Allgemeine Informationen

Definition

• Die Katarakt bzw. der graue Star ist eine Eintrübung der Augenlinse und führt zu Visusverschlechterung, Blendungsempfindlichkeit und monokularen Doppelbildern.^1-2
• Die Erkrankung kann mit dem heutigen Kenntnisstand weder verzögert noch verhindert werden, und die Behandlung ist operativ.
• Es wird zwischen altersbedingter Katarakt (dominierend), konsekutiver, sekundärer und traumatischer Katarakt unterschieden. Außerdem gibt es die angeborene Katarakt, die metabolisch oder genetisch bedingt sein kann.^3-4
• Eine Katarakt ist nur dann klinisch relevant, wenn die Sehfähigkeit der Patienten deutlich eingeschränkt ist.

Häufigkeit

• Viele von Katarakt Betroffene suchen den Arzt nicht auf.⁵
• Prävalenz
  • 5 % der 60-Jährigen und die Hälfte aller 75-Jährigen⁶
  • in Europa: dritthäufigste Ursache für Erblindung und die zweithäufigste Ursache für eine Sehverschlechterung⁷
  • weltweit die führende Ursache für Erblindung
    • Altersbedingte Katarakt ist weltweit für 51 % der Erblindungsfälle verantwortlich – entspricht 20 Mio. Menschen.⁸
  • 30 % der Personen mit Down-Syndrom erkranken vor dem 30. Lebensjahr an Katarakt.
  • Die Häufigkeit nimmt aufgrund der steigenden Anzahl von älteren Menschen in der Bevölkerung zu.
• Operative Eingriffe
  • In Deutschland werden jährlich ca. 600.000 Kataraktoperationen durchgeführt, überwiegend ambulant.⁹
  • Diese Häufigkeit liegt darin begründet, dass die Behandlung schnell und wirtschaftlich ist und wenig Komplikationen mit sich bringt.¹⁰
• Kongenitale Katarakt
  • selten, aber dennoch die wichtigste Ursache für Blindheit bei Kindern

Ätiologie und Pathogenese

• Multifaktorielle, altersbedingte Veränderungen des Metabolismus der Linse, die zu Veränderung der Farbe und der Proteinzusammensetzung führen.²
  • Veränderungen in den Proteinen der Linse (Kristallinen) wirken sich darauf aus, wie die Linse das Licht bricht, reduzieren deren Klarheit und führen zu einer Reduzierung der Sehschärfe.¹¹
• Mitwirkende Faktoren
  • andere intraokuläre Erkrankungen
  • systemische Erkrankungen
  • medikamentöse oder metabolische Einwirkung
  • Verletzungen
• Die angeborene Katarakt kann erblich oder exogen bedingt sein (z. B. nach Rötelnerkankung der Mutter während der Schwangerschaft).

Haupttypen der altersbedingten Katarakt

• Kernkatarakt (Cataracta nuclearis)
  • Im Alterungsprozess der Linse werden neue Faserschichten gebildet, wodurch der Linsenkern zusammengedrückt, fester und gelblicher wird.
  • Diese Sklerosierung entwickelt sich langsam über viele Jahre.
  • Bei manchen Menschen führt dies lediglich zu einer leichten Beeinträchtigung des Sehvermögens oder einer Myopisierung aufgrund des erhöhten Brechungsindexes des Linsenkernes.
  • Bei anderen kommt es zur deutlichen Verschlechterung des Sehvermögens (betrifft eher das Weit- als das Nahsehen) und zur Beeinträchtigung des Farbsehens, da durch die milchig gelbe Linse der Blauanteil des Farbspektrums herausgefiltert wird.
• Rindenkatarakt (Cataracta corticalis)
  • Der Kortex (Linsenkapsel) ist die äußerste Schicht der Linse und besteht aus den jüngsten Faserzellen.
  • Während des Alterns kommt es zu keinem Faserverlust, sondern es entstehen innerhalb der Linsenkapsel neue Fasern auf der Oberfläche.
  • Mit zunehmendem Alter werden trübe Linsenfasern gebildet, meistens zuerst peripher in der Äquatorregion des Kortex. Zu Symptomen kommt es erst, wenn die Eintrübung die optische Achse erreicht hat, was wiederum von der Pupillengröße abhängt.
• Cataracta subcapsularis posterior
  • Subkapsuläre und meist granulare Eintrübungen, die im zentralen hinteren Kapselbereich vorkommen.
  • Die Erkrankung kann auch bei jüngeren Patienten auftreten.
  • Die Eintrübungen liegen in der Mitte der optischen Achse und können bereits frühzeitig zu großen Sehproblemen führen.

Disponierende Faktoren

• Alter
• Genetische Faktoren
  • Können bis zu 50 % der Veränderungen bei Kernkatarakt verursachen¹² und auch bei der kortikalen Katarakt eine wichtige Rolle spielen.¹³
• Stoffwechselerkrankungen
  • Typ-1- und Typ-2-Diabetes
  • Galaktosämie, Hypokalzämie, Hyperparathyreoidismus, Gicht, Schilddrüsenerkrankungen usw.
• Atopisches Ekzem
• Down-Syndrom
• Rauchen¹⁴
• Traumata, toxische Noxen und Strahlung, u. a. UV-Strahlen^15-16
• Medikamente
  • Glukokortikoide
    • bei Langzeitbehandlung mit systemischen Glukokortikoiden¹⁷
    • Unsicher, ob inhalative Glukokortikoide Katarakt verursachen können.¹⁸
    • Gilt vor allem für posteriore subkapsuläre Katarakte.
  • Chlorpromazin
  • Statine
    • Es besteht ein erwiesener Zusammenhang zwischen der Einnahme von Statinen und einem erhöhten Kataraktrisiko (OR 1,09–95 % KI 1,02–1,17). Ein sicherer kausaler Zusammenhang kann jedoch nicht ermittelt werden (III).¹⁹
• Maternale Erkrankungen während der Schwangerschaft
  • z. B. Röteln
• Chronische intraokuläre Erkrankungen
  • z. B. Uveitis/Iridozyklitis, Tumor
• Durchblutungsstörungen im Auge
• Intraokuläre Operationen
• Chronische Unterernährung
  • häufige Ursache in Entwicklungsländern

ICPC-2

• F92 Katarakt

ICD-10

• H25 Grauer Star, altersbedingt
  • H25.0 Beginnender altersbedingter grauer Star
  • H25.1 Kernstar bei Älteren
  • H25.2 Altersbedingter grauer Star, Typ Morgagni
  • H25.8 Altersbedingter grauer Star, NB
  • H25.9 Altersbedingter grauer Star, NNB
• H26 Sonstiger grauer Star
  • H26.0 Infantile, juvenile und präsenile Katarakt
  • H26.1 Traumatische Katarakt
  • H26.2 Komplizierte Katarakt
  • H26.3 Durch Arzneimittel verursachte Katarakt
  • H26.4 Nachstar
  • H26.8 Sonstiger grauer Star, NB
  • H26.9 Altersbedingter grauer Star, NNB
• H27 Sonstige Krankheitszustände in der Linse (Lens crystallina)
  • H27.0 Aphakie
  • H27.1 Linsendislokation
  • H27.8 Sonstige Krankheitszustände in der Linse, NB
  • H27.9 Krankheitszustände in der Linse, NNB
• H28 Grauer Star und andere Krankheitszustände in der Linse bei anderenorts klassifizierten Erkrankungen
  • H28.0 Grauer Star bei Diabetes mellitus
  • H28.1 Grauer Star bei sonstigen endokrinen Erkrankungen, Ernährungserkrankungen und metabolischen Störungen
  • H28.2 Grauer Star bei sonstigen anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • H28.8 Sonstige Krankheitszustände in der Linse bei anderenorts klassifizierten Erkrankungen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Verschattungen des Fundusrotreflexes beim Durchleuchtungstest nach Brückner (direkte Ophthalmoskopie)²⁰
  • Die weitere Abklärung erfolgt bei der Augenärztin/beim Augenarzt.

Differenzialdiagnosen

• Verschattungen aufgrund anderer Ursachen
  • vor allem Glaskörperblutung

Anamnese

• Langsame zunehmende Verschlechterung des Sehvermögens über mehrere Jahre 
  • einseitig oder doppelseitig
  • insbesondere beim Weitsehen
• Blendungsüberempfindlichkeit gegenüber starkem Licht
  • Sonnenlicht, entgegenkommende Autos im Tunnel etc.
• Veränderungen des Farben- und Kontrastsehens

Klinische Untersuchung

• Sehtest mit Sehtafel
  • verminderter Visus bis hin zur Erblindung
    
    • Wird meist bei vorgehaltener Lochblende (Test mit stenopäischer Lücke) besser.
• Fundusrotreflex-Test (Brücknertest)²⁰
  • einfache und schnelle Untersuchung mit dem Ophthalmoskop
    • Mit einem direkten Ophthalmoskop werden beide Augen der betroffenen Person aus der Ferne beleuchtet und von der Ärztin/vom Arzt durch das Einblickfenster des Ophthalmoskops gleichzeitig betrachtet und verglichen.
    • Liefert deutliche Hinweise auf visusrelevante Katarakte (Verschattung des Rotreflex = Trübung der Augenlinse).
    • Befunde sollen dann durch Ophthalmologen weiter abgeklärt werden.
  • Katarakt ist aus 10–20 cm Abstand einfach erkennbar.²¹
    • getrübtes Pupillenleuchten bzw. Schatten im Rotreflex

Diagnostik beim Spezialisten

• Ophthalmoskopie  
  • unterschiedlich ausgeprägte Verschattung des Fundusrotreflexes
  • Schwierigkeiten bei der Beurteilung des Augenhintergrunds
• Evtl. Spaltbogenlampe
  • Untersuchung der Linse nach Pupillendilatation
• Tonometrie
  • Normalbefund

Präoperative Überlegungen

• Kardiovaskulärer Status²²
  • Hohes Alter (Arteriosklerose) und Hypertonie, insbesondere in Kombination mit einem Glaukom, erhöhen das Risiko einer intra- und postoperativen suprachorodiale expulsiven Blutung.
  • Tachykardie (> 85 spm) trägt ebenfalls zur Risikoerhöhung dieser Komplikation bei; vor allem bei sehr ängstlichen Patienten (Sedativum) und Patienten mit schlecht eingestelltem Vorhofflimmern.²³
• Antikoagulation²⁴
  • Katarakt-Operationen zählen zu den Eingriffen mit einem niedrigen Blutungsrisiko (< 1,5 %) und bedürfen keiner Unterbrechung der Blutgerinnungshemmung.
  • Der INR-Wert sollte 2–3 Tage vor der Operation kontrolliert werden.
  • Ein INR-Wert um 2 ist ausreichend.
    • In den meisten Fällen sind INR-Werte innerhalb des empfohlenen therapeutischen Spektrums akzeptabel.¹
    • Eine Studie aus Nordamerika (Ib) kam zu dem Schluss, dass weder Cumarine noch ASS vor der Operation abgesetzt werden mussten.²⁵
• Alphablocker²⁶
  • Erhöhtes Komplikationsrisiko für IFSI (Intraoperative Floppy Iris Syndrome) bei Patienten, die den Alphablocker Tamsulosin einnehmen, und wahrscheinlich auch bei Einnahme anderer Alphablocker (BPH-Therapie).
• Können die Patienten flach liegen?
  • Während der Kataraktoperation liegen die Patienten flach.
  • Dies kann bei Patienten mit Orthopnoe und Kyphoskoliose zu Schwierigkeiten führen.
• Ophthalmologische Beurteilung
  • Abklärung ggf. anderer okulärer Komorbiditäten
    • z. B. Makuladegeneration, diabetische Retinopathie, Glaukom
  • präoperative Biometrie
    • Bestimmung der Stärke der Kunstlinse^27-28

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht erfolgt die Überweisung zur Augenärztin/zum Augenarzt.
  • kongenitale/juvenile Katarakt
    • Frühzeitig, um die Entwicklung einer Amblyopie zu verhindern.
  • erworbene Katarakt/Altersstar
    • Ausschluss anderer zugrunde liegender Erkrankungen
    • ggf. Ausgleich des beeinträchtigten Sehvermögens mithilfe von passenden Brillengläsern (bis zu einem gewissen Grad)
    • Indikationsstellung zur Kataraktoperation (nach Bewertung der Gesamtsituation der Patienten und deren Anforderungen an das Sehen im Alltag) 
• Informieren Sie die Patienten mit Katarakt ohne Visusprobleme darüber, dass es sich nicht um eine Krankheit, sondern um eine altersbedingte Veränderung handelt: „Grauer Star ist genauso normal wie graues Haar.“

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziel

• Sehschärfe verbessern.

Allgemeines zur Therapie

Operative Therapie

• In der Regel Implantation einer intraokulären Kunstlinse
• Die meisten Eingriffe erfolgen ambulant und unter örtlicher Betäubung.
• Standardoperationsmethode
  • kleine laterale Inzision in der Kornea und Phakoemulsifikation
  • Extrakapsulär: Der Linsenkern wird mittels Ultraschall zerkleinert und die Fragmente werden abgesaugt, die Kapsel bleibt jedoch erhalten. Dadurch kann die Kunstlinse an dem ursprünglichen Platz der Linse in der hinteren Augenkammer eingesetzt werden.
  • Es gibt nur wenige Komplikationen.
• Injizierbare intraokuläre Linsen
  • Führen zu einer deutlichen Verringerung an postoperativer Endophthalmitis (III).²⁹
• Die Öffnung der hinteren Kapsel bei Nachstar kann ggf. mit YAG-Laser erfolgen.

Relative Kontraindikationen gegen intraokuläre Linsenimplantate

• Rezidivierende Uveitiden
• Proliferative diabetische Retinopathie
• Rubeosis iridis
• Neovaskuläres Glaukom

Operative Überlegungen

• Korrektur des Astigmatismus³
  • Die Hornhautinzision führt ein gewisses Maß an Astigmatismus mit sich (Fehlen der sphärischen Symmetrie).
    • Je größer die Inzision desto höher ist der Grad des postoperativen Astigmatismus.³⁰
  • Inzisionen von weniger als 3 mm sind mittlerweile üblich und führen nur minimal zum Astigmatismus.
  • Eine Inzision kann auch so gelegt werden, dass ein bereits präoperativ bestehender Hornhautastigmatismus korrigiert wird (astigmatische Keratotomien).
• Linsenimplantation¹
  • Moderne Linsentechnologie macht es möglich, faltbare Silikon- und Akryllinsen zu produzieren, die durch sehr kleine, selbstheilende Inzisionen im Inneren des Auges platziert werden können. Daher müssen keine Nähte gesetzt werden.
  • Die Standardintraokularlinse ist monofokal, das heißt, sie hat einen festen Brennpunkt.
  • Multifokale Linsen, die es den Patienten ermöglichen, sowohl in der Ferne als auch im Nahbereich scharf zu sehen, haben den Nachteil, dass sie zu Sehstörungen und zur Einschränkung des Kontrastsehens führen können.³¹
  • Noch erforscht werden sog. akkomodative Intraokularlinsen, die den Brennpunkt auf die gleiche Art wie die natürliche Linse verändern können.³²
  • Es werden ständig bessere Linsen entwickelt, wodurch es in immer höherem Maß möglich ist, für die Betroffenen „maßgeschneiderte“ Linsen herzustellen.
• Linsenplatzierung
  • Die hintere Augenkammer ist sowohl im Hinblick auf die optische Qualität als auch auf potenzielle Komplikationen die ideale Lokalisation für die Platzierung der Kunstlinse.
  • Andere Lokalisationen können je nach individueller Gegebenheit indiziert sein, z. B. die vordere Augenkammer und der Sulkus.

Postoperative Überlegungen

• Meistens verbessert sich das Sehvermögen bereits schon am ersten postoperativen Tag.
• Das endgültige Ergebnis kann jedoch erst nach 3–4 Wochen bewertet werden.
• Nach dem Eingriff können Brillengläser zur Korrektur der Sehschärfe erforderlich seien.

Komplikationen 

• Variieren von einem verzögerten Erlangung des Sehvermögens über langanhaltende Augenbeschwerden bis hin zu Schäden, die das Sehvermögen stark gefährden können.³³
• Sind selten, insgesamt unter 2 %.²
  • Ausnahme sind posteriore Kapseltrübungen (Komplikationsrate: 10–20 %).

Medikamentöse Therapie

• Medikamente haben bei der Vorbeugung und Behandlung des grauen Stars kaum eine Bedeutung.
• Antioxidanzien (z. B. Vitamin C, E oder Betakarotin) haben keine präventive Wirksamkeit hinsichtlich einer Kataraktentwicklung.³⁴
• Mydriatika können bei beginnender Linsentrübung nahe der optischen Achse sinnvoll sein. Die Pupillendilatation kann die Sehschärfe verbessern.

Prävention

• Gute metabolische Kontrolle bei Menschen, die an Diabetes leiden.
• Regelmäßige Untersuchungen von Personen mit Down-Syndrom

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die altersbedingte Katarakt kann zur Erblindung führen, nicht aber zum Verlust des Hell-/Dunkelsehens.
• Bei Traumen, ggf. mit Eindringen von Fremdkörpern in die Linse, kann sich eine Katarakt schnell entwickeln.

Komplikationen

• Eine kongenitale Katarakt führt unbehandelt zu Amblyopie.
• Rezidive in Form von postoperativen Sehproblemen können auf erneuten Verschattungen in der verbliebenen hinteren Kapsel beruhen. Dies kann mit Lasertechnik behandelt werden.
• Engwinkelglaukom
  • Kann durch Anschwellen der Linse auftreten.
  • Ist selten.
• Endophthalmitis
  
  • Tritt bei ca. 0,10 % nach der Operation auf.

Komplikationen der Operation

• Selten, niedrige Komplikationsrate³⁵
  • bei 1–2 % der Eingriffe
  • schwere Komplikationen bei < 0,5 %
• Infektionen, Blutungen oder Dislokationen der Linsenfragmente
  • gefürchtete Komplikationen
• Hornhautödem und erhöhter Augeninnendruck
  • weniger schwerwiegend
• Nachstar
  • häufigste Komplikation
  • Entsteht durch Proliferation der Linsenepithelzellen im hinteren Teil der Linsenkapsel.
  • Tritt meist 3–6 Monate postoperativ auf.
  • Behandlung mittels Laser möglich
• Intraoperative Floppy Iris Syndrome (IFIS)
  • Schwere Komplikation, die zunehmend häufiger bei Patienten, die den Alphablocker Tamsulosin einnehmen, beobachtet (OR 2,33) wird.^26,36    

Prognose

• Zunehmende Verschlechterung bei altersbedingter Katarakt, wobei die Progressionsgeschwindigkeit nicht vorhersehbar ist.³⁷
• Gute Prognose nach operativer Behandlung
  • Eine Auswertung der im europäischen Register erfassten Katarakt-Operationen zeigt, dass ein hoher Anteil der Operierten postoperativ ein Sehvermögen von 100 % erreicht und die Komplikationsraten gering sind.³⁵

Anerkennung als Berufskrankheit

• Tritt eine Katarakt durch Wärmestrahlung im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit auf, kann diese Erkrankung als Berufskrankheit anerkannt werden.³⁸
• Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
• Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen³⁹).
• Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
• Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
• geeignete Schutzvorrichtungen
• spezielle therapeutische Maßnahmen
• Einstellung der gefährdenden Tätigkeit
• Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.⁴⁰
• Manchmal muss die Tätigkeit erst vollständig aufgegeben werden, damit die Anerkennung als Berufskrankheit erfolgen kann.

Verlaufskontrolle

• Bei der Augenärztin/beim Augenarzt

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

• Katarakt ist meist eine natürliche, altersbedingte Veränderung und keine Krankheit.
  • „Grauer Star ist genauso normal wie graues Haar."
• Der Operationszeitpunkt hat keinen Einfluss auf das Ergebnis.
  • OP kann ausgesetzt werden.
• Refraktionsfehler (+ oder –) können in Zusammenhang mit der Operation korrigiert werden.

Patienteninformationen in Deximed

• Grauer Star (Katarakt)

Illustrationen

Angeborene Katarakt: zentrale zonuläre Trübungen

Quellen

Leitlinien