Allgemeine Informationen

Definition

• Hypochrom-mikrozytäre Anämie im Rahmen einer chronischen Erkrankung (Anaemia of Chronic Disease = ACD), die pathophysiologisch auf eine zytokinvermittelte Störung der Eisenverwertung zurückzuführen ist.¹
• ACD tritt vor allem auf im Rahmen von:²
  • Autoimmunerkrankungen
  • chronischen Infektionen
  • Malignomen
  • chronischer Nierenkrankheit.

Bedeutung für die hausärztliche Praxis

• Eisenmangelanämie und ACD sind die häufigsten Formen einer mikrozytären Anämie.³
• ACD ist vor allem bei älteren Patient*innen häufig und sollte differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden.¹
  • Es gibt keine „physiologische Altersanämie“.⁴
• Beschwerden überwiegend von der Grunderkrankung bestimmt, Anämie wird meist als Nebenbefund festgestellt.¹
• ACD ist nur selten sehr schwer ausgeprägt, deshalb sollten bei sehr niedrigen Hämoglobinwerten weitere Ursachen (Blutung, Eisenmangel, Hämolyse) ausgeschlossen werden.⁵

Häufigkeit

• ACD ist die zweithäufigste Form einer Anämie.¹
  • Neben der Eisenmangelanämie häufigste Form einer mikrozytären Anämie³
• Häufigkeit steigt mit dem Alter an.¹
• Sie tritt aber auch bei jüngeren Erwachsenen sowie Kindern und Jugendlichen mit chronisch-entzündlichen oder malignen Erkrankungen auf.^6-7
• Häufigste Anämieform bei hospitalisierten Patient*innen¹
• Genaue epidemiologische Daten liegen allerdings nicht vor, Vorkommen in Abhängigkeit von der Häufigkeit der verschiedenen chronischen Erkrankungen.⁷

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Auslösung einer ACD durch alle entzündlichen oder malignen Prozesse möglich, in der Regel Dauer von mindestens 6–8 Wochen erforderlich.¹
• Am bedeutendsten sind:¹
  • Autoimmunerkrankungen, z. B.:
    
    • rheumatoide Arthritis
      • Prototyp der ACD, Vorkommen bei 30–60 % der Patient*innen
    • Riesenzellarteriitis
    • systemischer Lupus erythematodes.
  • chronische Infektionen, z. B.:
    
    • Endokarditis
    • Tuberkulose
    • Osteomyelitis.
  • Tumorerkrankungen
  • chronische Nierenkrankheit.

Pathophysiologie

• Bei ACD besteht eine funktionelle Störung des Eisenstoffwechsels mit eisendefizitärer Erythropoese trotz gefüllter Eisenspeicher.¹
• 3 Hauptmechanismen:¹
  1. hepcidinvermittelte Hemmung der Eisenresorption aus dem Darm und verminderte Eisenfreisetzung aus den Makrophagen
  2. verminderte Lebensdauer der Erythrozyten im Blut
  3. supprimierte Erythropoese im Knochenmark.
• Am wichtigsten dabei ist die Wirkung von Hepcidin, ein in der Leber gebildetes Peptidhormon und Schlüsselregulator der Eisenhomöostase.^8-9
• Chronische Entzündungsprozesse, aber auch eine chronische Niereninsuffizienz, steigern die Hepcidinproduktion in der Leber.⁴
  • Im Endstadium der Niereninsuffizienz kommt es neben dem Erythropoietinmangel auch zu einer Immunaktivierung.²
• Die Steigerung der Hepcidinproduktion wird durch verschiedene Zytokine mediiert, insbesondere Interleukin 1 und 6 (IL-1, IL-6).^10-11
• Erhöhte Hepcidinspiegel hemmen Ferroportin, das für die Freisetzung von zellulär gebundenem Eisen sorgt.¹²

ICPC-2

• B82 Anämie unspezifisch, andere

ICD-10

• D63 Anämie bei chronischen, anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • D63.0 Anämie bei Neubildungen
  • D63.8 bei sonstigen chronischen, anderenorts klassifizierten Krankheiten

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• ACD insgesamt diagnostisch nicht einfach abzugrenzen.⁹
• Diagnostische Kriterien sind:
  • Vorliegen einer chronischen Grunderkrankung
  • Verdacht auf ACD bei Anämie in Kombination mit erhöhtem Ferritin, längerfristig erhöhtem CRP und fehlender anderer Ursache^9,13
  • Erhärtung des Verdachts durch typische Konstellation von Parametern des Eisenstoffwechsels

Differenzialdiagnosen

• Differenzialdiagnose hypochrom-mikrozytärer Anämien:¹
  • Eisenmangelanämie
  • Anämie der chronischen Erkrankungen
  • hereditäre sideroachrestische Anämie
  • Thalassämie
  • myelodysplastische Syndrome
  • Pyridoxinmangel
  • Vitamin-A-Mangel
  • Bleivergiftung
  • Aluminiumintoxikation.

Anamnese und klinische Untersuchung

• Symptome und Befunde einer Anämie
  • Blässe
  • Leistungsminderung
  • Schwindel
  • Belastungsdyspnoe
  • Tachykardie
• Bekannte chronische Erkrankung oder Hinweise für bisher noch nicht bekannte Erkrankung?

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Labordiagnostik und typische Befunde bei ACD

• Kleines Blutbild
  
  • MCV und MCH erniedrigt
    • MCV aber praktisch nie < 70 fl¹
  • Retikulozyten normal bis erniedrigt
• Entzündungsparameter
  • CRP erhöht
• Parameter des Eisenstoffwechsels
  • Ferritin i. S.
    
    • erhöht (bei Eisenmangel erniedrigt)
    • Ferritin ist ein Akutphase-Protein, erhöht bei entzündlichen und malignen Erkrankungen.
    • bei geriatrischen Patient*innen auch altersphysiologisch erhöht⁴
  • Transferrinsättigung
    • bei ACD normal (bei Eisenmangel oder Entzündung erniedrigt)
  • Löslicher Transferrin-Rezeptor (sTfR)
    • bei ACD normal (bei Eisenmangel erhöht)
    • Wird im Gegensatz zu Ferritin und Transferrinsättigung nicht durch Entzündung beeinflusst.
  • Ferritinindex (sTfR/log Ferritin)
    
    • erniedrigt bei ACD (bei Eisenmangel erhöht)
• Zur allgemeinen Abklärung verschiedener Anämieformen siehe Artikel Anämie bei Erwachsenen.

Diagnostik bei Spezialist*innen

Labor

• Hepcidin
  • erhöht bei ACD
  • quantitative Bestimmung möglich, aber nicht Bestandteil einer routinemäßigen Abklärung

Knochenmarkpunktion

• Knochenmarkpunktion mit Eisenfärbung nur in Ausnahmefällen angemessen und notwendig¹
• Nachweis von ausreichend Speichereisen bei gleichzeitig eisendefizitärer Erythropoese¹

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Verbesserung/Vermeidung anämiebedingter Symptome
• Verbesserung der Lebensqualität
• Vermeidung anämiebedingter Komplikationen

Allgemeines zur Therapie

• Bausteine der ACD-Behandlung können sein:¹
  • Therapie der chronischen Grunderkrankung (wichtigster Teil der Behandlung)
  • i. v. Gabe von Eisen
    • orale Eisengabe bei ACD aufgrund hepcidinvermittelter Blockade der enteralen Eisenresorption nicht wirksam
  • Gabe von ESA (Erythropoese stimulierende Agenzien) wie z. B. Erythropoietin
  • ggf. bedarfsadaptierte Gabe von Erythrozytenkonzentraten

Medikamentöse Therapie

Eisen

• Bei ACD kommt nur i. v. Verabreichung von Eisen in Betracht, eine orale Gabe ist nicht wirksam (erhöhtes Hepcidin blockiert die enterale Aufnahme).¹
• Sinnvoll vor allem bei gleichzeitig bestehendem Eisenmangel⁷
• Durch intravenöse Gabe von (hohen Dosen) Eisen kann der funktionelle Eisenmangel (hepcidinvermittelte Blockade der Freisetzung von Speichereisen) evtl. durchbrochen werden.¹⁴
• Option als ergänzende Gabe bei Patient*innen mit unzureichendem Ansprechen auf ESA (Erythropoese stimulierende Agenzien)¹²
• Der Nutzen einer i. v. Eisengabe muss gegen potentielle Risiken wie anaphylaktische Reaktion (gering) und Eisenüberladung (sehr gering) abgewogen werden.¹⁴

ESA (Erythropoese stimulierende Agenzien)

• Bei ACD verminderte Wirksamkeit von endogenem Erythropoietin und verminderte Spiegel, daher ESA-Gabe als therapeutische Option^1,15
• Unter ESA-Gabe erhöhter Eisenbedarf aufgrund der gesteigerten Erythropoese, daher bei Bedarf ergänzende Gabe von i. v. Eisen¹
• Kombinierte Gabe von ESA und Eisen erhöht die Ansprechrate.^1,14
• Wegen möglicher Nebenwirkungen Hb-Ziel von maximal 11–12 g/dl empfohlen¹

Erythrozytenkonzentrate

• Nur bei wenigen Patient*innen mit ACD liegt eine so schwere Anämie vor, dass eine Gabe von Erythrozytenkonzentraten notwendig ist.⁷
• Gabe von Erythrozytenkonzentraten bei symptomatischen Patient*innen mit hochgradiger Anämie (Hk < 24–21 % respektive Hb-Wert < 7–8 g/dl (4,35–4,97 mmol/l)¹⁴

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Verschlechterung der Symptomatik von Komorbiditäten (z. B. chronische Herzinsuffizienz, chronisches Koronarsyndrom, COPD)¹³
• Verstärkung von altersassoziierten Allgemeinsymptomen wie Leistungsschwäche und Gedächtnisstörungen¹³
• Häufigere Stürze und Frakturen bei älteren Menschen¹³

Verlauf und Prognose

• Prognose im Wesentlichen von der Grunderkrankung abhängig¹³

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Anämie (Blutarmut) bei chronischen Erkrankungen