸
• Weltweit litten im Jahr 1980 etwa 108 Mio. Menschen, 2014 bereits etwa 422 Mio. Erwachsene an Typ-2-Diabetes.⁹
• Sozialer Gradient
• In höheren sozialen Schichten tritt die Erkrankung seltener auf.¹⁰

Ätiologie und Pathogenese

• Der Typ-2-Diabetes mellitus beruht nach heutiger Erkenntnis auf einer genetisch bedingten, multifaktoriellen Krankheitsbereitschaft.²
  
  • Zur Entwicklung des klinischen Krankheitsbildes kommt es unter dem Einfluss sog. Manifestations- oder Risikofaktoren, die häufig in Form eines metabolischen Syndroms vorliegen.
• Manifestationsfördernde Faktoren des Typ-2-Diabetes²
  • familiäre Belastung
  • höheres Lebensalter
  • Lebensstilfaktoren
    • sozialer Status, Bewegungsmangel, ballaststoffarme, fettreiche Kost, Rauchen
  • metabolisches Syndrom
  • Medikamente, die den Glukosestoffwechsel verschlechtern.
    
    • z. B. Glukokortikoide
  • Gestationsdiabetes
  • polyzystisches Ovarsyndrom und andere endokrine Erkrankungen
  • Genetik
    • Diverse Gene sind bekannt, die mit Adipositas, der Insulinfreisetzung und der Insulinwirkung in Zusammenhang stehen.¹¹

Prädisponierende Faktoren

Übergewicht

• Übergewicht (BMI > 25) und Adipositas (BMI > 30) sind in Deutschland, mit regionalen Unterschieden, weit verbreitet.¹²
• Hohe Adipositas-Prävalenzen in einzelnen Bundesländern gehen jedoch nicht automatisch mit einer ebenfalls erhöhten Zahl von Personen mit Typ-2-Diabetes einher. Die Ursachen hierfür sowie für die regionalen Unterschiede sind bislang nicht geklärt.¹²
• Bei Menschen über 45 Jahren steigt das Risiko, an Typ-2-Diabetes zu erkranken, bei einem BMI von mehr als 25–27 stark an.¹³
• Besonders hoch ist das Typ-2-Diabetes-Risiko bei abdomineller Adipositas bzw. einem erhöhten Taillenumfang.

Vererbung

• Es wird eine Prädisposition vererbt.
  • Für die Entwicklung der Erkrankung verantwortlich ist jedoch in hohem Maße die Lebensweise.
  • Durch die Behandlung der Risikofaktoren, insbesondere des metabolischen Syndroms, gelingt es in den Anfangsstadien oft, die Erkrankung in die Latenz zurückzudrängen.²

ICPC-2

• T90 Diabetes 2 ohne Komplikationen

ICD-10

• E11 Diabetes mellitus, Typ 2
  • E11.0 Mit Koma
  • E11.1 Mit Ketoazidose
  • E11.2 Mit Nierenkomplikationen
  • E11.3 Mit Augenkomplikationen
  • E11.4 Mit neurologischen Komplikationen
  • E11.5 Mit peripheren vaskulären Komplikationen
  • E11.6 Mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen
  • E11.7 Mit multiplen Komplikationen
  • E11.8 Mit nicht näher bezeichneten Komplikationen
  • E11.9 Ohne Komplikationen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Nach Definition der DEGAM¹⁴
  
  • Von einem manifesten Diabetes spricht man, wenn die Gelegenheitsplasmaglukose wiederholt ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) oder die Nüchternplasmaglukose wiederholt ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) oder das HbA1c ≥ 6,5 %, ebenfalls bestätigt durch eine 2. Messung des Glukosestoffwechsels, gemessen wird.
    • Die Kosten der HbA1c-Messung sprechen gegen den Einsatz dieses Parameters als primären Suchtest.
  • Abzugrenzen sind sekundäre Stoffwechselerhöhungen sowie ein Diabetes mellitus Typ 1, was in der Praxis gelegentlich schwer oder sogar unmöglich ist.

Differenzialdiagnosen

Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA)

• Dabei handelt es sich um einen Autoimmundiabetes des Typs 1, der sich nur langsam entwickelt und erst im Erwachsenenalter Symptome hervorruft.
• Die Entwicklung kann so langsam voranschreiten, dass die Erkrankung u. U. mit einem Typ-2-Diabetes verwechselt wird.
• Differenzialdiagnostik mittels Bestimmung von Autoantikörpern
  • Ein nicht genügendes Ansprechen auf orale Antidiabetika sollte zur Überlegung Anlass geben, dass es sich um einen – verspätet einsetzenden – absoluten Insulinmangel handeln könnte.

Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY)¹⁵

• Der MODY ist eine monogen, autosomal-dominant vererbte Erkrankung und gehört zur Gruppe „sonstiger Diabetes“ (nicht Typ 1 und nicht Typ 2).
• Weltweit wird die Häufigkeit von MODY-Diabetes auf 2–5 % aller Menschen mit Diabetes geschätzt.
• Er ist durch eine Dysfunktion der Betazellen und eine herabgesetzte Insulinausschüttung gekennzeichnet und manifestiert sich in der Regel vor dem Alter von 25 Jahren, kann aber auch erst mit bis zu 45 Jahren in Erscheinung treten.
• Die GAD- und IA-2-Antikörper-Befunde sind negativ.
• In höheren Altersgruppen verläuft der Beginn häufig schleichend, sodass oft irrtümlicherweise ein Typ-2-Diabetes diagnostiziert wird.
• Bei Verdacht auf MODY sollte ein Gentest erwogen werden.

Anamnese

• Frühe Phase der Erkrankung
  • Hier liegen meist kaum oder keine typischen Symptome vor.
  • Die Patient*innen klagen evtl. über verstärkte Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Teilnahmslosigkeit oder eine depressive Verstimmung sowie über verschwommenes Sehen und ein Taubheitsgefühl in den Armen und Beinen.
  • Pilzinfektionen, Hautinfektionen oder Harnwegsinfektionen können vorliegen.
• Erhöhter Blutzucker
  • Ein erhöhter Blutzuckerspiegel kann typische Symptome wie Durst, vermehrter Harndrang, nächtlicher Harndrang, gesteigerter Appetit, Gewichtsverlust (bei ausgeprägter und über lange Zeit bestehender Hyperglykämie), verschwommenes Sehen, Parästhesien, Hautinfektionen (mit Bakterien oder Pilzen) und Harnwegsinfektionen hervorrufen.
  • In Einzelfällen kann der Blutzucker ein so hohes Niveau erreichen, dass sich bei den Patient*innen eine Bewusstseinstrübung oder ein hyperglykämisches Koma einstellt.

Klinische Untersuchung

• 

  Monofilament, Testpunkte
  Untersuchung der Füße
  • Die Untersuchung sollte die Pulse von A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis, eine Inspektion auf Geschwüre, Druckstellen oder Deformitäten und einen Monofilament-Test umfassen.
  • Durch den Nachweis einer fehlenden Sensibilität gegenüber einem 10-g-Monofilament oder eines fehlenden peripheren Pulses lassen sich Patient*innen identifizieren, bei denen ein Risiko besteht, Fußgeschwüre zu entwickeln.¹⁶
  • Siehe auch TrainAMed Fußuntersuchung bei Diabetes mellitus (Universität Freiburg).
     

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Von der nationalen Versorgungsleitlinie empfohlen:²
  • Plasmaglukose, HbA1c, Kreatinin, Kalium, Lipidprofil, Urinanalysen, Ketonkörper im Urin (nur bei hohen Glukosewerten)
• Nicht empfohlen von der DEGAM: Bestimmung von Albumin im Urin¹⁸
  • Der prädiktive Wert hinsichtlich renaler Folgeerkrankungen sowie kardiovaskulärer Erkrankungen zusätzlich zu den Framingham-Risiko-Faktoren ist niedrig.

Spezielle Laboruntersuchungen bei sehr jungen und/oder schlanken Patient*innen bei Diabetes-Diagnose

• Differenzialdiagnostische Abgrenzung eines Typ-1-Diabetes
  • Bestimmung Diabetes-assoziierter Autoantikörper (ICA, GAD 65, IA2, IAA, ZnT8)

Screening?

• Bislang konnte nicht belegt werden, dass ein Diabetes-Screening vor Folgeerkrankungen eines Diabetes schützt oder eine positive Nutzen-Risiko-Bilanz ergibt.^19-20
• In Deutschland existiert kein separates Screening auf Diabetes. Bei gesetzlich versicherten Patient*innen zahlen die Krankenkassen ab dem 35. Lebensjahr alle 3 Jahre die Bestimmung von Nüchternplasmaglukose und Serumcholesterin (Gesundheitsuntersuchung nach § 25 SGB V).

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Wenn trotz angemessener Behandlung die gemeinsam festgelegten Therapieziele nicht erreicht werden.
• Augenärztliche Untersuchung bei Erstdiagnose sowie in den o. g. Intervallen 
• Schwere Hypoglykämie oder hyperglykämisches Koma: notfallmäßige Krankenhauseinweisung

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele 

• Laut der Nationalen VersorgungsLeitlinie werden folgende Therapieziele bei Patient*innen mit Typ-2-Diabetes verfolgt:²¹
  • Verbesserung der Lebensqualität, der Therapiezufriedenheit und Therapieadhärenz durch die Einbindung der Betroffenen in wichtige diagnostische und therapeutische Entscheidungen
  • Vereinbarung individueller Therapieziele, die bestmöglich der persönlichen Lebenssituation entsprechen.
  • Stärkung der Patientenautonomie und Förderung der Fähigkeit zum Selbstmanagement durch das Angebot adäquater Beratungs- und Schulungsprogramme
  • Senkung der Morbidität und Mortalität
  • gute Langzeitversorgung
• In der Nationalen VersorgungsLeitlinie wird großer Wert auf die partizipative Entscheidungsfindung gelegt, bei der Ärzt*in und Patient*in regelmäßig gemeinsam die Therapieziele vereinbaren und priorisieren.²¹
• Dabei wird eine Einteilung in 3 Ziel-Kategorien empfohlen:
  1. Übergeordnete Lebensziele: „Wenn Sie an Ihren Diabetes denken, was ist Ihnen dann für Ihr Leben besonders wichtig?"
     • Beispiele: Verhinderung vorzeitiger Mortalität, Unabhängigkeit erhalten.
  2. Funktionsbezogene Ziele: „Welche Aktivitäten möchten Sie gern weitermachen können?"
     • Beispiele: Arbeitsplatz, Sexualität, Autofahren
  3. Krankheitsbezogene Ziele: „Welche Beschwerden oder Aspekte Ihrer Erkrankung möchten Sie verändern?"
     • Beispiel: Symptome einer Polyneuropathie, wie Gangunsicherheit oder Schmerzen, lindern.
• Bei nicht erreichten Therapiezielen sollen mögliche Barrieren gesucht und gemeinsam abgebaut werden, z. B. ein Mangel an krankheitsbezogenem Wissen, soziale Faktoren (Essgewohnheiten in der Familie, ungünstige Arbeitszeiten oder Arbeitsplatz) oder körperliche Funktionseinschränkungen (defizitäre Handhabung von Spritzen, Sehbehinderung).²¹

Allgemeines zur Therapie

• Eine medikamentöse Senkung der Blutglukose sollte bei Patient*innen ohne kardiovaskuläre Erkrankungen erst ab einem HbA1c > 7,5 % begonnen werden.²²
• Basistherapie in allen Therapiestufen durchführen und beibehalten.¹⁴
  • Schulung
  • Ernährungstherapie
  • Steigerung der körperlichen Aktivität
  • Raucherentwöhnung
  • Ermittlung anderer Risikofaktoren
    
    • ARRIBA-Rechner
  • Behandlung anderer Begleiterkrankungen (Fettstoffwechselstörungen, arterielle Hypertonie, Adipositas)
• Spezielle Therapiehinweise für Patient*innen mit Diabetes und COVID-19 finden Sie im Fachartikel zu COVID-19.

Hinweise für die Therapie abhängig vom Alter

• Je höher die Lebenserwartung und je gesünder die Patient*innen sind, umso länger ist die Behandlungszeit und umso größer der zu erwartende Nutzen.
• Bei älteren Menschen mit Diabetes sollen der Erhalt der Lebensqualität und das Vermeiden von Hypoglykämien vorrangiges Therapieziel sein.²³
  
  • Der HbA1c-Wert soll im höheren Lebensalter einen geringeren Stellenwert bei Therapieentscheidungen haben als im jüngeren Lebensalter und an die vermutete Lebenserwartung angepasst werden.

Biochemische Therapieziele

• Therapieintensität bezüglich des HbA1c-Wertes
  • HbA1c-Zielwert von < 7 % verglichen mit einem HbA1c-Zielwert von 7,0 % erbringt keine Reduktion der Gesamtletalität, des Niereninsuffizienz-Risikos oder des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse.²⁴

Empfehlungen für Patient*innen

• Für eine erfolgreiche Diabetes-Therapie ist entscheidend, dass die Patient*innen selbst eine aktive Rolle in ihrer Behandlung übernehmen.
• Die Patient*innen sollten ihre Krankheit verstehen und aktiv in die therapeutischen Entscheidungen einbezogen werden, um eine optimale Umsetzung zu gewährleisten.
• Durch Ernährungsempfehlungen in Kombination mit körperlicher Aktivität scheinen bessere Ergebnisse erzielt werden zu können als nur mit Ernährungsempfehlungen.²⁵
• Gewichtsreduktion und körperliche Aktivität verbessern die Lebensqualität und senken den Medikamentenbedarf bei Menschen mit DMT2.²⁶  

Ernährung

• Die Ernährungsempfehlungen, die allgemein für die Bevölkerung gelten, sind auch bei Patient*innen mit Typ-2-Diabetes anwendbar.²⁷
• Kalorienbilanz
  • Übergewichtige Personen (BMI > 25) sollten die Energieaufnahme reduzieren und den Energieverbrauch steigern, sodass sich der BMI auf den empfohlenen Bereich (BMI für Erwachsene: 18,5–24,9 kg/m²) zubewegt.
  • Beratung zur Reduktion energiedichter Lebensmittel, besonders solcher, die viel gesättigte Fette und freie Zucker enthalten, unterstützt gewöhnlich die Gewichtsabnahme, ohne dass eine genaue Energieverordnung erforderlich wird.
• Fette
  • Gesättigte und transungesättigte Fettsäuren sollen zusammen unter 10 % der Gesamttagesenergie liegen.
  • Öle, die reich an einfach ungesättigten Fettsäuren sind, sind günstige Fettlieferanten.
• Proteine
  • Patient*innen ohne Anzeichen einer Nephropathie können 10–20 % der Gesamtenergie in Form von Protein aufnehmen.
  • Für Personen mit DMT2 mit manifester oder beginnender Nephropathie liegt nicht genügend Evidenz vor, um eine klare Empfehlung zur Proteinbegrenzung auszusprechen.
• Kohlenhydrate
  • Es ist es besonders wichtig, auf Nahrungsmittel hinzuweisen, die reich an Ballaststoffen sind und einen niedrigen glykämischen Index (GI) haben.
    • GI ist ein Maß für die Blutglukosewirksamkeit nach Zufuhr von 50 g verwertbaren Kohlenhydraten mit einem Testlebensmittel.²⁸
    • Die Angabe erfolgt in Prozent bezogen auf die Fläche unter der Blutglukosekurve einer Referenzsubstanz, die der Zufuhr von ebenfalls 50 g Kohlenhydraten in Form von Glukose oder Weißbrot entspricht.²⁸
• Salz
  • Personen mit DMT2 – und auch in der Allgemeinbevölkerung – sollte angeraten werden, die Salzaufnahme auf unter 6 g/d zu begrenzen.
• Alkohol
  • Eine moderate Alkoholaufnahme (bis zu 10 g/d bei Frauen und bis zu 20 g/d bei Männern) ist für Patient*innen, die Alkohol trinken möchten, akzeptabel.
  • Wenn Alkohol von Insulinbehandelten konsumiert wird, sollte die Aufnahme wegen des potenziellen Risikos einer tiefen und langandauernden Hypoglykämie zusammen mit einer kohlenhydrathaltigen Mahlzeit erfolgen.
  • Alkohol sollte bei Personen mit Übergewicht, Hypertonie oder Hypertriglyzeridämie begrenzt werden.
  • Enthaltsamkeit wird empfohlen bei Frauen während der Schwangerschaft und bei Personen mit der Vorgeschichte einer Pankreatitis oder eines Alkoholabusus, beträchtlicher Hypertriglyzeridämie, fortgeschrittener Neuropathie und erektiler Dysfunktion.
• Ballaststoffe
  • Personen mit DMT2 sollten zum Verzehr von natürlich vorkommenden Lebensmitteln, die ballaststoffreich sind, ermuntert werden.
  • Erhöhter Ballaststoffgehalt in der Nahrung führt zu einer besseren Diabetes-Einstellung, verbessertem Lipidprofil und einer verringerten vorzeitigen Mortalität.²⁹

Rauchstopp

• Rauchenden Patient*innen Empfehlungen zur Änderung ihrer Rauchgewohnheiten an die Hand geben, sie bei der Umsetzung unterstützen und diesen Prozess regelmäßig kontrollieren.
• Cave: Der HbA1c-Wert steigt unabhängig von einer etwaigen Gewichtszunahme im ersten Jahr nach der Einstellung des Tabakkonsums um durchschnittlich 0,21 % und normalisiert sich im Laufe von 3 Jahren.³⁰
• Weitere Informationen siehe Artikel Raucherentwöhnung.

Körperliche Aktivität

• Die Bewegungsempfehlungen, die allgemein für die Bevölkerung gelten, sind auch bei Patient*innen mit Typ-2-Diabetes anwendbar.
• Steigerung der alltäglichen Aktivität
  • Zu Fuß einkaufen gehen.
  • Grundsätzlich die Treppe nehmen.
  • Zu Fuß oder mit dem Fahrrad zur Arbeit bewegen.
• Steigerung sportlicher Aktivitäten
  • zügiges Gehen
  • Fahrradtouren
  • Schwimmen, Wassergymnastik
  • Gymnastik, Dehnübungen
  • Krafttraining
• Häufigkeit und Intensität
  • Es werden täglich mindestens 30 min Aktivität empfohlen. Die Aktivität kann jedoch auch in Blöcke mit einer Dauer von mindestens 10 min aufgeteilt werden.
  • Die Häufigkeit und Dauer der Aktivitäten sind wichtiger als ihre Intensität.
• Auswirkungen körperlicher Aktivität³¹
  • Durch körperliche Aktivität erhöht sich die Aufnahme von Glukose in die Zellen des Körpers, insbesondere die Muskelzellen, und zwar unabhängig von Insulin und Gewichtsreduktion.
    • Die Wirkung nimmt mit dem Ausmaß der körperlichen Arbeit zu.
    • Am größten ist die Wirkung bei Patient*innen, die zuvor körperlich kaum aktiv waren.
  • Durch vermehrte körperliche Aktivität kann der HbA1c-Spiegel gesenkt werden. Ausdauer- und Krafttraining scheinen dabei einen vergleichbaren Effekt zu haben.
  • Bedauerlicherweise konnte ein Nutzen körperlicher Aktivität zur Senkung der Häufigkeit von Diabetes-Folgen nicht nachgewiesen werden.³² Durch körperliche Aktivität kann nur der Bedarf an Diabetes-Medikamenten gesenkt werden.

Vorsichtsmaßnahmen bei körperlicher Aktivität und Diabetes

• Für die Erkennung klinisch latenter oder vorhandener Krankheiten, die bei körperlicher Aktivität eine Gefährdung für die Gesundheit darstellen, wird eine ärztliche Vorsorgeuntersuchung empfohlen.³³
  
  • Siehe dazu den Artikel Kardiovaskuläre Beurteilung von Sportler*innen.
• Hypoglykämie
  • Durch körperliche Aktivität verbessert sich die Insulinempfindlichkeit. Dieser Effekt kann nach der Aktivität über viele Stunden anhalten.
  • Werden blutzuckersenkende Medikamente angewendet, kann es vor, während oder nach dem Training nötig sein, schnell resorbierbare Kohlenhydrate aufzunehmen.
  • Daher sollten bei sportlicher Aktivität stets schnell verfügbare Kohlenhydrate, z. B. in Form von Traubenzucker, mitgeführt werden.

Medikamentöse Therapie 

• Anmerkung der Redaktion: Es gibt unterschiedliche Therapieschemata, u. a. von der DGIM, der DDG und der DEGAM.
  • Wir beziehen uns entsprechend unserer Zielgruppe der Allgemeinmediziner*innen im Folgenden auf die Empfehlungen der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) sowie auf die DEGAM-Anwenderversion als Addendum zur NVL.^21-22

• Leitend bei der Wirkstoffwahl sind die Effekte auf priorisierte klinische Outcomes (kardiovaskuläre oder renale Endpunkte, Gesamtmortalität) sowie die relevanten Nebenwirkungen der jeweiligen Substanzklasse.²¹
• Nach Einschätzung der NVL liegen die belastbarsten Daten sowie Hinweise auf die Beeinflussung der Gesamtsterblichkeit in der Gruppe SGLT2-Inhibitoren für Empagliflozin vor und in der Gruppe der GLP-1-RA für Liraglutid.²¹
• Ein Nutzen von Empagliflozin bzw. Liraglutid ist belegt für:²²
  
  • Patient*innen mit manifesten kardiovaskulären Erkrankungen oder schwerer Herzinsuffizienz und
  • bei einem HbA1c > 7,0 % unter der vorbestehenden Therapie, wenngleich der Nutzen von der HbA1c-Senkung unabhängig zu sein scheint.
• Zudem ist für Empagliflozin eine nephroprotektive Wirkung bei Patient*innen mit Makroproteinurie anzunehmen.²²
• Im Folgenden erfolgt eine Darstellung der aktuell verfügbaren Antidiabetika mit ihren jeweiligen Eigenschaften.

In den aktuellen Leitlinien empfohlene Antidiabetika

Biguanidderivate (Metformin)

• Medikamentöse Therapie der 1. Wahl^21-22
• Präparate
  • Tabletten in den Dosierungen 500 mg, 850 mg und 1.000 mg
• Wirkung
  • Metformin erhöht bei Insulinresistenz die Wirkung des Insulins, indem es vermutlich die Aufnahme von Glukose in die Muskulatur erhöht und die Freisetzung von Glukose durch die Leber verringert.
  • belegter positiver Effekt auf Mortalität und kardiale Komplikationen^21,35
  • Als Monotherapie führen Metformin-Präparate nur selten zu Hypoglykämien oder einer Gewichtszunahme.²¹
  • Assoziation mit geringerer Häufigkeit verschiedener maligner Erkrankungen, insbesondere von kolorektalen, Leber-, Pankreas-, Magen- und Ösophaguskarzinomen³⁶
• Effekte²¹
  • Senkung der Gesamtmortalität 
  • Senkung kardiovaskulärer Endpunkte
  • keine signifikante Beeinflussung mikrovaskulärer Endpunkte
  • keine signifikante Beeinflussung renaler Endpunkte
  • Senkung HbA1c
  • kein Einfluss auf Gewicht bzw. geringe Abnahme
• Metformin ist sowohl bei übergewichtigen als auch bei normalgewichtigen Patient*innen die 1. Wahl.
• Dosierung 
  • Metformin sollte wegen seiner Nebenwirkungen langsam aufdosiert werden.
  • Im Allgemeinen besteht die Initialdosis aus der Gabe von 500 mg oder 850 mg Metformin 2- oder 3-mal täglich, während oder nach den Mahlzeiten.³⁷
  • Nach 10–15 Tagen sollte die Dosierung in Abhängigkeit von den Messungen des Blutzuckerspiegels angepasst werden.³⁷
  • Eine allmähliche Erhöhung der Dosis wirkt sich positiv auf die gastrointestinale Verträglichkeit des Medikaments aus.³⁷
  • Falls gastrointestinale Nebenwirkungen auftreten, einen Schritt zurückgehen, eine Woche warten und dann eine erneute Erhöhung der Dosis versuchen.
  • Die maximale empfohlene Tagesdosis beträgt 3 g Metformin, verteilt auf 3 Einnahmen.³⁷
• Nebenwirkungen
  • gastrointestinale Beschwerden
    • Appetitlosigkeit, Übelkeit, Abdominalschmerzen, Diarrhö
      • Vermeidung durch vorsichtige Erhöhung der Dosis
    • Magen-Darm-Beschwerden verhindern häufig eine Erreichung der Maximaldosis.
  • Verminderter Vitamin-B12-Spiegel?
    • Bei dauerhafter Anwendung von Metformin besteht das Risiko, dass sich ein Vitamin-B12-Mangel entwickelt.³⁸
    • Die Assoziation ist wahrscheinlich dosisabhängig.³⁹
  • Assoziation mit Rezidiven oder Progression peripherer Neuropathien⁴⁰
  • Laktatazidose
    • seltene, aber potenziell letale Komplikation
    • Eine regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion ist empfohlen.⁴¹ 
    • Das Risiko bei Metformin ist nicht höher als bei anderen Antidiabetika.⁴¹
• Vorsichtsmaßnahmen
  • regelmäßige Kontrolle der Nierenwerte und Anpassung der Dosierung bei GFR von 30–59 ml/min⁴²
  • Bei älteren Patient*innen mit Nieren- und Lebererkrankungen, reduziertem Allgemeinzustand und Alkoholabhängigkeit ist Vorsicht geboten.
  • Werden Röntgenuntersuchungen mit jodhaltigen Kontrastmitteln durchgeführt, sollte das Präparat 2–3 Tage vorher abgesetzt werden, da bei Niereninsuffizienz die Gefahr einer Akkumulation und ein erhöhtes Risiko einer Laktatazidose bestehen.
  • In Schwangerschaft und Stillzeit ist Metformin nicht empfohlen, stattdessen Insulin.³⁷
• Kontraindikationen
  • Schwere Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/min)³⁷
  • Alle Situationen, in denen eine Azidose gehäuft vorkommen kann, wie z. B. Operationen.
  • Überempfindlichkeit gegenüber einem der Inhaltsstoffe
  • Leberinsuffizienz, akute Alkoholvergiftung, Alkoholismus³⁷

Sulfonylharnstoffderivate

• Wirkstoffe
  • Glibenclamid, Gliclazid, Glipizid, Glimepirid
  • Es ist nicht sicher, dass es einen Klasseneffekt bei der Verringerung der Häufigkeit mikrovaskulärer Diabetes-Folgen durch Sulfonylharnstoffe gibt. Bislang existieren Nutzenbelege aus kontrollierten randomisierten Studien nur für Gliclazid und Glibenclamid.^43-44
• Wirkung
  • Erhöhen durch Blockade der Kalium-Kanäle in den Beta-Zellen des Pankreas die Insulinfreisetzung.
• Effekte²¹
  • keine signifikante Beeinflussung Gesamtmortalität
  • keine signifikante Beeinflussung kardiovaskulärer Endpunkte
  • keine signifikante Beeinflussung mikrovaskulärer Endpunkte, ggf. geringe Senkung
  • keine signifikante Beeinflussung renaler Endpunkte, ggf. geringe Senkung
  • Senkung HbA1c
• Indikationen
  • Kombination mit Metformin in der 2. oder 3. Stufe des Therapiealgorithmus^21-22
• Dosierung
  • Gliclazid⁴⁵
    • Dosierung: empfohlene Anfangsdosis 30 mg tgl.
    • Aufdosierung: Sollte die Einstellung des Blutzuckerspiegels nicht zufriedenstellend sein, kann die Tagesdosis stufenweise auf 60, 90 oder 120 mg erhöht werden. Jede Dosisstufe sollte zumindest für 1 Monat beibehalten werden, außer bei Patient*innen, deren Blutzuckerspiegel innerhalb der ersten 2 Wochen nicht gesenkt wird. In diesem Fall kann die Dosis bereits nach der 2. Behandlungswoche erhöht werden.
    • empfohlene Höchstdosis: max. 120 mg tgl.
    • Kontraindikationen: schwere Nieren- oder Leberinsuffizienz, Behandlung mit Miconazol, Schwangerschaft, Stillzeit, Unverträglichkeit der Inhaltsstoffe
  • Glibenclamid⁴⁶
    • Dosierung: möglichst niedrige Anfangsdosierung von 1,75–3,5 mg Glibenclamid tgl.
    • Aufdosierung: Dosis schrittweise – im Abstand von einigen Tagen bis etwa 1 Woche – auf die therapeutisch erforderliche tägliche Dosis erhöhen.
    • Höchstdosis: max. 10,5 mg Glibenclamid tgl.
    • Kontraindikationen: schwere Nieren- oder Leberinsuffizienz, Schwangerschaft, Stillzeit, Unverträglichkeit der Inhaltsstoffe
• Nebenwirkungen
  
  • Hypoglykämien
    • Cave: Bei Glibenclamid und Glimepirid ist das Hypoglykämie-Risiko als sehr gering einzuschätzen, wenn keine HbA1c-Zielwerte unter 7,5 % angestrebt werden!²²
  • Einfluss auf das Körpergewicht: 
    • In der UKPDS-Studie 33 fand sich unter Glibenclamid eine sehr geringe Gewichtszunahme, in der neueren CAROLINA-Studie sogar eine leichte Gewichtsabnahme. ^47-48
    • In jedem Fall ist keine relevante Gewichtszunahme unter Sulfonylharnstoffen zu verzeichnen.

Gliptine (Dipeptidyl-Peptidase-4[DPP-4]-Inhibitoren)

• Wirkstoffe
  • Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin, Linagliptin
• Wirkung
  • Verstärkung des Inkretineffekts
  • Sie verhindern die Hydrolyse von Inkretinhormonen durch das Enzym DPP-4 und erhöhen dadurch die Plasmakonzentrationen der wirksamen Formen der Inkretinhormone: des Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1) und des glukoseabhängigen insulinotropen Peptids (GIP).
  • Inkretinhormone werden im Darm freigesetzt, ihre Konzentration steigt als Reaktion auf eine Mahlzeit an.
  • GLP-1 senkt die Glukagonausschüttung. Die normale Glukagonantwort auf eine Hypoglykämie ist nicht beeinträchtigt.
  • Sie haben keinen Einfluss auf das Gewicht und führen in der Regel nicht zu Hypoglykämien.
• Effekte²¹
  • keine signifikante Beeinflussung Gesamtmortalität
  • keine signfikante Beeinflussung kardiovaskulärer Endpunkte
  • keine signfikante Beeinflussung mikrovaskulärer Endpunkte
  • keine signfikante Beeinflussung renaler Endpunkte
  • Senkung HbA1c
  • kein Einfluss auf Gewicht
• Indikation
• Einsatz nur bei Niereninsuffizienz Stadium IV und V (eGFR < 30 bzw. < 15 ml/min) und Ablehnung einer Insulintherapie erwägen.²²
• Dosierung
  • Sitagliptin⁴⁹
    
    • Die Dosis beträgt 100 mg Sitagliptin 1 x tgl.
    • Kontraindikationen: Stillzeit, Schwangerschaft, Unverträglichkeit eines Inhaltsstoffs
  • Vildagliptin⁵⁰
    • empfohlene Tagesdosis 100 mg, aufgeteilt in zwei 50-mg-Dosen morgens und abends
    • Kontraindikationen: Stillzeit, Schwangerschaft, Unverträglichkeit eines Inhaltsstoffs
• Nebenwirkungen
  • Verdacht auf ein erhöhtes Vorkommen von Pankreastumoren und Pankreatitiden^51-52sowie chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen²¹
  • kardiovaskuläre Erkrankungen
    • Sitagliptin scheint nicht mit kardiovaskulären Ereignissen assoziiert zu sein.⁵³
    • Saxagliptin führte in Studien zu vermehrten Krankenhauseinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz.⁵⁴
  • Anhaltende und starke Gelenkschmerzen sind mögliche Nebenwirkungen.⁵⁵
• Mortalität
  • bislang kein Nachweis einer reduzierten Mortalität einer Monotherapie im Vergleich mit Placebo oder keiner Behandlung⁵⁶

SGLT-2-Hemmer (Gliflozine)

• Für Empagliflozin konnte in der EMPA-REG-Outcome-Studie ein Nutzennachweis erbracht werden.
  • Senkung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse^57-59
  • Unklar, ob Klasseneffekt oder ob nur Empagliflozin nützt.
  • Es fällt auf, dass die Risikosenkung weder mit der Senkung des HbA1c noch des Blutdrucks assoziiert ist, und dass es nicht zu einem signifikanten Rückgang der Herzinfarktrate kam – der Schutzeffekt beruht auf einem Rückgang der Sterblichkeit an Herzinsuffizienz. Möglicherweise wirkt Empagliflozin vorrangig diuretisch und sollte mit anderen Diuretika wie z. B. Spironolacton verglichen werden.⁶⁰
• Wirkstoffe
  • Dapagliflozin, Empagliflozin, Ertugliflozin als Fixkombination mit Sitagliptin, Canagliflozin
• Wirkung
  • SGLT-2 steht für Sodium-/Glukose-Cotransporter 2, einen natriumabhängigen Glukosetransporter in den proximalen Nierentubuli.
  • Durch die Inhibition dieses Proteins wird die Rückresorption der Glukose gehemmt, die stattdessen über den Urin ausgeschieden wird.
  • Voraussetzung für die Wirkung ist eine nahezu normale Nierenfunktion.
  • SGLT-2-Hemmer senken den HbA1c-Wert um etwa 0,5 Prozentpunkte.⁶¹
• Effekte²¹
  • Empagliflozin senkt die Gesamtmortalität, bei anderen Gliflozinen kein signifikanter Einfluss.
    • Bei 5-jähriger Behandlung mit Empagliflozin beträgt die NNT für Mortalität bei Herzkranken 40, bei Patient*innen mit 3 Risikofaktoren 67, bei < 3 Risikofaktoren 200.³⁴
  • Senkung kardiovaskulärer Endpunkte
  • unklarer Einfluss auf mikrovaskuläre Endpunkte
  • Senkung renaler Endpunkte
  • Senkung HbA1c
  • Senkung des Körpergewichts
• Indikationen
  • Bei klinisch relevanter kardiovaskulärer Komorbidität als Kombinationstherapie mit Metformin sind entweder SGLT-2-Hemmer oder GLP-1-Analoga laut NVL die Medikamente der 1. Wahl.²¹ 
• Dosierung
  • 1 x tgl. Einnahme, vorzugsweise vor der ersten Mahlzeit des Tages
  • z. B. Empagliflozin 10 mg 1 x tgl.
• Vorsichtsmaßnahmen
  • kein Einsatz bei schwerer Niereninsuffizienz (Überwachung der Nierenwerte)
  • SGLT-2-Hemmer sollten bei Patient*innen im hohen Alter mit erhöhtem Exsikkose-Risiko aufgrund des Risikos einer Dehydratation und einer Ketoazidose nicht angewendet werden.
  • SGLT-2-Hemmer können eine diabetische Ketoazidose auslösen.⁶²
    
    • Fachinformationen und AkdÄ empfehlen ein Pausieren bei schweren Erkrankungen oder Operationen.⁶³
  • Bei gleichzeitiger Anwendung von Diuretika ist Vorsicht geboten, da SGLT-2-Hemmer die diuretische Wirkung verstärken und das Dehydratations- und Hypotonie-Risiko erhöhen können.
  • Laut eines Rote-Hand-Briefes vom Januar 2019 wurden Fälle von Fournier-Gangrän mit der Einnahme von SGLT2-Hemmern in Verbindung gebracht.
• SGLT-2-Hemmer senken den HbA1c-Wert um etwa 0,5 Einheiten und sind auch mit Gewichtsverlust und einer Senkung des Blutdrucks assoziiert.⁶¹
  • Wegen des Gewichtsverlusts bei Patient*innen mit Frailty nur mit Vorsicht einzusetzen.⁴²
• Nebenwirkungen
  • erhöhtes Risiko von Harnwegsinfektionen und genitalen Pilzinfektionen (aufgrund der Glukosurie) ²¹
  • Hypotonie und Dehydratation
  • Gewichtsredukation (bei Frailty unerwünscht)²¹
  • als schwere, aber sehr seltene Nebenwirkung Fournier-Gangrän²¹
  • Eine große schwedische Registerstudie zeigte bei Einnahme von SGLT-2-Hemmern, im Vergleich zu GLP-1-Analoga:⁶⁴ 
    • ein erhöhtes Risiko für Amputationen
    • ein erhöhtes Risiko für schwere Ketoazidosen.
• Dapagliflozin
  • AkdÄ und IQWiG an sehen keinen Zusatznutzen sowohl für Dapagliflozin als auch für die fixe Kombination von Dapagliflozin mit Metformin (basierend auf DECLARE-TIMI 58).⁶⁵
    • Laut Arznei-Telegramm ist mit dieser Studie für Dapaglifozin ein deutlich geringerer Nutzen belegt als mit EMPA-REG-OUTCOME für Empagliflozin.⁶⁶
  • Bei Patient*innen mit Herzinsuffizienz (NYHA II–IV) sieht der G-BA einen erheblichen Zusatznutzen, auch bei Patient*innen ohne Diabetes.⁶⁷
  • Ist seit August 2021 zur Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz (auch ohne Diabetes mellitus) zugelassen.
    • Nach Ansicht der Autor*innen des Arznei-Telegramms erscheint die Anwendung vorerst nur bei Patient*innen mit Typ-2-Diabetes und stärkerer Niereninsuffizienz vertretbar.⁶⁸ 
• Ertugliflozin
  • Neuzulassung 2018, angeboten als Fixkombination mit Sitagliptin
  • Laut Arznei-Telegramm fehlen bisher Daten, die patientenrelevante Vorteile im Hinblick auf Folgeerkrankungen des Diabetes belegen.⁵⁷
  • In einer großen Studie mit Patient*innen mit Diabetes und manifester kardiovaskulärere Erkrankung wurde kein Effekt auf kardiovaskuläre Endpunkte nachgewiesen.⁶⁹
• Canagliflozin
  • In der CREDENCE-Studie⁷⁰ wurde der Sammelendpunkt aus Dialyse, Kreatinin-Verdopplung sowie renalem und kardiovaskulärem Tod um 4,4 % gesenkt, es kam zu 1 % weniger Dialyse bzw. Transplantation. Die kardiovaskuläre Sterblichkeit sank um 1,4 %.
  • Auf der anderen Seite stieg das Risiko für Ketoazidosen um 0,45 %, und die Gesamtsterblichkeit wurde durch Canagliflocin – anders als durch Empagliflozin in der EMPA-REG-Studie – nicht gesenkt.
  • Darum sollte, wenn bei Patient*innen mit manifesten Erkrankungen das HbA1c-Ziel nicht mithilfe von Metformin erreicht werden kann und ein SGLT-2-Hemmer eingesetzt werden soll, Empagliflozin der Vorzug gegeben werden.
• Wirkung von SGLT-2-Hemmern auf die Nierenfunktion
  • Eine Metaanalyse von EMPA-REG-OUTCOME, DECLARE-TIMI und CREDENCE zeigt ein gering reduziertes Risiko für Dialyse, Nierentransplantation oder Tod wegen einer Nierenkrankheit bei einer Behandlung mit SGLT-2-Hemmer.⁷¹

Inkretinmimetika (GLP-1-Analoga)

• Durch die LEADER-Studie ergab sich ein Nutzen-Nachweis für Liraglutid.
  
  • als Zusatz zu anderen Antidiabetika bei Patient*innen mit Typ-2-Diabetes und einem hohen kardiovaskulären Risiko Senkung der kardiovaskulären und Gesamtsterblichkeit (absolute Risikosenkung um 1,3 bzw. 1,4 %), wenngleich weniger stark als Empagliflozin in der EMPA-REG-Outcome-Studie^70,72
• Wegen Sicherheitsbedenken hinsichtlich des Risikos von Pankreatitis^52,73 und Karzinogenität empfiehlt die DEGAM in ihrer Leitlinie aus dem Jahr 2013 den Einsatz von GLP-1-basierten Therapeutika allenfalls als Mittel der ferneren Wahl. In der ersten Endpunkt-Studie wurde der Nachweis der Überlegenheit verfehlt, hier kam es zu keiner Senkung kardiovaskulärer Ereignisse.⁷⁴
• Für Exenatid konnte in der EXCEL-Studie⁷⁵ kein entsprechender Vorteil gegenüber Placebo nachgewiesen werden. Wenn man sich also überhaupt für eine Inkretinmimetikum entscheidet, sollte Liraglutid bevorzugt werden.
  
  • Das Arznei-Telegramm warnt aber auch hier bei weiter bestehenden Unklarheiten vor einer vorschnellen Bewertung.⁷⁴
• Wirkstoffe
  • Exenatid, Liraglutid, Dulaglutid, Semaglutid und Lixisenatid
  • Sind deutlich teurer als Sulfonylharnstoffe und Insulin.
• Wirkung
  • Es handelt sich um synthetische Analoga des natürlichen Inkretinhormons Glucagon-like Peptide (GLP-1), das die glukosevermittelte Insulinausschüttung stimuliert und die Freisetzung von Glukagon hemmt.
  • Sie haben eine Wirkung auf das ZNS und verringern so den Appetit und verstärken das Sättigungsgefühl, was zu einer Gewichtsreduktion beitragen kann.
  • Verzögerung der Magenentleerung und Senkung der Säuresekretion
  • Hypoglykämien sind selten.
  • Verglichen mit anderen oralen Antidiabetika oder Placebo führen sie zu einer leichten Senkung des systolischen Blutdrucks (2 mmHg).⁷⁶
• Effekte²¹
  • Liraglutid mit Senkung der Gesamtmortalität 
    • jedoch etwas schwächerer Effekt als Empagliflozin²²
  • Liraglutid mit Senkung kardiovaskulärer Endpunkte
  • unklare Beeinflussung mikrovaskulärer Endpunkte
  • Senkung renaler Endpunkte
  • Senkung HbA1c
  • Senkung des Körpergewichts
• Nebenwirkungen
  • Mögliche Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö.
  • Es sind einige Fälle akuter Pankreatitis beschrieben, in einer Metaanalyse aus dem Jahr 2014 wurde jedoch kein erhöhtes Risiko festgestellt.⁵²
  • Gewichtsreduktion (bei Frailty unerwünscht)²¹
  • Bei den meisten Wirkstoffen sind Injektionen notwendig.
• Indikationen
  
  • Bei klinisch relevanter kardiovaskulärer Komorbidität als Kombinationstherapie mit Metformin sind entweder SGLT-2-Hemmer oder GLP-1-Analoga laut NVL die Medikamente der 1. Wahl.²¹
• Kontraindikationen 
  • schwere Leberfunktionseinschränkung bei Liraglutid ⁷⁷
    • bei Exenatid keine Dosisanpassung bei Leberinsuffizienz nötig ⁷⁸
  • terminale Niereninsuffinzienz (GFR < 15 ml/min; keine therapeutischen Erfahrungen) ^78-81
    • bei schwerer Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/min) sowohl bei Liraglutid, Semaglutid als auch Dulaglutid keine Dosisanpassung notwendig ^79-80,82
    • bei schwerer Niereninsuffizienz Exenatid und Lixisenatid nicht empfohlen ^78,81
  • Stillzeit und Schwangerschaft
• Dosierung
  • Die Mittel werden 1 x tgl. (Liraglutid und Lixisenatid), 2 x tgl. (Exenatid) oder 1 x wöchentlich (Dulaglutid, Semaglutid und Exenatid-Retardpräparat) subkutan verabreicht.
  • Liraglutid⁸³
    • Anfangsdosis: 0,6 mg s. c. pro Tag
    • Erhaltungsdosis: 1,2/1,8 mg s. c. pro Tag
  • Lang wirksame GLP-1-Analoga führen zu einer stärkeren Senkung des HbA1c-Spiegels als kurz wirksame.⁸⁴
• Weitere Studienergebnisse
  
  • In einer Studie wurde mit wöchentlichen Retardinjektionen eine HbA1c-Senkung erzielt, die mit der Insulintherapie vergleichbar ist.⁸⁵
  • In einer Studie wurden Liraglutid und Insulin glargin als Ergänzung zu oralen Antidiabetika (Metformin und/oder Sulfonylharnstoff) miteinander verglichen.
    • Nach 24 Wochen hatten beide Mittel den HbA1c-Spiegel deutlich gesenkt, und nahezu die Hälfte der Patient*innen hatte den Zielwert von 7 % erreicht.
    • Liraglutid senkte das HbA1c um 1,79 % und führte zu einer Gewichtsreduktion um 3 kg.
    • Hypoglykämien traten bei Insulin glargin 4-mal häufiger auf, Liraglutid führte dagegen nur zu wenigen, dafür jedoch schweren Hypoglykämien und mehr Nebenwirkungen (insbesondere gastrointestinale Beschwerden).⁸⁶
  • In einer randomisierten kontrollierten Studie wurde festgestellt, dass Liraglutid als Ergänzung zu multiplen Insulininjektionen bei Typ-2-Diabetes zu einer besseren Einstellung des Diabetes, einem geringeren Insulinbedarf und einer signifikanten Gewichtsreduktion führt, ohne dass dies mit einer Häufung von Hypoglykämien verbunden wäre.⁸⁷
    • Ein Nachweis eines klinischen Nutzens konnte mit dieser Studie allerdings nicht erbracht werden.

Glinide

• In den Hausarzt-Verträgen nach § 73b SGB V gelten sie als unwirtschaftliche Substanzen.⁸⁸
• Seit 2016 sind sie nicht mehr verordnungsfähig.⁸⁹
  • Ausnahme: Repaglinid bei höhergradiger Niereninsuffizienz
• Wirkstoffe
  • Nateglinid und Repaglinid
• Wirkung
  • Glinide haben eine den Sulfonylharnstoffen ähnliche Wirkung.
  • Die Mittel wirken kurzzeitig und stimulieren das Pankreas zu einer vermehrten Insulinproduktion.
• Indikation
  • Laut nationaler Versorgungsleitlinie nur bei höhergradiger Niereninsuffizienz (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) als Therapieoption in Betracht zu ziehen.²¹
• Nebenwirkungen
  • Die Präparate können eine Hypoglykämie verursachen.
  • Ansonsten treten kaum Nebenwirkungen auf.

Nicht in den aktuellen Leitlinien erwähnte Antidiabetika

Alpha-Glukosidasehemmer (Acarbose)

• Wirkung
  • Acarbose verzögert die Aufspaltung und damit die Aufnahme von Kohlenhydraten im Darm. Dadurch steigt der Blutzuckerspiegel nach den Mahlzeiten weniger stark an.
• Einnahme
  • Damit das Medikament Wirkung zeigt, muss es zu den Mahlzeiten eingenommen werden.
  • Die Initialdosis liegt bei 25–50 mg tgl. Danach wird die Dosis schrittweise um 25–50 mg pro Woche erhöht. Eine typische Erhaltungsdosis ist 3 x 100 mg.
• Nebenwirkungen
  • Das Präparat kann Magen-Darm-Beschwerden, insbesondere Flatulenz, hervorrufen. Die Nebenwirkungen sind dosisabhängig und reversibel.
• Vorsichtsmaßnahmen
  • Das Präparat darf bei Darmerkrankungen nicht angewendet werden.
  • Bei Patient*innen, die Acarbose anwenden, muss im Falle einer Hypoglykämie oral Traubenzucker (Glukose) verabreicht werden, um einen raschen Anstieg des Blutzuckerspiegels zu erreichen.
• Nutzennachweis⁹⁰
  • Es ist nicht geklärt, ob Alpha-Glukosidasehemmer Einfluss auf die Letalität oder Morbidität haben.
  • Sie haben eine günstige Wirkung auf die glykämische Kontrolle und den Insulinspiegel, nicht jedoch auf die Blutfette und das Körpergewicht.⁹¹

Glitazone (Thiazolidin-Dione)

• Antidiabetikum ohne gesicherte günstige Beeinflussung klinischer Endpunkte mit schweren Nebenwirkungen, u. a. erhöhtem Fraktur- und Blasenkrebsrisiko^92-93
• Wirkstoff
  • Pioglitazon kann nach einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) seit April 2011 nur noch in begründeten Ausnahmefällen zulasten der GKV verordnet werden.⁵¹
  • Der Vertrieb von Rosiglitazon wurde aufgrund des ungünstigen Nutzen-Schaden-Profils am 01.11.2010 eingestellt.⁹⁴
    • Das Risiko für Myokardinfarkte ist signifikant erhöht.
• Wirkung
  • Glitazone erhöhen die Empfindlichkeit der Leber, des Fettgewebes und der Muskelzellen gegenüber Insulin und werden deshalb auch als „Insulin-Sensitizer“ (PPARy-Agonisten) bezeichnet.
• Kontraindikationen
  • Herzinsuffizienz⁹⁵
  • Lebererkrankung, GPT > 2,5 x oberer Grenzwert
  • Schwangerschaft und Stillzeit

Insulintherapie

Allgemeines

• Überlegungen zur Insulintherapie²¹
  • Der Nutzen in Bezug auf patientenrelevante Langzeit-Endpunkte ist nicht belastbar nachgewiesen. 
  • Gleichzeitig kann die Insulintherapie zu Hypoglykämien und Gewichtszunahme führen, sowie eine Belastung der Patient*innen (Injektionen, Anpassung des Alltags) darstellen.
  • Die Indikation für die dauerhafte Insulintherapie sieht die Leitliniengruppe daher erst dann gegeben, wenn andere, im Nutzen besser belegte Handlungsoptionen ausgeschöpft sind.
  • Insbesondere bei einer aufwendigen Insulintherapie, die Patient*innen im Alltag beeinflusst und Risiken mit sich bringt, ist regelmäßig zu prüfen, ob eine Deeskalation der Therapie möglich ist.
• Indikationen²¹
  
  • bei Nicht-Erreichen des individuellen Therapieziels trotz Ausschöpfung der nichtmedikamentösen Maßnahmen und medikamentösen Therapie
  • bei metabolischen Entgleisungen, z. B. bei Erstdiagnose (unklare diagnostische Situation, Typ-1-Diabetes nicht sicher ausgeschlossen)
  • bei Gabe von diabetogenen Medikamenten (z. B. Glukokortikoide), bei schweren Infekten, Traumata oder größeren Operationen (evtl. nur temporär)
  • bei stark eingeschränkter Nierenfunktion (in Abhängigkeit vom individuellen Therapieziel)
  • Cave: Bei Patient*innen mit einem schlecht eingestellten Blutzuckerspiegel, die mit oralen Antidiabetika behandelt werden, lässt sich mit einer intensiveren Beratung zur Veränderung der Lebensgewohnheiten über eine Dauer von 1 Jahr eine mindestens ebenso gute Wirkung erzielen wie mit der Einleitung einer Insulintherapie.⁴⁷
• Therapieziele
  
  • Verhinderung symptomatischer Hyperglykämien bzw. Hypoglykämien²²
• Häufige Nebenwirkungen
  • Hypoglykämie
    • Intensivierte Insulintherapien sind mit dem höchsten Hypoglykämie-Risiko verbunden.²²
  • Gewichtszunahme
    • Am größten ist die Zunahme bei den Patient*innen, bei denen der HbA1c-Spiegel zu Beginn der Therapie am höchsten ist und bei denen der Blutzuckerspiegel am stärksten sinkt. Es ist mit einer Gewichtszunahme von 2–2,5 kg je Prozentpunkt HbA1c-Senkung zu rechnen.
• Kritische Betrachtung von Insulin und Ernährung
  • Beim Typ-2-Diabetes liegt primär kein Insulinmangel, sondern ein erhöhter Insulinspiegel mit fehlender blutzuckersenkender Insulinwirkung („Insulinresistenz“) vor.
  • Mit einer Ernährungsumstellung kann vor allem in den frühen Krankheitsphasen eine Normalisierung aller Stoffwechselparameter gelingen.
  • Die Entwicklung einer Insulinresistenz kann als Reaktion auf einen andauernd erhöhten Insulinspiegel angesehen werden, der aufgrund eines Übermaßes schnell resorbierbarer Kohlenhydrate in der (westlichen) Ernährung mit konsekutiv erhöhtem Blutzuckerspiegel auftritt.
  • Sinnvoller als die Gabe von exogenem Insulin ist dann die Reduktion von Nahrungskohlenhydraten.
  • Zu bedenken ist auch die physiologische Wirkung des Insulins auf den Fettstoffwechsel: Insulin fördert die Fetteinlagerung und hemmt effektiv die Lipolyse. So kommt es bei hohen Insulinspiegeln zur Gewichtszunahme. Eine Gewichtsreduktion, wie beim Typ-2-Diabetes sinnvoll im Hinblick auf die Komorbiditäten, vor allem kardiovaskulär, ist unter hohen Insulinspiegeln (endo- oder exogen bedingt) kaum möglich.

Insulintypen

• Einteilung Humaninsuline¹⁴
  
  • NPH-Insulin („Basal"-Insulin)
    • Verzögerungseffekt durch Bindung des Insulins an den basischen Eiweißkörper Protamin (neutrales Protamin Hagedorn = NPH)
    • Wirkung setzt nach etwa 1 Stunde ein und hält im Mittel 12 Stunden an bei individuell großen Unterschieden.
  • Normalinsulin („Altinsulin")
    • schnell wirksames Insulin
• Alternativ stehen Analoginsuline zur Verfügung, die sich in ihrer Pharmakokinetik unterscheiden.
  • Hier ist die Verordnungsfähigkeit zu berücksichtigen (siehe nächster Absatz).
• Analoga mit schneller Anflutung und kurzwirkend
  • Lispro-
  • Aspart- und
  • Glulisin-Insulin
• Langwirkende Insulinanaloga
  • Detemir-
  • Glargin-
  • Degludec-Insulin.
  • Bislang konnte kein Vorteil langwirksamer Analoga hinsichtlich der Hypoglykämie-Rate belegt werden.⁹⁶
• Weiterhin stehen Mischinsuline zur Verfügung.
• Ultralang wirksames Insulin
  • Befindet sich derzeit in der Entwicklungs- und Erprobungsphase.

Insulintypen/Verordnungsfähigkeit

• Das deutsche Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) sieht keinen Zusatznutzen für kurz- und langwirksame Analoginsuline beim Typ-2-Diabetes.^97-98
• DEGAM und AkdÄ sehen ebenfalls keinen Vorteil langwirksamer Analoginsuline gegenüber NPH-Insulin.²¹
• Nach der Arzneimittelrichtlinie gelten Insulin-Analoga bei Typ-2-Diabetes als unwirtschaftlich.
• Lang wirkende Insulinanaloga sind grundsätzlich nur dann zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig, wenn sie nicht teurer sind als Humaninsulin.
  • Betroffen sind von der Regelung die Wirkstoffe Insulin Glargin und Insulin Detemir.⁹⁹
  • Auch für Insulin Degludec sieht das IQWIG keinen Zusatznutzen.¹⁰⁰
    • Nach gescheiterten Preisverhandlungen mit der Herstellerfirma wurde der Vertrieb im Januar 2016 in Deutschland zwischenzeitlich eingestellt.
    • Seit 2018 ist Insulin Degludec wieder in Deutschland erhältlich.¹⁰¹
• Die Deutsche Diabetes Gesellschaft und die DGIM hingegen präferieren langwirksame Analoginsuline gegenüber NPH.²¹
  • In einer vergleichenden Studie zu Insulin detemir und glargin als Ergänzung zu Metformin führten beide Insulintypen zu einer guten glykämischen Kontrolle, Insulin glargin senkte den HbA1c-Wert stärker, Insulin detemir war dafür mit einer geringeren Gewichtszunahme und weniger Hypoglykämien verbunden.¹⁰²

Insulinschemata⁵¹

• NPH-Insulin) vor dem Schlafengehen unter Beibehaltung von Metformin – Glibenclamid sollte dagegen vor Beginn einer Insulinbehandlung abgesetzt werden.
  
  • laut NVL gut geeignet zum Einstieg in eine Insulintherapie, da:²¹
    • gute Akzeptanz
    • geringer Schulungsaufwand
    • niedriges Hypoglykämie-Risiko
    • einfaches Monitoring
    • Mahlzeiten-unabhängige Applikation.
• CT: konventionelle Insulintherapie mit 1–2 Injektionen eines Mischinsulins morgens und/oder abends (ggf. unter Beibehaltung oraler Antidiabetika)
• SIT: supplementäre Insulintherapie mit präprandialen Injektionen eines kurzwirksamen Insulins ohne zusätzliches Basalinsulin (ggf. unter Beibehaltung oraler Antidiabetika)
• ICT: intensivierte konventionelle Insulintherapie mit präprandialen Injektionen kurzwirksamer Insuline sowie Injektionen eines Basalinsulins 1- bis 2-mal tgl. (ggf. unter Beibehaltung oraler Antidiabetika)
  • mögliche Indikationen²² 
    • Schichtarbeit
    • sehr unregelmäßige Nahrungsaufnahme, insbesondere das Auslassen von Mahlzeiten
    • stark wechselnde körperliche Belastung
• BOT mit GLP-1-Rezeptoragonisten (nicht von der DEGAM empfohlen)
• CSII: Die bei Typ-1-Diabetes oft eingesetzte Insulinpumpe (kontinuierliche subkutane Insulininfusion; CSII) kann im Rahmen einer Einzelfallentscheidung eine Rolle spielen.

Anpassung der Insulindosen bei verschiedenen Insulintherapieschemata

• Die abendliche Dosis eines lang wirksamen Insulins wird in Abhängigkeit von der morgendlichen Nüchternglukose angepasst.
• Die morgendliche Dosis Mischinsulin wird in Abhängigkeit von dem Glukosewert vor dem Mittagessen angepasst.
• Schnell wirksame präprandiale Insuline werden in Abhängigkeit von der Zusammensetzung der jeweiligen Mahlzeit angepasst.
• Generell ist die Dosierung des Insulins individuell unterschiedlich und u. a. abhängig von Gewicht, Stärke der Insulinresistenz, Komorbiditäten und Ziel-HbA1c.

Pragmatische Vorschläge zur Einleitung einer Behandlung mit NPH-Insulin zur Nacht in Kombination mit Metformin

• Gemeinsam mit den Patient*innen einen Zielwert für die Nüchternglukose definieren.
  • Es sollte kein HbA1c < 7,5 % angestrebt werden – entsprechend ist eine durchschnittliche Blutglukose von 169 mg/dl (9,3 mmol/l) anzustreben.
  • In der Regel sind weniger strenge Ziele ausreichend und mit einer deutlich niedrigeren Hypoglykämiegefahr verbunden.
• Mit einer Dosis von 8–16 IE NPH-Insulin (humanes Verzögerungsinsulin) beginnen, die vor dem Schlafengehen verabreicht wird.
  • Falls die Patient*innen stark übergewichtig sind und die Nüchternglukose über 215 mg/dl (12 mmol/l) liegt, ist evtl. eine höhere Dosis nötig.
• Die Patient*innen sollen jeden Morgen die Nüchternglukose messen.
• Falls die Nüchternglukose weitgehend mit dem Therapieziel übereinstimmt, kann die abendliche Dosis unverändert beibehalten werden.
• Falls die Nüchternglukose 3 Tage in Folge
  • über 180 mg/dl (10 mmol/l) liegt: Die abendliche Dosis um 4 IE erhöhen.
  • unter 180 mg/dl (10 mmol/l), aber über dem Zielwert liegt: Die abendliche Dosis um 2 IE erhöhen.
  • unter 70 mg/dl (4 mmol/l) liegt oder nächtliche Hypoglykämien auftreten: Die abendliche Dosis um 4 IE senken.
• Ist die abendliche Dosis höher als 60 IE, sollte ein Therapieregime mit mehreren Insulininjektionen in Betracht gezogen werden (vor allem CT, SIT oder ICT: siehe Abschnitt Insulinschemata).
• Falls der HbA1c-Zielwert nicht erreicht wird, ist eine Erweiterung der Insulintherapie zu erwägen.
  • Metformin sollte auch bei einer erweiterten Insulintherapie beibehalten werden.

Behandlung von Komorbiditäten

Blutdrucktherapie

• Es sollte ein systolischer Blutdruck von ≤ 140 mmHg angestrebt werden.¹⁰³
• Kein Zusatznutzen für die Behandlung eines systolischen Blutdrucks von weniger als 140 mmHg^103-106
• Grundsätzlich gelten die gleichen diagnostischen und therapeutischen Prinzipien, wie sie im Artikel Hypertonie beschrieben sind.
• Insbesondere eine Therapie mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Antagonisten senkt bei Patient*innen mit Typ-2-Diabetes und Hypertonie das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse und die Mortalität.¹⁰⁷
• Siehe Tabelle: Vorgeschlagene Therapie-Strategie bei Diabetes-Patient*innen mit Hypertonie.
• ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Antagonisten sollen bei Diabetes-Patient*innen nicht mit Reninhemmern (Aliskiren) kombiniert werden.
• ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Antagonisten sollen bei Diabetes-Patient*innen mit Proteinurie nicht miteinander kombiniert werden.

Lipidtherapie

• Siehe auch Artikel Hyperlipidämie.
• Indikationen zur Statintherapie 
  • Bei einem individuellen absoluten Risiko von ≥ 20 %, innerhalb von 10 Jahren ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden, wird eine Statingabe empfohlen, die nach der Arzneiverordnungsrichtlinie verordnungsfähig ist (siehe ARRIBA-Rechner).¹⁸
• Durchführung der Statintherapie¹⁸
  • Eine Statinbehandlung sollte als „Fixdosistherapie" in einer Standarddosierung erfolgen (insbesondere Simvastatin 20–40 mg/d oder Pravastatin 40 mg/d).
  • Eine Dosis-Titration auf einen bestimmten LDL-Zielwert hin sowie eine Statin-Hochdosis-Therapie bei Menschen ohne manifeste kardiovaskuläre Erkrankungen sollten nicht durchgeführt werden.
  • Dementsprechend ist eine Lipid-Kontrolle unter laufender Statinbehandlung nicht erforderlich.
• Wirksamkeit der Therapie
  • Durch eine Statintherapie lässt sich das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen senken.¹⁰⁸
  • Durch Atorvastatin konnte die Häufigkeit von akuten koronaren Ereignissen (NNT 53) und Schlaganfällen (NNT 77) gesenkt werden.¹⁰⁹

Azetylsalizylsäure

• Das Thema ASS-Therapie ist umstritten.^110-112 
• Die DEGAM-Empfehlungen lauten:¹⁸
  • Hochrisiko-Patient*innen (kardiovaskuläres Gesamtrisiko > 20 %/10 Jahren) sollten ASS 75–100 mg angeboten bekommen, wenn der Blutdruck nicht unkontrolliert über 180 mmHg liegt.
  • Bei einem Gefäßrisiko < 10 % sollte ASS nicht eingesetzt werden.

Prävention

Primärprophylaxe

• Die Inzidenz von Typ-2-Diabetes lässt sich deutlich senken, indem Übergewicht und Adipositas vorgebeugt wird.
• Intervention mit Diät und körperlicher Aktivität
  
  • Den größten Nutzen scheint regelmäßige körperliche Aktivität bei den Personen zu haben, bei denen das Risiko, einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln, am größten ist.¹¹³
  • Eine Veränderung des Lebensstils führte bei Menschen mit erhöhtem Typ-2-Diabetes-Risiko zu dauerhaften Veränderungen der Lebensgewohnheiten und einer Verringerung der Diabetes-Inzidenz, wobei diese Veränderungen auch nach Ende der aktiven Intervention anhielten.¹¹⁴
  • In einer britischen Studie konnte durch eine Kombination von Screening und multifaktorieller Intervention keine Senkung der Gesamtmortalität oder der kardiovaskulär oder der diabetesbedingten Mortalität innerhalb eines Zeitraums von 10 Jahren erzielt werden.¹¹⁵
• Bariatrische Chirurgie bei schwerer Adipositas
  • Das Diabetesrisiko nach 15 Jahren bei den operierten Patient*innen war um 80 % niedriger als in der Gruppe, deren Übergewicht konservativ behandelt wurde.¹¹⁶
• Mittelmeerdiät
  • Durch eine Mittelmeerdiät scheint der Entwicklung eines Diabetes in hohem Maße vorgebeugt werden zu können.^117-118
    • Das Diabetesrisiko entsprach bei guter und sehr guter Einhaltung der Diät einer Inzidenzratio von 0,41 bzw. 0,17.
  • Die Mittelmeerdiät bestand aus reichlich Olivenöl bei der Zubereitung von Speisen, viel Obst, Gemüse, Nüssen, Hülsenfrüchten, Brotwaren und Fisch sowie wenig Fleisch und Milchprodukten.
• Präventive Wirkung von Medikamenten?
  • Eine medikamentöse Diabetes-Prävention ist nicht zu empfehlen. Anpassung der Ernährung und der körperlichen Aktivität sind effektiver.¹¹⁹

Sekundärprophylaxe

• Durch eine angemessene Therapie des Diabetes und anderer Risikofaktoren kann Komplikationen vorgebeugt werden. Dies gilt umso stärker, je ausgeprägter der Glukose-Stoffwechsel dekompensiert ist. Bei HbA1c um 7 % ist kaum ein Nutzen einer antihyperglykämischen Intervention zu erwarten.
• Körperliche Aktivität
  • Nach dem Ergebnis der LOOK-AHEAD-Studie²⁶scheint körperliche Aktivität nicht in der Lage zu sein, Diabetes-Endpunkte zu verhindern. Sie kann aber dazu beitragen, dass weniger Medikamente erforderlich sind.
• Gruppenschulungen in Diabetes-Selbstmanagement
  • Dadurch lassen sich die klinischen Ergebnisse und der Lebensstil in mäßigem Grad verbessern.¹²⁰

Disease-Management-Programm (DMP)

Allgemeine Informationen

• In Deutschland wurden DMP bzw. strukturierte Behandlungsprogramme im Jahr 2002 bundesweit implementiert mit dem Ziel, eine Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung und des Behandlungsablaufes für Patient*innen mit chronischen Erkrankungen zu erreichen.¹²¹
• Sie umfassen regelmäßige Arzttermine mit Beratungsgesprächen und Untersuchungen sowie die Vermittlung von Hintergrundinformationen z. B. durch Schulungen.¹²²
• Derzeit gibt es in Deutschland DMP für Menschen mit den folgenden chronischen Erkrankungen:¹²³
  • Asthma
  • chronisch obstruktive Lungenerkrankung
  • Brustkrebs
  • Diabetes mellitus Typ 1
  • Diabetes mellitus Typ 2
  • koronare Herzkrankheit, mit einem Modul Chronische Herzinsuffizienz
  • Rheuma
  • Osteoporose
  • Chronische Kreuzschmerzen
  • Depression
• Wer mehrere dieser Erkrankungen hat, kann für jede Erkrankung ein DMP in Anspruch nehmen.¹²²
• Cave: Patientinnen mit Schwangerschaftsdiabetes werden nicht in das DMP aufgenommen.¹²⁴

Ablauf

• Nach Gesprächen, Untersuchungen und Diagnose erstellt die Ärztin oder der Arzt auf Grundlage von DMP-Vorgaben einen individuellen Therapieplan.¹²²
  • Dieser umfasst u. a. die medikamentöse Behandlung und andere therapeutische Maßnahmen, Schulungstermine und regelmäßige Kontrolluntersuchungen, z. T. auch in anderen Praxen oder Kliniken.

Untersuchungen beim DMP Diabetes mellitus Typ 2

• Die notwendigen Untersuchungen orientieren sich an Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses.¹²⁴
• Berechnung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate
  • mind. 1 x/Jahr
• Augenärztliche Untersuchung einschließlich Netzhautuntersuchung
  • ein- oder zweijährlich (risikoabhängig)
• Inspektion der Füße einschließlich klinischer Prüfung auf Neuropathie und Prüfung des Pulsstatus
  • mind. 1 x/Jahr
• Untersuchung der Füße bei erhöhtem Risiko, einschließlich Überprüfung des Schuhwerks
  • sensible Neuropathie: mind. halbjährlich
  • sensible Neuropathie und Zeichen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und/oder Risiken wie Fußdeformitäten (gegebenenfalls infolge Osteoarthropathie), Hyperkeratose mit Einblutung, Z. n. Ulkus, Z. n. Amputation: mind. alle 3 Monate
• Blutdruckmessung
  • vierteljährlich, halbjährlich
• HbA1c-Messung
  • vierteljährlich, halbjährlich
• Bei insulinpflichtigen Patient*innen Untersuchung der Spritzstellen auf Lipohypertrophie und der korrekten Injektionstechnik, bei starken Blutzuckerschwankungen auch häufiger
  • vierteljährlich, mindestens halbjährlich
• Überprüfung auf psychische Begleiterkrankung (z. B. Depression)
  • keine genaue Vorgabe, möglichst bei jedem Besuch
• Strukturierte Arzneimittelerfassung und Kontrolle auf mögliche Nebenwirkungen und Interaktionen
  • bei Einnahme von fünf oder mehr Arzneimitteln mind. 1 x/Jahr
• Individuelle Beratung
  • Ernährungsberatung
  • Raucherberatung
  • Beratung zu körperlicher Aktivität
  • Stoffwechselselbstkontrolle

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei vielen Patient*innen sind eine Ernährungsumstellung und eine Gewichtsreduktion als Therapie lange Zeit ausreichend.
• Mit der Zeit schreitet die Erkrankung in der Regel fort, sodass viele Patient*innen orale Antidiabetika einnehmen und später mitunter auch Insulin anwenden müssen.
  • Das Fortschreiten kann auf eine abnehmende B-Zellfunktion, eine Gewichtszunahme, fehlende Compliance mit den therapeutischen Empfehlungen und eine zunehmende Insulinresistenz zurückzuführen sein.
  • Nach 9 Jahren benötigen mehr als 75 % der Patient*innen mehr als ein Präparat.¹²⁵
• Durch eine Hyperglykämie erhöht sich die Insulinresistenz und verringert sich die endogene Insulinproduktion. Deshalb scheint der Krankheitsprogression mit einer guten Therapie entgegengewirkt werden zu können.

Akute Komplikationen

Hypoglykämie

• Hypoglykämien sind in der Regel auf ein Missverhältnis zwischen der Antidiabetikadosis, der Nahrungsaufnahme und der körperlichen Aktivität zurückzuführen.
• Am häufigsten sind sie bei der Therapie mit Insulin zu beobachten. Aber auch bei Anwendung von Sulfonylharnstoffen und aufgrund von Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, insbesondere NSAR, sowie mit Alkohol können Hypoglykämien auftreten.
• Eine hypoglykämische Stoffwechsellage kann bei älteren Patient*innen einem Schlaganfall ähneln.
• Als initiale Symptome sind Unruhe, vermehrtes Schwitzen, ein erhöhter Puls, Palpitationen, Stimmungsschwankungen und Durst zu beobachten.
• Streng behandelte Diabetes-Patient*innen werden meist symptomatisch, wenn der Blutzuckerspiegel unter 35–55 mg/dl (2‒3 mmol/l) fällt. Ist der Diabetes eher weniger scharf eingestellt, können bereits bei einem höheren Blutzuckerspiegel Symptome auftreten.
• Bei einem Abfall des Blutzuckers unter 35 mg/dl (2 mmol/l) treten zerebrale Symptome wie eingeschränktes Bewusstsein, Bewusstlosigkeit, Krämpfe und Lähmungen auf.
• Normalerweise erfolgt die Behandlung so, dass die Patient*innen die Symptome bemerken und den Blutzuckerspiegel durch Einnahme leicht resorbierbarer Kohlenhydrate korrigieren. Dazu eignen sich z. B. Zucker, Honig, Saft, Milch oder in der Apotheke erhältliche Dextrosegels.
  • Bei schweren Hypoglykämien sind die Patient*innen per definitionem auf die Hilfe anderer Personen angewiesen.
    • z. B. Glukagon subkutan oder Glukose 40 % intravenös

Hyperglykämisches, hyperosmolares diabetisches Koma

• Dieses ist selten und vorrangig bei Typ-2-Diabetes-Patient*innen über 70 Jahren zu beobachten.
• Es entwickelt sich häufig langsam und ist durch zunehmende Abgeschlagenheit, Bewusstseinstrübungen und klinische Zeichen einer Dehydratation durch osmotische Diurese gekennzeichnet.
• Auslösende Ursachen sind häufig eine Infektion oder eine andere interkurrente Erkrankung wie etwa ein Herzinfarkt oder Schlaganfall.
• Plasmaglukose von über 600 mg/dl (36 mmol/l) bis weit über 1.000 mg/dl (60 mmol/l)
  • Grundsätzlich ist eine stationäre Therapie nötig.

Metformin-assoziierte Laktatazidose

• Metabolische, nichthypoxische Azidose mit vergrößerter Anionenlücke, einem pH-Wert < 7,35 und einer Laktatkonzentration im Serum > 5 mmol/l.
• Die Inzidenz wird auf 3–9 Fälle je 100.000 Personenjahre beziffert, in einer niederländischen Studie lag die Inzidenz jedoch bei 47 je 100.000 Personenjahre.¹²⁶
• Laktatazidosen treten unter Metformin nicht häufiger auf als unter anderen Diabetes-Medikamenten.¹²⁷
• Zurückzuführen ist eine Laktatazidose auf eine Stimulation der anaeroben Laktatproduktion in Kombination mit einer gestörten Laktatelimination in der Leber aufgrund einer Leberinsuffizienz und einer Akkumulation aufgrund einer gestörten Ausscheidung über die Nieren.
• Bei schwerer Laktatazidose konnte die Letalität durch aggressive Hämodialyse auf 10 % gesenkt werden.¹²⁸

Spätkomplikationen

• Diabetisches Fußsyndrom inklusive Charcot-Fuß
• Diabetische Retinopathie
• Diabetische Nephropathie
• Diabetische Neuropathie
• Erektionsstörungen
• Kardiovaskuläre Ereignisse
  • Kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität sind um das 3- bis 4-Fache erhöht.¹²⁹
  • Schwere hypoglykämische Episoden sind mit einem deutlich erhöhten Risiko (RR 2,1) kardiovaskulärer Erkrankungen assoziiert.¹³⁰
• Infektionen
  • genitale Pilzinfektionen
  • Harnwegsinfektionen
  • oberflächliche Hautinfektionen
• Prävalenzen diabetischer Folgeerkrankungen in Deutschland^131-132
  • diabetische Retinopathie 11 %
  • diabetische Nephropathie 10 % 
  • diabetische Neuropathie 20 %
• Folgeerkrankungen sind häufiger bei langer Diabetesdauer und hohem HbA1c.

Prognose

• In Deutschland haben Erwachsene mit Typ-2-Diabetes im Vergleich zu Menschen, die nicht an Diabetes leiden, ein fast doppelt so hohes geschlechts- und altersstandardisiertes Sterblichkeitsrisiko.¹³³
  
  • Die Übersterblichkeit ist in jüngeren Altersgruppen und bei Männern ausgeprägter als in höheren Altersgruppen und bei Frauen.
• Etwa 21 % aller Todesfälle in Deutschland sind mit Diabetes assoziiert.¹³⁴
• In den letzten 20 Jahren sind aufgrund der verbesserten Versorgung und Tertiärprävention von Menschen mit Typ-2-Diabetes klassische Komplikationen erheblich zurückgegangen, insbesondere Myokardinfarkte, Schlaganfälle und Amputationen der unteren Extremitäten.¹³⁴

Verlaufskontrolle

• Zu augenärztlichen Verlaufskontrollen siehe den Abschnitt Augenkontrolle.

Selbstkontrolle

• Grundsätzlich sollte eine Selbstmessung der Blutglukose (SMBG) nur zum Einsatz kommen, wenn sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben.¹⁴
  
  • Typ-2-Diabetes mit Basis-Bolus-Konzept
  • passagere Einstellprobleme/Unsicherheit – also zu Beginn oder bei Umstellung einer Therapie
  • Zur kurzfristigen Orientierung über das Erreichte in der Therapie im Sinne einer angenommenen edukativen Funktion, indem die Patient*innen etwas über den Einfluss ihres Essverhaltens, der Bewegung, Medikation etc. auf die Stoffwechseleinstellung lernen.

Diabetes und Straßenverkehr

• Siehe auch Artikel Beurteilung der Fahreignung.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Typ-2-Diabetes
• Hyperglykämie (Überzuckerung), Akutbehandlung
• Hypoglykämie (Unterzuckerung)
• Diabetische Ketoazidose
• Fußpflege
• Vollwertige Ernährung, Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung
• Übergewicht
• Warum sollten Sie das Rauchen aufgeben, und wie gelingt es?

Weitere Patienteninformationen

• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM): Leben mit Diabetes
• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM): Metformin
• Gesundheitsinformation.de (IQWiG): Typ-2-Diabetes
• Patienten-Information.de (ÄZQ): Diabetes, Therapie
• Patienten-Information.de: Diabetes, Schäden an den Nerven
• Patienten-Information.de: Diabetes, Schäden an der Netzhaut der Augen
• Patienten-Information.de: Diabetes, Schäden an den Nieren
• Patienten-Information.de: Diabetes, Schäden an den Füßen
• Diabetesinformationsportal diabinfo.de

Patientenorganisationen

• Deutsches Zentrum für Diabetesforschung: Volkskrankheit Diabetes
• Deutscher Diabetiker Bund e. V.

Weitere Informationen

• Vorlage: Ärztlicher Verordnungsplan Insulin für Patient*innen

Videos

• TrainAMed Blutzuckermessung (Universität Freiburg)
• TrainAMed Fußuntersuchung bei Diabetes mellitus (Universität Freiburg)
• Videotutorial DMP Diabetes (Universitätsklinik Greifswald, Jean-François Chenot)

Illustrationen

Blutdruckmessung am Knöchel zur Ermittlung des Knöchel-Arm-Index

Monofilament, Sensibilitätsprüfung

Monofilament, Testpunkte

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V. DEGAM-Anwenderversion als Addendum zur Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes. AWMF-Register-Nr. nvl-001. Stand 2021. www.degam.de
• NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF. Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes - Teilpublikation, 2. Auflage. Stand 2021. www.leitlinien.de
• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM). Anwenderversion zur NVL Typ-2-Diabetes: Therapie, Stand 2013. www.degam.de
• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM). Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention. AWMF-Leitlinie Nr. 053-024. S3, Stand 2016. www.degam.de
• NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF. Nationale VersorgungsLeitlinie: Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes. AWMF-Leitlinie Nr. nvl-001b. S3, Stand 2015. www.awmf.org
• Deutsche Diabetes Gesellschaft e. V. (DDG). Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter. AWMF-Leitlinie Nr. 057-017. S2k, Stand 2018. www.awmf.org
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Autor*innen

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
• Günther Egidi, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Bremen (Review)
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).