Allgemeine Informationen

Definition

• Insektenstiche können sehr akute und dramatische Überempfindlichkeitsreaktionen auslösen, bei denen selten Zweifel über den auslösenden Faktor bestehen.¹
• Die Angst vor zukünftigen Reaktionen kann die Lebensqualität der Betroffenen beeinträchtigen, sodass eine gute vorbeugende Behandlung und Informationen wichtig sind.²

Häufigkeit

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³
• Allergische Reaktionen auf Stiche von Bienen oder Wespen manifestieren sich fast immer als schwere Lokalreaktion (bis zu 25 % der Bevölkerung) oder als Allgemeinreaktion mit den Symptomen einer Soforttypallergie (Anaphylaxie; bei 1,2–3,5 % der Bevölkerung).
• Insektenstiche, vor allem durch Wespen, sind im deutschsprachigen Raum die häufigsten gemeldeten Auslöser schwerer Anaphylaxien.  
• Durch Hauttest oder Bestimmung der spezifischen IgE-Antikörper im Serum lässt sich eine IgE-vermittelte Insektengiftsensibilisierung bei bis zu 25 % der Bevölkerung (bei Kindern bis nahe 50 %) zeigen.
• In Deutschland werden jährlich etwa 20 Todesfälle durch Kontakt mit Bienen, Wespen oder Hornissen erfasst, wobei fast nur Erwachsene betroffen sind, und etwa 2/3 der Verstorbenen Männer sind.
• Die tatsächliche Häufigkeit tödlicher Stichreaktionen dürfte aber deutlich höher sein, da Anaphylaxie oft nicht erkannt wird.

Ätiologie und Pathogenese

Insektenarten

• In Mitteleuropa sind die häufigsten Auslöser klinisch bedeutsamer Reaktionen Honigbienen und Wespen (Faltenwespen: Vespula vulgaris, V. germanica).³  
• Selten lösen andere Wespenarten, Feldwespen, Hornissen, Hummeln, Ameisen oder auch andere Insekten wie Mücken oder Bremsen klinisch relevante Stichreaktionen aus.³
• Wespen
  • Nur die befruchtete Königin überlebt den Winter. Danach muss sie einen Bau anlegen, Eier ablegen und die ersten Larven aufziehen.
  • Daher gibt es im Frühsommer nur wenige Wespenstiche. Flugzeit vor allem Sommer bis Spätherbst.³
  • Wespen ernähren sich von Fleisch (meist von anderen Insekten) und zuckerhaltiger Nahrung, wie z. B. Obst.
  • Die Wespe wird auch durch unsere Nahrung, sowohl Fleisch als auch Süßigkeiten wie Eis, Bier sowie zuckerhaltige Getränke, aber auch von Abfällen angezogen.
  • Daher kommen Wespenstiche deutlich häufiger vor als Stiche von anderen Insektenarten.
  • Wespen sind eher agressiv.³
• Bienen
  • Sowohl die Königin als auch die Arbeiterinnen überwintern und treten daher bereits im Frühsommer in größeren Mengen auf.
  • Das Futter besteht aus Pollen, Nektar und Fruchtsaft, und diese Insekten müssen sich stark bedroht fühlen, bevor sie stechen.
  • Vorkommen vor allem in der Nähe von Bienenstöcken, Blüten und Klee³

Insektengift

• Die Insekten bewahren ihr Gift in einer Giftblase im hinteren Körperteil in der Nähe der Darmöffnung auf.
• Stachel
  • Der Stachel ist mit der Giftblase verbunden und besteht aus einem Stilett und zwei Lanzetten mit Widerhaken, die in Rillen im Stilett auf und ab bewegt werden können.
  • Die Widerhaken sorgen dafür, dass sich der Stachel während des Stichs tiefer hinein bohrt.
  • Bei der Honigbiene sind die Widerhaken gut entwickelt, sodass der Stachel nach einem Stich meist steckenbleibt, während die Wespe den Stachel nach dem Stich oft wieder herausziehen kann.
  • Wenn der Stachel steckenbleibt, bleibt auch die Giftblase daran hängen. Die Giftblase verfügt über Muskeln, die weiter Gift durch den Stachel pumpen, nachdem das Insekt weggeflogen ist.
• Giftmenge
  • Die Giftmenge hängt von Art und Alter des jeweiligen Insekts ab sowie davon, ob es kurz zuvor bereits gestochen hat, und wie lange der Stachel mit der Giftblase in der Haut steckenbleibt.
  • Meist werden 0,5–2,5 µl Gift eingespritzt.
• Allergene im Insektengift
  • Insektengift enthält 3 oder 4 Proteine, die als Allergene wirken können, sowie eine variable Menge Peptide und andere kleine Moleküle, die oft eine erhebliche pharmakologische Aktivität aufweisen.⁴
  • Bei den kleineren Molekülen handelt es sich um Neurotoxine, hämolysierende oder Mastzellen degranulierende Substanzen, vasoaktiven Substanzen, Neurotransmitter und Stoffe mit allgemeiner zytotoxischer Aktivität.
  • Bei den meisten Arten enthält das Gift auch die Enzyme Phospholipase und Hyaluronidase.
  • Die Aminosäuresequenzen der wichtigsten Allergene wurden bestimmt. Ein großer Teil davon ist artspezifisch, wobei die Allergene im Gift verschiedener Wespenarten einander ähneln. Gleiches gilt für das Gift der Honigbienen und der Hummel.
  • Zwischen Bienen- und Wespengift besteht ein größerer Unterschied, und in vielen Fällen verträgt eine Person, die auf einen Wespenstich allergisch reagiert hat, Bienenstiche und umgekehrt.

Prädisponierende Faktoren

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³
• Atopische Veranlagung bzw. erhöhter Gesamt-IgE-Spiegel
• Individuell höheres Anaphylaxierisiko bei:
  • erhöhter Bienen- oder Wespenexposition mit dem Risiko häufigerer Stiche (Imker*innen, auch deren Familienangehörige oder Nachbar*innen, Obstverkäufer*innen, Bäckereiverkäufer*innen, Waldarbeiter*innen, Gärtner*innen, Landwirt*innen etc.)
  • Risikofaktoren für besonders schwere Reaktionen
    • schwere Stichanaphylaxie in der Anamnese
    • Alter (ab etwa dem 40- Lebensjahr)
    • kardiovaskuläre Erkrankung
    • Asthma
    • bestimmte Pharmaka wie Betablocker (auch Augentropfen), ACE-Hemmer, evtl. NSAR
    • körperliche oder psychische Belastungssituationen
    • basale Serumtryptasekonzentration > 11,4 µg/l (dann nicht selten Mastozytose)
    • Mastozytose (häufig systemische Manifestation).

ICPC-2

• A92 Allergie/allergische Reaktion NNB

ICD-10

• T78 Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert
  • T78.2 Anaphylaktischer Schock, nicht näher bezeichnet
  • T78.3 Angioneurotisches Ödem
  • T78.4 Allergie, nicht näher bezeichnet
  • T78.8 Sonstige unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert
  • T78.9 Unerwünschte Nebenwirkung, nicht näher bezeichnet
• L50 Urtikaria
  • L50.0 Allergische Urtikaria

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose wird auf der Grundlage einer typischen Anamnese und des klinischen Befunds gestellt.

Differenzialdiagnosen

• Angstanfälle
• Hyperventilation
• Vasovagale Synkope

Anamnese und klinische Untersuchung

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³
• Anzahl, Symptome und Ablauf der Stichreaktionen
• Art des Insekts
• Individuelle Risikofaktoren für wiederholte Reaktionen bzw. für schwere Anaphylaxie
• Das bei einem Bienen- oder Wespenstich abgegebene Gift führt normalerweise an der Stichstelle zu schmerzhafter Rötung und Schwellung, die meist weniger als 10 cm im Durchmesser groß sind und innerhalb von einem Tag deutlich abklingen.
• „Adaptation“
  • Bei manchen Personen tritt eine Adaptation mit während der Saison abnehmenden Reaktionen auf.

  Klinisches Bild³

• Gesteigerte örtliche Reaktion (schwere Lokalreaktion; „Large Local Reaction“)
  
  • Im Durchmesser mehr als 10 cm große erythematöse Schwellung, die länger als 24 h persistiert, meist schmerzhaft ist und auch eine nichtinfektiöse Lymphangitis hervorrufen kann.
  • Vermutlich allergisch, aber nicht unbedingt IgE-vermittelt ausgelöst.
  • Milde Allgemeinbeschwerden wie Krankheitsgefühl oder Frösteln können dabei auftreten.
  • Sehr selten kommt es durch örtliche, toxisch oder allergisch verursachte Schwellungen nach Stich im Bereich der Luftwege zu einer bedrohlichen Obstruktion.
• Systemische Reaktionen (kein örtlicher Zusammenhang mit der Stichstelle)
  
  • systemische Soforttypreaktion (Anaphylaxie)
    • meist durch einen einzelnen Stich verursacht
    • ausgelöst durch IgE-Antikörper gegen Komponenten des Gifts
    • Hautreaktionen (auch ausschließlich möglich): Juckreiz, Flush, generalisierte Urtikaria, Angioödem
    • mild bis mäßig ausgeprägte respiratorische, kardiovaskuläre oder gastrointestinale Beschwerden, bis hin zu
    • schwerer Atemwegsobstruktion oder anaphylaktischem Schock und Herz-Kreislauf-/Atemstillstand
    • Todesursachen vor allem Atemwegsobstruktion oder kardiovaskuläres Versagen, in seltenen Fällen auch disseminierte intravasale Gerinnung oder Adrenalinüberdosierung
  • Intoxikation
    • Toxinwirkung bei einer sehr großen Anzahl von Stichen
    • Kann zu schweren Krankheitsbildern mit teilweise tödlichem Ausgang führen.
    • Im Vordergund stehen Rhabdomyolyse, Hämolyse, zerebrale Störungen sowie Leber- und Nierenparenchymschädigungen.
  • ungewöhnliche Stichreaktion
    • sehr selten und pathogenetisch ungeklärt
    • u. a. neurologische oder renale Erkrankungen, Serumkrankheit, Vaskulitis, thrombozytopenische Purpura

Ergänzende Untersuchungen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³
• Allergietest?
  • bei typischen örtlichen Reaktionen nicht erforderlich
  • symptombezogene Diagnostik bei Intoxikationen durch zahlreiche Insektenstiche oder ungewöhnlicher Stichreaktion
  • Ohne Anamnese einer systemischen Soforttypreaktion sollten allergologische Tests nicht vorgenommen werden.
    • positive Testbefunde aufgrund der hohen Sensibilisierungsrate in der Bevölkerung häufig
    • Können zu erheblicher Verunsicherung führen, wenn keine Indikation zur spezifischen Immuntherapie besteht.
  • Durchführung in der ersten Woche und ein 2. Mal etwa 4–6 Wochen nach dem Stich zuverlässiger als eine einmalige Untersuchung
  • Die diagnostischen Möglichkeiten bei Stichreaktionen, die nicht durch Bienen oder Wespen verursacht wurden, sind eingeschränkt, da Allergene von anderen Spezies nicht oder nur begrenzt zur Verfügung stehen.
• Diagnose Insektengiftallergie
  • Diese Diagnose erfordert eine eindeutige Anamnese und den Nachweis der IgE-Sensibilisierung⁵ gegenüber dem entsprechenden Gift.
  • Falls das stechende Insekt identifiziert werden kann, unterstützt dies die Diagnostik.

Über die Tests

• IgE-Messung
  • insbesondere IgE gegen Wespengift oder Bienengift
• Prick-Test
  • Der Prick-Test-Extrakt enthält das Gift der Honigbiene und eine Mischung des Gifts von häufig vorkommenden Wespenarten.
  • Die Extrakte werden dialysiert, wodurch ein großer Teil der niedermolekularen toxischen Komponenten entfernt wird.
  • Derzeit gibt es keine standardisierten Extrakte mit Gift von Hummeln oder Hornissen.
  • Patient*innen mit sehr schwerer Stichreaktione oder besonderer Gefährdung bei Eintritt einer systemischen Reaktion sollten bei liegendem intravenösem Zugang getestet und ausreichend lange nachgeobachtet werden, ggf. bis zum nächsten Tag.³
  • Sollten spezifische IgE-Antikörper gegen Bienen- und Wespengift gefunden werden, kann eine Doppelsensibilisierung oder eine Kreuzreaktion vorliegen.³
• Kommt es zu keiner Prick-Reaktion, folgt ein Intradermaltest (nicht bei Kindern im Vorschulalter).³
• In der Regel korreliert die Konzentration des allergenspezifischen IgE mit dem Prick-Test-Ergebnis, aber die IgE-Menge scheint im Jahresverlauf abzunehmen.
• Durch die Tests wird nicht selten eine Sensibilisierung sowohl gegenüber Wespen als auch Honigbienen nachgewiesen.
  • Hinsichtlich einer evtl. spezifischen Immuntherapie ist es wichtig, zu klären, welches Insekt zuerst eine allergische Reaktion ausgelöst hat, und ggf., ob die Sensibilisierung gegenüber einem bestimmten Insekt stärker ist.
• Diagnostische Stichprovokation mit lebendem Insekt
  • Sollte nicht vorgenommen werden.³

Indikationen zur Überweisung

• Nach systemischen Reaktionen auf Insektenstiche oder bei Unsicherheit hinsichtlich der Notwendigkeit von Vorsorgemaßnahmen

Therapie

Therapieziele

• Allergiesymptome behandeln.
• Schwere allergische Reaktionen verhindern.
• Allergischen Reaktionen vorbeugen.

Allgemeines zur Therapie

• Die Behandlung hängt von der Intensität der allergischen Reaktion und den Erfahrungen im Zusammenhang mit vorangegangenen Insektenstichen ab.

Sofortbehandlung

• Wenn der Stachel und die Giftblase in der Haut zurückbleiben, kann man in manchen Fällen die Giftblase und den Stachel entfernen, bevor das gesamte Gift in den Körper eingedrungen ist (mit Fingernagel wegkratzen).³

Örtliche Reaktion³

• Stark wirksames topisches Glukokortikoid (in Creme- oder Gelgrundlage)
• Ggf. zusätzlich kühlender freuchter Umschlag für etwa 20 min, Wiederholung 1- oder2-mal im Abstand von wenigen Stunden
• H1-blockierendes Antihistaminikum oral
• Bei gesteigerter örtlicher Reaktion kurzfristig systemische Glukokortikoidtherapie (0,5–1 mg Prednisolonäquivalent/kg Körpergewicht p. o.)
• Nachbeobachtung bei Lokalisation im Kopf-Halsbereich

Systemische Reaktion (Anaphylaxie)

• Die Anaphylaxiebehandlung bei Insektenstichreaktionen unterscheidet sich nicht von einer entsprechenden Behandlung aufgrund von anderen Auslösemechanismen.
  • Siehe Artikel Anaphylaxie.

Langfristige Therapie

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³
• Wesentliche Komponenten
  • Allergenvermeidung
  • Selbsthilfemaßnahmen bei erneutem Stich
  • spezifische Immuntherapie (SIT) bei Patient*innen mit systemischer Sofortreaktion

Allergenvermeidung³

• Im Freien vermeiden:
  • Verzehr von Speisen oder Getränken
  • Obst- oder Blumenpflücken
  • Nähe von Abfallkörben, Tiergehegen oder Fallobst
  • kein Parfüm oder parfümierte Kosmetika.
• Hände waschen und Mund abwischen nach dem Essen.
• Nicht aus Flaschen oder Getränkedosen trinken, Trinkgläser abdecken, Trinkhalme verwenden.
• Insekten nicht von Futterquellen verscheuchen.
• Haut weitgehend bedeckt halten, zumindest bei Gartenarbeiten, nicht barfuß laufen, anliegende Motorradkleidung, Fahrradhelme mit Netz.
• Ungünstig sind lose sitzende und dunkle Bekleidungsstücke, helle Farben sind zu bevorzugen.
• Bei Annäherung von Insekten oder in Nestnähe hastige oder schlagende Bewegungen vermeiden, langsam zurückziehen.

Selbsthilfemaßnahmen bei erneutem Stich³

• Gesteigerte örtliche Reaktion
  • Patient*innen erhalten ein stark wirksames topisches Glukokortikoid sowie ein H1-Antihistaminikum zur oralen Einnahme als Notfallmedikation.
  • Patient*innen sollen möglichst rasch ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen für ggf. systemisches Glukokortikoid oder Nachbeobachtung bei Stich im Kopf-Hals-Bereich.
• Anaphylaxie – Notfallset
• schnellwirksames H1-Antihistaminikum (z. B. Cetirizin, Levocetirizin, Fexofenadin) zur oralen Anwendung in 2- bis 4-facher Tagesdosis (off label)
• Glukokortikoid zur oralen Anwendung, bei Erwachsenen 100 mg Prednisolonäquivalent, bei Kindern ggf. Suppositorium (100 mg Prednisolon)
• Adrenalin als Autoinjektor zur i. m. Applikation, Dosis bei Kindern und Erwachsenen > 30 kg KG 0,3 mg, 7,5–30 kg 0,15 mg, < 7,5 Adrenalin 1:10.000; 0,1 ml/kg i. m., bei über eine Hautrekation hinausreichender systemischer Reaktion
• bei Asthma oder deutlicher Obstruktion bei früherer Anaphylaxie rasch wirksames Beta-2-Sympathomimetikum

Spezifische Immuntherapie

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³
• Siehe Artikel Allergenspezifische Immuntherapie (SIT).
• Indikationen
  • Bienen- oder Wespengiftanaphylaxie (auch mit nur leichter Allgemeinreaktion) und
  • Nachweis einer Sensibilisierung auf das reaktionsauslösende Gift
• Kontraindikationen
  • temporär: interkurrenter grippaler Infekt, unzureichend eingestelltes Asthma, Impfung gegen Infektionserreger, Non-Compliance, Behandlung mit Beta-Blockern oder ACE-Hemmern
  • dauerhaft: schwere kardiovaskuläre Erkrankung, maligne Erkrankung, Immunerkrankung
• Behandlungsprinzipien
  • Es wird Gift verwendet, das aus den betreffenden Insektenarten extrahiert wurde und als Injektionen in allmählich ansteigenden Konzentrationen gegeben wird. Dies erfolgt nach dem gleichen Prinzip wie bei Inhalationsallergenen.
  • Es gibt verschiedene Steigerungsprotokolle: Schnellhyposensibilierugn (stationär) mit Erreichen der Erhaltungsdosis nach Stunden bis wenigen Tagen oder konventionelle SIT mit Erreichen der Erhaltungsdosis nach Wochen bis Monaten.
• Schutzdauer
  • Nach Absetzen der SIT geht bei bis zu 15 % der Patient*innen die Schutzwirkung innerhalb von 5–10 Jahren verloren.
  • Kann nach 3–5 Jahren Erhaltungstherapie abgesetz werden, wenn die Injektionen ohne systemische Nebenwirkungen vertragen wurden und ein Stich des ursächlichen Insekts zu keiner systemischen Reaktion führte.
  • Ansonsten wird empfohlen, bis zum Verlust der Hauttestreaktivität oder der IgE-Antikörper SIT fortzusetzen.
  • Auch nach Beendigung der SIT sind Maßnahmen zur Vermeidung erneuter Stiche und das Mitführen eines persönlichen Notfallsets durch die Patient*innen erforderlich.

Vorbeugende Therapie bei starken Reaktionen auf Mückenstiche

• Manche Personen zeigen unangenehme, aber nicht schwere Reaktionen auf Mückenstiche.
• Es kann versucht werden, Antihistaminika vorbeugend zu geben, wenn man sich in Gegenden mit vielen Mücken begibt.
• Falls man zu einem früheren Zeitpunkt schwere Reaktionen auf Mückenstiche, mit Schwellungen in Mund oder Rachen, erlebt hat, empfiehlt es sich, in Situationen, in denen eine Expositionsgefahr besteht, ein persönliches Notfallset mitzuführen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Anaphylaxie
• Tod

Prognose

• Die Schwere der vorhergehenden Reaktionen auf Insektenstiche ist der wichtigste prognostische Faktor für zukünftige Reaktionen.⁶

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Notfallbehandlung
• Allergenvermeidung
• Spezifische Immuntherapie

Patienteninformationen in Deximed

• Allergien gegen Insektengift