Allgemeine Informationen

Definition

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) ist eine komplexe, multifaktorielle degenerative Erkrankung im Bereich äußerer Netzhautschichten und des retinalen Pigmentepithels.
• Das Frühstadium ist charakterisiert durch progrediente Ablagerungen (Drusen) in der Bruch'schen Membran.
• Bei den Spätstadien werden trockene und feuchte AMD unterschieden.
  • trockene (auch: athrophische) AMD
    • Im Bereich der Drusen kommt es zu einem Schwund von Netzhautgewebe („Atrophie“).
    • Atrophieareale im Bereich von Drusen führen zu kleinen Gesichtsfeldausfällen, die im Laufe der Zeit langsam größer werden, bis das gesamte Sehzentrum zerstört wird.
  • feuchte (auch: neovaskuläre) AMD
    • Drusen können aber auch jederzeit Gefäßneubildungen (choroidale Neovaskularisationen) der darunterliegenden Aderhaut auslösen, die zunächst nur langsam unter der Netzhaut wachsen („okkulte CNV“) und nur wenig Symptome erzeugen, bei Durchbruch in darüberliegende Schichten aber sehr rasch zu Flüssigkeitsansammlungen und Blutungen führen, die das Sehvermögen massiv beeinträchtigen („klassische CNV“).

Häufigkeit

• Die Anzahl der an AMD Erkrankten in Deutschland lag im Jahr 2012 bei rund 1.608.000. Ein AMD-Frühstadium ließ sich 2012 bei 2.610.000 Patient*innen erkennen.²
• Im Jahr 2030 wird aufgrund der demografischen Alterung mit einer Anzahl von 2.131.000 bzw. 3.433.000 gerechnet.²
• Eine ausgeprägtere oder leichtere Makulopathie kann bei ca. 50 % der Bevölkerung über 65 Jahre nachgewiesen werden. Die Makulopathie kann sich zur Makuladegeneration entwickeln, die eine häufige Ursache für das Erblinden und eine Verschlechterung des Sehvermögens in Industrieländern darstellt.³
• Nimmt in der Inzidenz für jedes Lebensjahrzehnt nach dem 50. Lebensjahr zu.

Ätiologie und Pathogenese

Anatomie und Physiologie

• Die Aderhaut (Choroidea) besteht von innen nach außen aus:
  • der aus elastischen und Kollagenfasern aufgebauten Bruch'schen Membran (Lamina elastica)
  • einem Geflecht aus fenestrierten Kapillaren mit zahlreichen Anastomosen, der Choriokapillaris – und –
  • der Lamina vasculosa, die größere Gefäße (meist Venen) enthält.
• Die Netzhaut (Retina) ist ein vorgeschobener Gehirnteil. Sie besteht aus mehreren Schichten und enthält etwa 127 Mio. Fotorezeptoren – in der zentralen Netzhaut vorwiegend Zapfen (Tag- und Farbensehen), in der Peripherie vorwiegend Stäbchen (Dämmerungs- und Nachtsehen).
• Temporal der Papille liegt die pigmentierte und daher gelbliche Macula lutea (gelber Fleck), deren Zentrum eine kleine Vertiefung, die Fovea centralis, bildet. Die Fovea enthält nur Fotorezeptoren, und zwar ausschließlich Zapfen, weshalb sie die Stelle des schärfsten Sehens darstellt.

Pathophysiologie

• In der Pathogenese der altersbedingten Makuladegeneration spielen die retinalen Pigmenepithelzellen (RPE-Zellen) eine zentrale Rolle.
  • Sie sind für die Entstehung und den Erhalt der extrazellulären Matrix, der Photorezeptormatrix und der Bruch'schen Membran verantwortlich, außerdem für den Ionen- und Flüssigkeitstransport zwischen Photorezeptoren und Chorioidea und für die Phagozytose der Photorezeptoraußensegmente zuständig.
  • Ist die Funktion dieser Zellen eingeschränkt, kommt es zu einer Kumulation von Lipiden im Bereich der Bruch'schen Membran mit der Ausbildung von Drusen.
• Klinisch wird zwischen einem trockenen und einem feuchten Typ unterschieden.
• Die feuchte Form der Makuladegeneration entsteht nur bei etwa 10 % der Patienten, wobei die Ausbildung der Neovaskularisationen die Hauptursache für eine Erblindung im Rahmen der altersbedingten Makuladegeneration ist.⁴
• In anderen Quellen wird das Verhältnis trockene zu feuchter AMD mit 80 zu 20 % angegeben.
• Als ursächlich für das Auswachsen chorioidaler Neovaskularisationen wird eine Überexpression des Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) angesehen.⁴

Disponierende Faktoren

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁵
• Die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu.
• Frauen sind möglicherweise häufiger betroffen als Männer, wobei dies möglicherweise auch darauf zurückzuführen ist, dass Frauen eine höhere Lebenserwartung haben.
• Bei hellhäutigen Menschen ist die Inzidenz höher als bei dunkelhäutigen.
• Multiple genetische Faktoren spielen eine Rolle.
• Rauchen ist ein wichtiger vermeidbarer Faktor.
• Übermäßige Lichtexposition kann einen Risikofaktor darstellen.
• Schädigung durch oxidativen Stress (freie Radikale) beeinflusst auch die Entstehung einer AMD negativ.
• Die Ernährung kann einen Einfluss haben.

ICPC-2

• F84 Makuladegeneration

ICD-10

• H35 Andere Erkrankungen der Netzhaut (Retina)
  • H35.3 Degeneration der Makula und des hinteren Poles

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Anamnese, die auf die Erkrankung hinweist
• Zufälliger ophtalmoskopischer Befund bei asymptomatischen Patienten
• Metamorphopsien und positiver Amsler-Gitter-Test
• Sehschärfenbestimmung, ggf. mit bekannter Korrektur (falls erforderlich Ausmessen vorhandener Sehhilfen)
• Spaltlampenuntersuchung der vorderen und mittleren Augenabschnitte
• Farbtafeln
• Ophtalmoskopie/Fundoskopie
• Weitere Untersuchungen bei Spezialist*in

Differenzialdiagnosen

• Katarakt
  • Variierender Grad von Verschattung des Fundusrotreflexes, Schwierigkeiten, Details sind im Fundus zu erkennen.
• Diabetische Retinopathie
  • Mikroaneurysmen, kleine Blutungen, seltener weißliche Exsudate und proliferative Retinopathie
• Hypertonieveränderungen in der Retina
  • spezifische retinale Gefäßveränderungen wie Kreuzungen, Kaliberschwankungen, Blutungen und Exsudate
• Zentrale seröse Chorioretinopathie
  • plötzliche Unschärfe im Gesichtsfeld des Auges mit Makulaödem
• Verzweigte oder Zentralvenenthrombose
  • reduzierte Sehfähigkeit mit Retinablutung

Anamnese

• Metamorphopsien (Sehstörung mit verzerrter Wahrnehmung der Umwelt)
• Es treten vor allem Schwierigkeiten beim Lesen auf, „einzelne Buchstaben fallen aus“, gerade Linien erscheinen geknickt oder verzerrt.
• Diese Beschwerden können langsam oder rasch fortschreiten (bis zum Fehlen ganzer Wörter, Auftreten größerer blinder Flecken).
• In schweren Fällen ist Lesen im Spätstadium ohne Vergrößerungsglas unmöglich, beim Ansehen einer Person „fehlt das Gesicht".
• Eine Anamnese der Risikofaktoren sowie die Familienanamnese sollten erhoben werden.

Klinische Untersuchung und Diagnostik bei Spezialist*in

Ophthalmoskopie/Fundoskopie

• An erster Stelle steht die Fundoskopie, die ggf. weitere Untersuchungen nach sich zieht, falls sich dabei der Verdacht auf eine AMD bestätigt.

Fluoreszenzangiografie

• Dabei wird ein spezieller Farbstoff in die Armvene injiziert und sein Verhalten in den Netzhautblutgefäßen fotografisch dokumentiert.
• So können Gefäßwucherungen und Flüssigkeitsansammlungen unter oder in der Netzhaut erkannt und genau untersucht werden.
• Bei der AMD wird mithilfe der Angiografie vor allem die Art der CNV („klassisch“ oder „okkult“) bestimmt.

OCT (Optische Kohärenz-Tomografie)

• Ähnlich einer Computertomografie (CT) werden Schnittbilder von der Netzhaut erzeugt.
• Anhand dieser Schnittbilder kann jede Netzhautschicht auf krankhafte Veränderungen (Flüssigkeitsansammlungen, Gewebsveränderungen, Atrophie) untersucht werden.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf Makuladegeneration sollte die Überweisung an Augenärzt*in erfolgen – u. a. auch, um andere Ursachen für das reduzierte Sehvermögen zu diagnostizieren.

Therapie

Therapieziele

• In einigen Fällen Maßnahmen, die die Progredienz reduzieren können.
• Maßnahmen, um dem Patient*innen zu helfen, mit ihrer Sehschwäche zu leben.

Allgemeines zur Therapie

Trockene AMD

• Gegen die trockene Form gibt es bislang nur die Prophylaxe – die durch mehrere Studien weitgehend dokumentierte protektive Wirkung der jahrelangen Zufuhr von Antioxydanzien wie verschiedenen Vitaminen (vor allem C und E) und Spurenelementen (Zink) und der in Meeresfischen enthaltenen ungesättigten Omega-3-Fettsäuren. Und natürlich der Verzicht auf das Rauchen.⁶
• Atrophie zu verhindern, ist ungleich schwieriger, als die Bildung neuer Blutgefäße zu hemmen – dieser Ansatz, die Anti-Neoangiogenese, ist seit Jahren in der Krebstherapie etabliert und kommt auch Menschen mit feuchter AMD zugute.⁶
• Eine Laser-Behandlung wird nicht empfohlen.

Feuchte AMD

• Erst seit Anwendung der anti-angiogenen Therapie liegt ein wirksames Verfahren vor, das auch eine Verbesserung der Sehschärfe, nicht nur eine Verlangsamung des natürlichen Verlaufes bieten kann.⁴
• Die medikamentöse Behandlung mit intravitrealer Injektion mit Anti-VEGF-Präparaten ist die erste Wahl.⁷

Empfehlungen für Patient*innen

• Starke Brille oder Lupe
• Gute Beleuchtung
• Andere Maßnahmen für Sehbehinderte

Medikamentöse Therapie/IVOM

• Im Falle einer neovaskulären („feuchten“) AMD beruht die wirksamste Therapie heute auf der Verabreichung von Substanzen, die direkt intravitreal appliziert werden und die Neoangiogenese hemmen.
• Als ursächlich für das Auswachsen chorioidaler Neovaskularisationen wird eine Überexpression des Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) angesehen.⁴
• Dieser Wachstumsfaktor beeinflusst selektiv das Wachstum von Endothelzellen und ist insbesondere für den pathologischen Flüssigkeitsaustritt aus Gefäßen verantwortlich.
• Die intravitrealen operativen Medikamentenapplikationen (IVOM) werden in einer lokalen Betäubung durchgeführt.
  • Negative systemische Auswirkungen treten dabei nachweislich nicht auf.⁸
• Folgende Sustanzen, die sich u. a. in der Häufigkeit der Anwendung unterscheiden, kommen zur Anwendung:
• • Aflibercept
    • Aflibercept ist das derzeit neueste Präparat.⁹
    • Es hemmt sowohl den VEGF als auch den PIGF (Plazenta-Wachstumsfaktor). 
  • Ranibizumab
  • Bevacizumab
  • Bei der intravitrealen Anwendung handelt es sich um einen Off-Label-Use.

Photodynamische Therapie (PDT)

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁴
• Die PDT ist nach der neuesten Empfehlung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft im Vergleich mit den Anti-VEGF-Therapien als Second-line-Therapie eingestuft.
• Sie könnte aber ggf. eine Rolle in der Kombinationstherapie mit Wachstumsfaktorinhibitoren spielen.

Thermische Photokoagulation

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁴
• Die thermische Koagulation mit dem Argonlaser ist für Patient*innen mit einer ausschließlich extrafoveal, d. h. außerhalb der avaskulären Zone der Fovea liegenden Membran, sinnvoll (d. h. nur bei ca. 5 % aller Patienten).
• Die thermische Koagulation bildet eine Narbe durch alle Netzhautschichten, die sich für den Patient*innen als Gesichtsfeldausfall bemerkbar macht.
• Mit diesem Therapieverfahren ist eine recht hohe Rezidivquote von fast 50 % verbunden.

Weitere Therapie

• Die autologe Transplantation von retinalem Pigmentepithel aus pluripotenten Stammzellen wird in klinischen Studien getestet.¹⁰
• Auch zu den IVOM laufen derzeit eine große Anzahl Studien zum Vergleich der verschiedenen Präparate sowie zu den jeweiligen Langzeitergebnissen.⁴

Beurteilung der Kraftfahreignung

• Näheres in den Artikeln Beurteilung der Fahreignung und Sehstörungen

Prävention

Primärprävention 

• Rechtzeitige Erkennung und Therapie behandlungsbedürftiger Stadien¹ durch präventive Untersuchung der Makula in der Bevölkerung ab dem 55. Lebensjahr sowie Untersuchung der Makula bei subjektiver Symptomatik wie Metamorphopsie und anderen Anzeichen von Sehverschlechterung.
• Es existiert aktuell kein Nachweis, dass die „prophylaktische“ Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln in der allgemeinen Bevölkerung das Risiko der Entstehung von AMD reduzieren könnte.¹¹
  • Die wesentliche und uneingeschränkt gültige Empfehlung für AMD-Patient*innen und auch an die allgemeine Bevölkerung bezüglich einer Prophylaxe ist, das Rauchen zu unterlassen, das in vielen Studien als Hochrisikofaktor für eine AMD identifiziert werden konnte.¹¹
  • Es bestehen Hinweise, dass eine hohe Zufuhr an Antioxidanzien und Zink über die Ernährung das Risiko der Entwicklung einer AMD reduzieren kann.¹¹
  • Bei einer überdurchschnittlichen Zufuhr von Vitamin C und E, Beta-Karotin und Zink zeigte sich in einer holländischen Studie eine Risikoreduktion von 35 % für die Entwicklung einer AMD.¹¹
• Als allgemeine Empfehlung kann daher auch eine ausgewogene Ernährung entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung ausgesprochen werden.¹¹

Sekundärprävention

• Auf Grundlage der großen, randomisierten und kontrollierten ARED-Studien zu Nahrungsergänzungsmitteln bei AMD können AMD-Patienten in Frühstadien von der Einnahme einer Kombination von Nahrungsergänzungsmitteln (Vitamin C 500 mg, Vitamin E 400 IE, Zink 80 mg, Kupfer 2 mg, Beta-Karotin 15 mg) bezüglich einer Verzögerung der Krankheitsprogression (Übergang in eine
  AMD-Spätform) profitieren.¹¹
  • Dabei sprechen die ARED2-Daten dafür, dass Beta-Karotin durch Lutein 10 mg/Zeaxanthin 2 mg ersetzt und die Zinkdosis auf 25 mg reduziert werden sollten.¹¹
  • Für andere Dosierungen wurde eine Wirksamkeit bisher nicht nachgewiesen, weshalb deren Einnahme nicht sinnvoll erscheint.¹¹
  • Insbesondere Raucher*innen und ehemaligen Raucher*innen sollte Lutein und Zeaxanthin anstelle von Beta-Karotin wegen des erhöhten Risikos der Entstehung eines Bronchialkarzinomes empfohlen werden.¹¹
• Bei Vorliegen einer beidseitigen späten AMD kann die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln nicht empfohlen werden, da es für dieses Patientenkollektiv bislang keine aussagekräftigen Untersuchungen gibt.¹¹
  • Obwohl frühere, kleinere Studien gezeigt haben, dass der Verzehr von Fisch bzw. Nahrung reich an ungesättigten Omega-3-Fettsäuren das Risiko für die AMD-Progression möglicherweise verlangsamt, liefern die ARED2-Daten keine Evidenz dafür, dass mit zusätzlicher Einnahme der ungesättigten Omega-3-Fettsäuren Docosahexaensäure (DHA) und Eicosapentaensäure (EPA) eine Reduktion der Krankheitsprogression erreicht werden kann.¹¹

Sekundärprävention / Kontrolle

• Bei nachgewiesener trockener Makuladegeneration kann die regelmäßige Kontrolle des Sehvermögens mithilfe des Amsler-Gitter-Tests ein Hilfsmittel für die frühzeitige Diagnose einer feuchten Degeneration sein.
  • Das Amsler-Gitter ist eine karierte Tafel mit einem schwarzen Punkt in der Mitte. Normalerweise werden der Punkt und sämtliche Linien des Gitters gerade gesehen, wenn man auf den schwarzen Punkt blickt. Bei feuchter Degeneration sind die Ränder des Punkts verschwommen und die Linien in Richtung des Punktes gebogen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei den meisten Patient*innen mit trockener Makuladegeneration kommt es zu einer langsamen Beeinträchtigung des zentralen Sehvermögens.
• Ein plötzlicher Übergang zur feuchten Variante führt zu raschem Verlust des Sehvermögens.
• Eine feuchte, altersbedingte Makuladegeneration kann das Sehvermögen innerhalb von 6–12 Monaten bis auf Fingerzähl-Niveau reduzieren.

Komplikationen

• Je nach Therapieverfahren

Prognose

• Die o. g. Therapien beziehen sich im Wesentlichen auf die feuchte AMD. Da sie die Ursache der Erkrankung nicht bekämpfen, kann es im besten Fall höchstens zu einer zwischenzeitlichen Besserung der Symptome kommen, eine Heilung gibt es derzeit nicht.
• Für die trockene AMD gibt es kaum Therapie-Ansätze, sie schreitet aber – wenn sie nicht in eine feuchte AMD übergeht – langsamer voran.
• Das periphere Sehen wird nicht beeinträchtigt, d. h. die Betroffenen behalten die Fähigkeit, sich ohne fremde Hilfe im Raum zu orientieren.
• Nach gesetzlicher Definition kommt es zur Erblindung.

Verlaufskontrolle

• Patient*innen sollten hinsichtlich einer möglichen Entwicklung einer feuchten Degeneration regelmäßig untersucht werden.
• Auch nach einer Behandlung sollten regelmäßige Kontrollen erfolgen, um ein Rezidiv zu erkennen.
• Wichtig ist es, den Betroffenen bei der Beschaffung der nötigen Hilfsmittel für ein Leben mit dem fortschreitenden Sehverlust zu unterstützen.

Patienteninformationen

Worüber Sie sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Die Patient*innen werden nicht blind, sie behalten die Fähigkeit, sich ohne fremde Hilfe im Raum zu orientieren, da der zentrale Sehbereich von der Krankheit betroffen ist, Randbereiche aber unangetastet bleiben.
• Vorbeugung im frühen Verlauf oder bei Patient*innen mit familiärer Disposition

Patienteninformationen in Deximed

• Altersbedingte Makuladegeneration

Illustrationen

Makuladegeneration: 1 starke Vernarbung in der Makula; 2 Papille

Beginnende Makuladegeneration: 1+2 Netzhautgefäße; 3 Makula; 4 Papille