Allgemeine Informationen

Definition

• Schädigung des Auges durch ätzende Substanzen wie Laugen und Säuren
• Die Schäden können zu Komplikationen führen, die das Sehvermögen gefährden.¹

Klassifikation nach Dua²

• Grad I–VI, korreliert mit der Prognose.
• Parameter 
  • Limbusbeteiligung (in Zeitstunden)
  • prozentuale Beteiligung der Bindehaut

Häufigkeit

• Inzidenz 51–55/1.000.000 pro Jahr in den USA und Großbritannien³
• Mehrheitlich im Rahmen von Arbeitsunfällen, zunehmend in häuslicher Umgebung oder als Folge von Kriminalität.⁴
• Laugenverätzungen sind häufiger als Säureverätzungen, u. a. wegen der hohen Verbreitung alkalischer Materialien in Bau- und Werkstoffen und in Reinigungsmitteln.
• Verätzungen machen 11,5–22,1 % der Augenverletzungen aus.⁵
• In den meisten Fällen leichte Schäden

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Schädliche Substanzen, vor allem ätzende, alkalische Stoffe wie Laugen, Ammoniak und Kalk sowie starke Säuren wie Schwefelsäure, Salzsäure und Fluorsäure, Flusssäure (Hydrofluoridsäure)
• Der Schweregrad der Verätzung ist abhängig von:
  • der Kontaktzeit der Chemikalie mit dem Auge
  • dem Zeitpunkt bis zum Beginn der Therapie
  • der spezifischen Toxizität der Chemikalie
  • der Konzentration und Temperatur der Chemikalie
  • der Ausdehnung des mit Chemikalie in Berührung gekommenen Bereiches.⁶

Pathogenese

• Laugen: Lipolytisch, penetrieren schnell durch Zellmembranen.
• Verseifung der Fettsäuren der Zellmembranen
• Penetration und Schädigung der Gewebe von Lid-, Bindehaut- Hornhautstroma und Limbus⁷
• Gefäßschäden mit Ischämie
• Säuren: Schädigen Gewebe durch Denaturierung und durch Ausfällen von Proteinen. Koagulierte Oberflächenproteine wirken kurzzeitig als Barriere gegen eine weitere Penetration der Säure.⁸
  • Ausnahme: Flusssäure. Fluorionen penetrieren rasch durch die gesamt Dicke der Hornhaut und richten schwerste Schäden am gesamten Auge an.⁹
• Perilimbale Defekte: für die Wundheilung und Prognose von großer Bedeutung²

Disponierende Faktoren

• Kleine Kinder, die mit Waschmitteln o. Ä. spielen.
• Ungeschütztes Arbeiten mit ätzenden Substanzen.
• Ablaugen, Reinigen, Silageherstellung, Laborarbeit

ICPC-2

• F79 Augenverletzung, andere

ICD-10

• T20 Verbrennung oder Verätzung des Kopfes und des Halses

Diagnostik

Anamnese

• Anamnese und klinische Untersuchung sollten nicht zu einer Verzögerung der sofortigen Behandlung führen!
• Bei Flüssigkeitsspritzern, die Brennen verursachen, müssen immer Verätzungen vermutet werden.
• Symptome: Schmerzen, rotes Auge, Lichtempfindlichkeit, Fremdkörpergefühl im Auge, Tränenfluss
• V. a. schwere Verätzungen wegen Ischämie auch häufig symptomarm, nur wenig Rötung^6,10
• Arbeitsunfall? Wenn ja, Meldung an die zuständige Berufsgenossenschaft und ggf. Vorstellung bei D-Ärzt*in, siehe auch Artikel Berufskrankheiten und Arbeitsunfälle.

Klinische Untersuchung

• Zunächst Spülung des Auges
• Dabei kurze Untersuchung der Konjunktiven auf Partikel und sofortige Entfernung
• Erst im Verlauf nach ausgiebiger Spülung
  
  • Sehvermögen kontrollieren.
  • Augendruck kontrollieren: palpatorisch am geschlossenen Auge.
  • Dieser kann schnell ansteigen.
• Weißes Auge
  • Hinweis auf schwere Schädigungen: Ischämie der konjunktivalen und skleralen Gefäße
• Auf zusätzliche Verätzung anderer Hautareale/ Inhalationsverletzung v. a. bei Flusssäure
• Häufig reflektorischer Blepharospasmus

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Bei Verfügbarkeit kurzes Untersuchen des pH des Auges mit Teststreifen

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Immer bei V. a. Verätzung des Auges
• Dennoch immer sofort mit der notfallmäßigen Spülung des Auges beginnen!
• Bei leichten Verätzungen ist eine ambulante Betreuung möglich, bei mittelgradig und schweren immer stationär.⁶
• Kontinuierliche Spülung während des Transports bei schweren Verätzungen!
• Andere nachweisbare Verätzungen werden ebenfalls unverzüglich an die Notaufnahme überwiesen.

Therapie

Therapieziele

• Schädliche Substanz unverzüglich entfernen und den pH-Wert im Auge normalisieren.⁶
• Symptome lindern.
• Heilung der geschädigten Augenanteile
• Entzündungsreaktion kontrollieren.¹¹
• Infektion verhindern.
• Intraokulären Druck kontrollieren.
• Komplikationen vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

• Unverzügliches und reichliches Spülen des Auges mit Leitungswasser (mehrere Liter) ist für die Prognose des Auges entscheidend! So früh wie möglich.¹²
• Spüldauer mindestens 15–30 min, bei alkalischen Substanzen länger oder bis zur Normalisierung des pH im Auge
• Örtlich betäubende Augentropfen können die Beschwerden der Patient*innen lindern und die Mitarbeit verbessern.¹⁰
• Zur Behandlung von Verletzungen, die durch alkalische Flüssigkeiten verursacht wurden, dürfen keine Säuren verwendet werden und umgekehrt.¹²

Medizinische Behandlung

Akutbehandlung in der Hausarztpraxis

• Bei Ankunft wird die Spülung, falls schon begonnen, kurzfristig unterbrochen, so kurz wie möglich.
• Lokalanästhetikum eintropfen, falls vorhanden, z. B. Oxybuprocain 0,4 % Augentropfen 1–2 Trpf., ggf. wiederholen.
• Falls vorhanden, Indikatorstreifen in den Bindehautsack halten zur Ermittlung des pH-Wertes.
• Kornea und Konjunktiva schnell untersuchen, um evtl. vorhandene ätzende Flüssigkeiten oder Partikel zu entfernen.
  • Das obere Augenlid soll dazu ektropioniert werden: Während Patient*in nach unten schaut, werden Lidrand und Wimpern zwischen zwei Fingern gefasst und vom Auge abgehoben und dann über einem Wattestäbchen, das auf den oberen Anteil des Oberlids gedrückt wird, hochgeklappt.
• Sichtbare Partikel mit Wattestäbchen, Tupfer oder Pinzette entfernen.
• Danach mit dem kontinuierlichen Spülen fortfahren.
  • an liegender Person, Gesicht seitwärts, mit der betroffenen Seite nach unten
  • Patient*in bitten, aktiv die Augen zu öffnen.
  • Spülung aus ca. 5 cm Entfernung, vom inneren zu äußeren Augenlid
  • sanfte, kontinuierliche Spülung mit handwarmem Wasser aus einer Augenspülflasche, alternativ z. B. aus einer 50-ml-Spritze, einem Gefäß mit Ausgussrinne oder einem Infusionsschlauch über mindestens 15–30 min, bei schweren Verätzungen länger
  • Ggf. pH-Wert im Verlauf messen.
  • Gründlich unter den Augenlidern spülen. Wenn möglich, ektropionieren des oberen Lids, um auch die oberen Abschnitte der Konjunktiva zu erreichen.
  • Patient*in sollte die Augen in alle Richtungen bewegen zur besseren Verteilung der Spülflüssigkeit.¹²

Welche Spülflüssigkeiten sind am besten geeignet? 

• Leitungswasser; wenn praktisch besser zu handhaben: isotonische Kochsalzlösung.
• Für keine Spülflüssigkeit, weder Kochsalzlösung oder spezielle Pufferlösungen, ist eine Überlegenheit gegenüber normalem Leitungswasser belegt.¹¹
• Entscheidend ist der sofortige und unverzügliche Spülbeginn, der nicht durch Überlegungen zur geeigneten Spüllösung verzögert werden sollte.

Behandlung nach der akuten Phase (durch Ophtalmolog*in)

• Verschiedene Optionen je nach Befund und Verlauf. Alle Augentropfen sollten phosphatfrei und ohne Konservierungsmittel sein.
  • kortisonhaltige Augentropfen¹³
  • topische antibiotische Behandlung zur Vermeidung einer Superinfektion
  • benetzende Augentropfen
  • Verbandslinsen
  • Augensalben z. B. Dexpanthenol¹⁴
  • Zykloplegika zur Vermeidung von Synechien¹⁵
• Bei mindestens mittelgradigen Verätzungen⁶
• Ascorbinsäure (Vitamin C) als Augentropfen und/oder Tabletten
• systemische und/oder subkonjunktivale Steroide/NSAID
• Doxyzyklin oder Tetrazyklin oder Makrolid-Antibiotika wie Azithromycin oral bei Hornhauteinschmelzung
• Antiglaukomatosa bei Sekundärglaukom

Schmerzlinderung

• Analgetika: je nach Bedarf
• Bei größeren Verletzungen sind häufig Opiat-Analgetika erforderlich.

Operative Therapie

• Unterschiedliche chirurgische Methoden zur Rekonstruktion der Augenoberfläche und zur Stimulierung des Heilungsprozesses nach Verätzungen
• Débridement von nekrotischem Material⁶
• Hornhauttransplantation zur Verbesserung der Sehschärfe
• Holoclar ist eine Stammzellentherapie, die im Dezember 2014 von der Europäischen Arzneimittelbehörde genehmigt wurde, und die auf Sicht die Hornhauttransplantation ersetzen kann.¹⁶
• Die deutsche Leitlinie erwähnt die Amnionmembrantransplantation (AMT) als mögliche Therapie bei mindestens mittelgradigen Verletzungen.^6,17

Prävention

• Wichtig sind deutliche und klare Informationen über die Gefahr von Augenverletzungen auf den Chemikalienverpackungen.
• Lagerung von ätzenden Substanzen im Haushalt an für Kleinkinder nicht erreichbaren Stellen
• Schulung von Mitarbeiter*innen an Arbeitsplätzen mit chemischen Stoffen in der Notfall-Spülbehandlung von Augenverätzungen¹¹
• Nutzung von  Schutzbrillen und Vorhaltung von Dekontaminationshilfen beim Umgang mit Säuren und Laugen⁶

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Je nach Schweregrad er Verätzung
• Hängt erheblich von der Zeit bis Therapiebeginn (unverzügliches Spülen des Auges) ab.

Komplikationen

• Trübung der Kornea
• Vernarbung, Fornixverkürzung, Symblepharonbildung und Narbenentropium oder -ektropium⁶
  • Symblepharon: strangähnliche Verwachsungen zwischen verschiedenen Teilen der Konjunktiva
• Sekundärglaukom:15–55 % der Patient*innen mit schweren Verätzungen der Augenoberfläche¹⁸
• Keratokonjunktivitis sicca (trockenes Auge); durch Mucusmangel aufgrund geschädigter konjunktivaler Becherzellen^6,19
• Erblindung
• Entstellendes Äußeres mit psychischen Folgen

Prognose

• Vor allem Verletzungen durch Laugen können zu schweren Schädigungen der Kornea führen.
• Der Schaden ist von der alkalischen Stärke (dem pH-Wert), der Konzentration der Flüssigkeit und der Zeit abhängig, die bis zum Beginn der Augenspülung vergeht.
• Schwere Verätzungen haben eine schlechte Prognose.
• Leichte bis mittelgradige Verätzungen haben eine gute Prognose. Oftmals ist kein chirurgischer Eingriff notwendig.⁶

Verlaufskontrolle

• Bei Ophtalmolog*in

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Primärbehandlung in Form von Spülung

Patienteninformationen in Deximed

• Verätzungsverletzungen des Auges