Hintergrund
- Die PAVK ist ein Marker einer systemischen Atherosklerose und mit einem insgesamt stark erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden.1
- Die Bedeutung der PAVK wird allerdings nicht selten unterschätzt und Patient*innen mit PAVK sind hinsichtlich ihrer Risikofaktoren und Begleiterkrankungen unterbehandelt.2
- Nur etwa jede 4. Patient*in mit einer PAVK weist typische Beschwerden auf.3
- Die klinische Untersuchung gehört zur Basisdiagnostik bei V. a. PAVK, ermöglicht allein aber häufig noch keine sichere Diagnose, ein alleiniges Tasten der Pulse ist unzureichend (Sensitivität 20 %).2,4
- Durch die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI = Ankle Brachial Index) besteht eine Möglichkeit zur nichtinvasiven Diagnostik auf PAVK in der hausärztlichen Praxis.5-8
- Eine routinemäßige Bestimmung des ABI im Rahmen der kardiovaskulären Prävention wird von der DEGAM derzeit allerdings nicht empfohlen.9
Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI = Ankle Brachial Index)
- Die Bestimmung des ABI kann durch ärztliches oder Assistenzpersonal erfolgen.2
- Ein Vergleich zwischen Hausärzt*innen, Angiolog*innen und Assistenzpersonal zeigte keinen Unterschied.2
- Insgesamt weist die ABI-Bestimmung eine akzeptable bis gute Inter- und Intra-Tester-Reliabilität auf.10-11
Benötigte Ausstattung
- Übliche Blutdruckmanschetten zur Messung an allen 4 Extremitäten1
- Doppler-Sonde 8–10 Mhz1
- Alternativ zur Doppler-Messung können auch Geräte zur semiautomatischen Blutdruckmessung oder andere Pulssensoren verwendet werden (validiert und bereits in Studien eingesetzt).2
Durchführung1-2,8
- 10 min in ruhender Position (zuvor keine große körperliche Anstrengung)
- Messungen der systolischen Blutdruckwerte an beiden Armen
- Mittelwert der Messungen an beiden Armen wird verwendet (bei Differenz ≥ 10 mmHg wird der höhere Druck verwendet).
- Anbringen und Aufblasen der Blutdruckmanschette (10–12 cm breit) über dem Knöchel
- Messung der systolischen Blutdruckwerte an A. tibialis posterior und A. tibialis anterior mit Doppler-Sonde (8–10 MHz): Aufblasen der Manschette bis 20 mmHg oberhalb des Verschwindens des Flusssignals, dann langsam Ablassen bis zu dem Druck, an dem das Flusssignal wieder erscheint.
Berechnung des ABI
- Berechnung des ABI für jedes Bein: niedrigster Knöchelarteriendruck geteilt durch mittleren Armarteriendruck
- Sensitivität > 90 %, Spezifität fast 100 % in der Diagnostik einer PAVK
Limitationen
- Patient*innen mit grenzwertigen Werten (ABI 0,9–1,0) bedürfen evtl. einer weiteren angiologischen Abklärung.12
- Bei normalem ABI, aber klinischen Hinweisen auf PAVK kann die Sensitivität durch Messung 1 min nach repetitivem Zehenstand erhöht werden (Abfall des Knöchelarteriendrucks um > 30 mmHg oder eine Reduktion des ABI um 20 % gilt dann als beweisend für PAVK).2,13
- Bei Diabetes-Patient*innen liefert der ABI aufgrund einer Mediasklerose in 10–30 % der Fälle falsch hohe Werte > 1,3, hier kann ergänzend eine Großzehendruckmessung mit Bestimmung des TBI (Toe-Ankle-Index) veranlasst werden (TBI < 0,7 pathologisch).2
- Verwendung von Spezialmanschetten für die großen Zehen, Dopplermessung über die Zehenkuppe
Abschätzung des Schweregrades der PAVK mit dem ABI
- Definitionsgemäß besteht eine PAVK bei einem ABI < 0,92-3
- Je niedriger der ABI-Wert, desto ausgeprägter die Perfusionsminderung des Beines2
- Bei ABI-Wert > 1,3 liegt ein falsch zu hoher Wert vor, und es besteht V. a. Mediasklerose (vor allem Patient*innen mit Diabetes mellitus oder chronischer Niereninsuffizienz)8
siehe Tabelle: ABI-Kategorien zur Abschätzung des PAVK-Schweregrades
Prognostische Bedeutung des ABI
- Ein erniedrigter ABI < 0,9 hat einen hohen prädiktiven Wert für eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität.1
- Die 10-Jahres-Mortalität bei Patient*innen mit einem ABI < 0,9 ist ungefähr verdoppelt.2,5
- Ein ABI > 1,3 weist auf kalzifizierte Gefäße hin und ist ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse verbunden.12
Leitlinie: Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI)2
- Die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI) mittels nichtinvasiver Messung des Dopplerverschlussdrucks ist ein geeigneter Test zum Nachweis der PAVK.
- Bei Patient*innen mit Verdacht auf PAVK und Risikopatient*innen soll der Knöchel-Arm-Index (ABI) bestimmt werden.
- Für die Diagnose einer PAVK ist der ABI-Wert mit dem niedrigsten Knöchelarteriendruck maßgeblich.
- Ein ABI-Wert von < 0,9 gilt als beweisend für das Vorliegen einer relevanten PAVK.
- Ein pathologischer Knöchel-Arm-Index ist ein unabhängiger Risikoindikator für eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.
- Der Knöchel-Arm-Index (ABI) ist der geeignete Parameter zur Erfassung des kardiovaskulären Risikos hinsichtlich Morbidität und Mortalität bei Patient*innen mit PAVK.
Quellen
Leitlinien
- Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM). Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention. AWMF-Leitlinie Nr. 053-024. S3, Stand 2016. www.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Angiologie, Gesellschaft für Gefäßmedizin. Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK), Diagnostik, Therapie und Nachsorge. AWMF-Leitlinie Nr. 065-003. S3, Stand 2015. www.awmf.org
- European Society of Cardiology/European Society for Cardiovascular Surgery. Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases. Stand 2017. www.escardio.org
Literatur
- Diehm C, Darius H, Pittrow D, et al. Knöchel-Arm-Index: Ein wegweisender Risikomarker für die hausärztliche Praxis. Dtsch Arztebl 2005; 102: A-2310. www.aerzteblatt.de
- Deutsche Gesellschaft für Angiologie - Gesellschaft für Gefässmedizin. Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK), Diagnostik, Therapie und Nachsorge. AWMF-Leitlinie 065-003. Stand 2015. www.awmf.org
- Espinola-Klein C. Grundlagen der Angiologie bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK). Herz 2020; 45: 201–208. doi:10.1007/s00059-020-04896-1 DOI
- Khan N, Rahim S, Anand S, et al. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 2006; 295: 536-46. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Diehm C, Allenberg J, Pittrow D, et al. Mortality and Vascular Morbidity in Older Adults With Asymptomatic Versus Symptomatic Peripheral Artery Disease. Circulation 2009; 120: 2053-2061. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.865600 DOI
- Davies J, Kenkre J, Williams M. Current utility of the ankle-brachial index (ABI) in general practice: implications for its use in cardiovascular disease screening. BMC Family Practice 2014; 15: 69. www.biomedcentral.com
- Sternitzky R. Gefäßmedizin in der Hausarztpraxis. Screening pAVK: ABI-Messung – Wann – Wie – Probleme. Vasomed 2016;28:222-223. www.der-niedergelassene-arzt.de
- Debus E. Sind Sie sich dieser Gefahr bewusst? Die periphere arterielle Verschlusskrankheit. MMW - Fortschritte der Medizin 2014; 156: 56-62. doi:10.1007/s15006-014-3095-6 DOI
- Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM). Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention. AWMF-Leitlinie 053-024. Stand 2016. www.awmf.org
- Casey S, Lanting S, Oldmeadow C, et al. The reliability of the ankle brachial index: a systematic review. J. Foot Ankle Res 2019; 12: 39. doi:10.1186/s13047-019-0350-1 DOI
- Casey S, Lanting S, Chuter V. The ankle brachial index in people with and without diabetes: intra-tester reliability. J. Foot Ankle Res 2020; 13: 21. doi:10.1186/s13047-020-00389-w DOI
- Aboyans V, Ricco J, Bartelink M, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018; 39: 763-821. doi:10.1093/eurheartj/ehx095 DOI
- Mühlberg K. PAVK: Diagnostik und Indikation vor Intervention. Cardiovasc 2019; 19: 42-47. doi:10.1007/s15027-019-1454-z DOI
Autor*innen
- Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i.Br.
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).