Allgemeine Informationen

Definition

• Als Retinitis pigmentosa (RP) wird eine Gruppe erblicher Netzhauterkrankungen¹ bezeichnet, die durch eine Degeneration der Fotorezeptoren in den Stäbchen und Zapfen der Netzhaut gekennzeichnet sind.²
• Die Krankheit kann autosomal-dominant (30–40 %), autosomal-rezessiv (50–60 %) oder X-chromosomal vererbt werden.³

Häufigkeit

• Prävalenz
  • Die weltweite Prävalenz liegt bei 1/4.000–1/3.000. Ethnische Unterschiede werden nicht beschrieben.⁴
• Blindheit
  • Die Erkrankung ist eine der Hauptursachen von schweren Sehstörungen und Blindheit. So sind die Retinitis pigmentosa und die Optikusneuropathie in Dänemark bei Personen zwischen 20 und 64 Jahren die häufigsten Ursachen einer Erblindung und für 29 % der Fälle verantwortlich.⁵
• Mutationen
  • Es gibt weltweit erhebliche regionale Unterschiede bei der Verteilung der autosomal-dominanten (ADRP), der autosomal-rezessiven (ARRP) und der X-chromosomalen (X-linked RP, XLRP) RP.⁶
• Alter und Geschlecht
  • Das Alter des Krankheitsbeginns richtet sich nach der jeweiligen Mutation.
  • Von der X-chromosomalen RP sind nur Männer betroffen, Frauen können jedoch Träger des veränderten Gens sein.

Ätiologie und Pathogenese

• Mutationen⁶
  • Die RP wird durch Mutationen von Genen hervorgerufen, die für Proteine kodieren, die für die Funktion und das Überleben der Fotorezeptoren und des retinalen Pigmentepithels von Bedeutung sind.
  • Es sind mehr als 100 verschiedene Gene bekannt, die eine RP hervorrufen können. Ebenso verschieden sind auch die Funktionen dieser Gene.³
• Betroffene Organe
  • Die RP ist eine Krankheit, die meist auf das Auge beschränkt ist.
  • Bei 20–30 % der Patienten liegen jedoch assoziierte, nichtokulare Erkrankungen vor, die kennzeichnend für mehr als 30 verschiedene Syndrome sind.
  • Die häufigsten Syndrome sind das Usher-Syndrom und das Bardet-Biedl-Syndrom.⁷
• Pathogenese: Infolge eines zunehmenden Zellverlusts und einer nachfolgenden Atrophie mehrerer Netzhautschichten kommt es zu einer Dysfunktion der Fotorezeptoren.

Usher-Syndrom

• Hierbei geht die Retinitis pigmentosa mit einer Beeinträchtigung des Hörvermögens einher.
• Das Usher-Syndrom ist die häufigste Syndromform und liegt bei etwa 20–40 % der Personen mit autosomal-rezessiver RP (bzw. in 10–20 % aller RP-Fälle) vor.
• Die Schwerhörigkeit kann entweder stark ausgeprägt, von Geburt an vorhanden und mit einer vestibulären Ataxie verbunden sein (Usher-Syndrom Typ I) oder mittelgradig bis leicht ausgeprägt und nichtprogredient sein (Typ II).
• Außerdem ist es möglich, dass das Hörvermögen im Kindes- und Jugendalter noch normal ist, anschließend jedoch ein zunehmender Hörverlust eintritt (Typ III).
• Anomalien in mindestens 11 verschiedenen Genen können das Usher-Syndrom hervorrufen, wobei die einzelnen Typen auf unterschiedliche Mutationen in einigen dieser Gene zurückzuführen sind.⁸
• Je nach Art der Mutation können bestimmte „Usher-Gene“ auch zu einer Retinitis pigmentosa ohne Hörverlust^9-10 oder zu einer Gehörlosigkeit ohne Retinitis pigmentosa führen.¹¹

Bardet-Biedl-Syndrom

• Hierbei geht die Retinitis pigmentosa in unterschiedlichem Maße mit Adipositas, kognitiver Beeinträchtigung, Polydaktylie, Hypogonadismus und einer Erkrankung der Nieren (meist strukturelle Anomalien wie Nierenzysten und erweiterte Nierenkelche) einher.
• Bei manchen Patienten kommt es zur Niereninsuffizienz, sodass eine Transplantation notwendig wird.
• Dieses Syndrom macht 5–6 % der Fälle der Retinitis pigmentosa aus.
• Es wurden bisher 10 Gene identifiziert, die für 70 % der Fälle des Bardet-Biedl-Syndroms verantwortlich sind.¹²
• Der Erbgang erfolgt vorrangig autosomal-rezessiv.

Weitere Syndrome

• Von den vielen Syndromformen der Retinitis pigmentosa sind 3 von besonderer klinischer Bedeutung, da sich das Sehvermögen hier durch eine frühzeitige Therapie bewahren lässt:¹³
  1. Abetalipoproteinämie (Bassen-Kornzweig-Syndrom)
  2. Phytansäure-Oxidase-Mangel (Refsum-Syndrom)
  3. familiärer isolierter Vitamin-E-Mangel.

Pathophysiologie²

• Die Sehstörungen sind Ausdruck eines allmählichen Verlusts (Apoptose) der zwei Fotorezeptorarten Stäbchen (die bei schlechten Lichtverhältnissen das monochromatische Sehen vermitteln) und Zapfen (die für die Farbwahrnehmung und die Sehschärfe bei Tageslicht notwendig sind).
• Die äußere Körnerschicht der Netzhaut besteht aus Stäbchen und Zapfen bzw. den Zellkernen der Fotorezeptoren und ist bei Patienten mit Retinitis pigmentosa deutlich ausgedünnt.
• Die verschiedenen Arten der Retinitis pigmentosa können sich in unterschiedlicher Geschwindigkeit entwickeln. 
• Der Mensch kann 90 % der Zapfen in der Fovea verlieren, bevor es zu einer Beeinträchtigung der Sehschärfe kommt.

Prädisponierende Faktoren

• Vererbung, bei 1 von 3 Patienten jedoch keine positive Familienanamnese

ICPC-2

• F99 Auge/-Anhangsgeb. Erkrank., and.

ICD-10

• H35 Sonstige Affektionen der Netzhaut
  • H35.5 Hereditäre Netzhautdystrophie

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische Befunde
• Stärkung des Verdachts durch positive Familienanamnese

Differenzialdiagnosen

• Chorioretinitis
• Trauma
• Gefäßverschluss
• Netzhautablösung

Anamnese

• Der Verlauf der Retinitis pigmentosa kann sich unterschiedlich gestalten. Bei manchen Patienten kommt es bereits im Kindesalter zum Verlust des Sehvermögens, bei anderen treten dagegen erst im mittleren Erwachsenenalter Symptome auf.
• Die Symptome richten sich danach, welche Arten von Fotorezeptoren betroffen sind.
• Typischerweise bemerken die Patienten zunächst eine Beeinträchtigung des Sehvermögens in der Nacht, anschließend Gesichtsfeldeinschränkungen und danach eine eingeschränkte Sehschärfe.
• Bei vielen ist ein klassisches Muster zu beobachten: In der Jugend treten Schwierigkeiten bei der Anpassung an die Dunkelheit auf, und eine Nachtblindheit entwickelt sich. Im jungen Erwachsenenalter kommt es dann zu einem Ausfall des mittleren peripheren Gesichtsfelds (Verlust der Stäbchen). Mit dem Fortschreiten der Krankheit geht das periphere Sehen immer weiter verloren, sodass sich ein Tunnelsehen entwickelt und im Alter von etwa 60 Jahren schließlich auch das foveale Sehen nicht mehr möglich ist.
• Die meisten Patienten werden aufgrund ihres erheblich eingeschränkten Gesichtsfeldes im Alter von etwa 40 Jahren als blind eingestuft.
• Patienten mit einer Retinitis pigmentosa im frühen Stadium können schwer zu identifizieren sein, da sie sich nur selten im Dunkeln aufhalten. 
• Auch wenn das periphere Sehen um 50 % eingeschränkt ist, treten bei der Erfüllung alltäglicher Aufgaben kaum Probleme auf.
• Zu Schwierigkeiten beim Lesen und bei alltäglichen Tätigkeiten kommt es, wenn die Sehschärfe unter 0,5 (20/40) absinkt.¹⁴
• Bei der Diagnostik der Retinitis pigmentosa und der Bestimmung ihres Schweregrads liefern objektive Messungen der Sensitivität der Fotorezeptoren zuverlässigere Informationen als die bestehenden Symptome.

Klinische Untersuchung

• Eingeschränktes Sehvermögen, Sehschärfe kann jedoch lange normal sein.
• Eingeschränktes Gesichtsfeld
• In der Ophthalmoskopie: verengte Arteriolen in der Netzhaut, periphere Ablagerung von Pigmentaggregaten und blasse Papille
• Pigmentierung in Form von „Knochenkörperchen“

Diagnostik beim Spezialisten

• Sehschärfe
  • Die Messungen werden mithilfe der erforderlichen Geräte beim Augenarzt vorgenommen.
• Gesichtsfeldmessungen
  • Dadurch können Skotome in der mittleren Peripherie erkannt werden. Diese dehnen sich infolge des fortschreitenden Verlusts der Stäbchen und Zapfen im Laufe der Zeit immer weiter aus.
  • Bei mittelgradiger bis fortgeschrittener Retinitis pigmentosa können im peripheren Gesichtsfeld und in der Sehachse noch kleinere Inseln erhalten sein, in denen ein Sehen möglich ist. Im weiteren Verlauf verschwinden auch diese Bereiche allmählich.
• Farbwahrnehmung
  • Die Farbwahrnehmung kann z. B. mit Ishihara-Farbtafeln getestet werden.
  • Sie kann normal sein, evtl. liegt eine Schwäche im Blau-Spektrum vor.
• Nachtsehen
  • Das Nachtsehen kann unter standardisierten Bedingungen in einem dunklen Raum gemessen werden. Gemessen wird dabei die niedrigste Intensität weißen Lichts, die die Patienten erkennen können.
  • Liegt diese Lichtintensität bei mindestens dem 100-Fachen des normalen Werts, ist dies ein Beleg für eine erheblich eingeschränkte Fotorezeptorsensitivität der Stäbchen. Die Betroffenen sollten unabhängig von ihrem Gesichtsfeld und ihrer Sehschärfe darauf hingewiesen werden, dass sie nicht in der Lage sind, in der Dämmerung und der Nacht am Straßenverkehr teilzunehmen.
• Kontrastempfindlichkeit
  • Diese wird mithilfe einer Kontrasttafel gemessen.
  • Eine verminderte Kontrastempfindlichkeit ist bei Patienten mit Retinitis pigmentosa ein häufiger Befund.¹⁵
• Spaltlampen-Biomikroskopie und Ophthalmoskopie
  • Dadurch lässt sich bei etwa 50 % der Patienten mit einer Retinitis pigmentosa eine Cataracta subcapsularis posterior nachweisen.
  • Häufig sind Zellen im Glaskörper zu beobachten.
  • Die Zahl der retinalen Gefäße ist vermindert.
  • Am Augenhintergrund ist eine typische intraretinale Pigmentierung zu sehen. Im frühen Stadium kann diese evtl. fehlen.
• Elektroretinogramm (ERG)
  • Der ERG-Befund ist im frühen Stadium meist eindeutig pathologisch: Die Latenzzeit ist erhöht und die Amplitude vermindert.
• Weitere mögliche Untersuchungen
  • Die optische Kohärenztomografie ist ein nichtinvasives Verfahren zur Beurteilung der Netzhautmorphologie und insbesondere der Makula.¹⁶
  • Eine weitere Möglichkeit ist die Fundusautofluoreszenz-Untersuchung.¹⁷
• Gentests
  • Gentests stehen nur für wenige Mutationen zur Verfügung.
  • Besonders nützlich sind Gentests, wenn ein bestimmtes Gen im Verdacht steht.

Indikationen zur Überweisung

• Bei entsprechender Verdachtsdiagnose
• Genetische Beratung für Familienmitglieder

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Es gibt keine wirksame Therapie. Bei vielen Patienten sind jedoch Maßnahmen zur Optimierung der verbleibenden Sehkraft durch Brillen, Vergrößerungsgläser und Teleskope hilfreich.
• Noch nicht geklärt ist, ob die Einnahme von Vitaminen das Fortschreiten verlangsamen kann.

Medikamentöse Therapie

• Vitamin A
  • Frühere Studien deuteten auf eine mögliche positive Wirkung hin, aus einem Cochrane Review geht jedoch hervor, dass Belege für eine Wirksamkeit fehlen.¹⁸
• Docosahexaensäure (DHA)
  • Dies ist eine Omega-3-Fettsäure, die in hohen Konzentrationen in fettem Fisch wie Lachs, Thunfisch, Makrele, Hering und Sardinen vorkommt.
  • Die DHA scheint für die Funktion der Fotorezeptoren von Bedeutung zu sein. Es wurden einige wenige Studien durchgeführt, die darauf hindeuten, dass die DHA das Fortschreiten der Retinitis pigmentosa möglicherweise verzögern kann.
  • Aus einem Cochrane Review geht hervor, dass Belege für eine Wirksamkeit fehlen.¹⁸
  • Manche Kliniker empfehlen bei Erwachsenen mit einer typischen Retinitis pigmentosa pro Woche 2 Mahlzeiten mit fettem Fisch.
  Vitamin E
  • Vitamin E scheint sich ungünstig auf die Entwicklung der Retinitis pigmentosa auszuwirken.

Spezielle Syndrome

• Abetalipoproteinämie (Bassen-Kornzweig-Syndrom)
  • Bei den betroffenen Patienten liegen ein erniedrigter Apolipoprotein-B-Spiegel im Plasma und eine Fettmalabsorption vor, was zu einer erniedrigten Konzentration fettlöslicher Vitamine führt.
  • Die orale Einnahme von hochdosiertem Vitamin A und E und eine fettarme Diät wirken sich günstig aus.¹⁹
• Phytansäure-Oxidase-Mangel (Refsum-Syndrom)
  • Das Refsum-Syndrom geht mit kardialen Erregungsleitungsstörungen, Ataxie, Polyneuropathie, Gehörlosigkeit, Anosmie, trockener Haut und Retinitis pigmentosa einher.
  • Das Fortschreiten dieses Typs der Retinitis pigmentosa kann verlangsamt oder zum Stillstand gebracht werden, indem die Ernährung so umgestellt wird, dass die Aufnahme von Phytansäure reduziert wird und das Körpergewicht beibehalten bleibt.²⁰
• Familiärer isolierter Vitamin-E-Mangel
  • Dieser kann im Erwachsenenalter zu einer Ataxie, einer Dysarthrie, einer verminderten Sensibilität und einem eingeschränkten Lagesinn sowie einer Retinitis pigmentosa führen.
  • Bei dieser Krankheitsform konnte nachgewiesen werden, dass sich die Progression durch die Einnahme von Vitamin E aufhalten lässt.²¹

Weitere Therapien

• Verringerung der Lichtexposition?
  • Es wird spekuliert, ob sich dadurch das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen lässt, mehrere Untersuchungen sprechen jedoch dagegen.²
• Ggf. Kataraktoperation
  • Bei bis zu 50 % der Patienten entwickelt sich eine Katarakt. Ist dies der Fall, ist eine Operation sinnvoll.
• Sehhilfen
• Gentherapie und Prothesen zur Behandlung der Retinitis pigmentosa noch in der Erprobungsphase, stehen noch nicht für die klinische Therapie zur Verfügung

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Der Zeitpunkt des Auftretens erster Symptome kann variieren und reicht von der frühen Kindheit bis zum Erwachsenenalter.
• Da nicht alle Patienten einen Sehverlust gleich schnell bemerken, ist das Alter, in dem die ersten Symptome wahrgenommen werden, nur ein ungenauer Indikator für die Schwere der Erkrankung und den Zeitpunkt des Beginns der Fotorezeptordegeneration.
• Im Allgemeinen handelt es sich bei der Retinitis pigmentosa um eine progrediente Erkrankung, bei der das verbleibende Gesichtsfeld (um 2,6–13,5 % jährlich) und die ERG-Amplitude exponentiell schrumpfen.²²
• Die Sehschärfe ist u. U. noch für viele Jahre gut erhalten, da auch bei fortgeschrittener Erkrankung in der Fovea noch kleine Inseln mit funktionsfähigem Gewebe vorhanden sein können.

Komplikationen

• Katarakt

Prognose

• Die Prognose für das Sehvermögen ist ungünstig.
• Mit den meisten Behandlungsmethoden lässt sich kaum eine Wirkung erzielen.
• Der Sehverlust setzt in der Regel in der mittleren Peripherie ein und dehnt sich anschließend in peripherer und zentraler Richtung aus.
• Die Patienten scheinen innerhalb von 5 Jahren jeweils etwa 50 % ihres verbleibenden Gesichtsfeldes zu verlieren.²³
• Zu einer vollständigen Erblindung kommt es nur selten (< 0,5 %).²⁴

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

• Über die Prognose, um eine geeignete Berufswahl zu ermöglichen.

Patienteninformationen in Deximed

• Retinitis pigmentosa

Patientenorganisationen

• PRO RETINA Deutschland e.v. www.pro-retina.de